Fakturowy labirynt – czyli ustawa podwyżkowa, która zwiększyła tylko chaos

Ustawa podwyżkowa z 26 maja 2022 roku, której genezy należy szukać także w wynagrodzeniach w okresie COVID-19, miała być odpowiedzią na lata zaniedbań. Pochłonęła łącznie prawdopodobnie kilkadziesiąt miliardów złotych. Rząd obiecuje, że w 2026 roku wystarczy 9,25 mld zł. Problem w tym, że te wyliczenia dotyczą wyłącznie etatów – a 73 proc. lekarzy specjalistów pracuje na kontraktach. Dla nich ustawa podwyżkowa to martwy zapis, a podwyżka – obietnica bez pokrycia.

System, który nie uregulował od początku wejścia w życie ustawy sposobu finansowania podwyżek ani zasad naliczania kwot na fakturach, które kontraktowi lekarze wystawiają szpitalom, spowodował chaos. W rezultacie mamy do czynienia z systemową huśtawką, w której każdy gra na własny rachunek, a pacjent, lekarz i dyrektor szpitala pozostają zakładnikami chaosu. To nie jest już tylko kryzys reputacyjny czy moralny – to kryzys operacyjny, który codziennie podważa fundamenty zaufania między wszystkimi uczestnikami systemu.

Zmienia także optykę, gdyż media piszące tylko o aferach, takich jak ta dotycząca Szpitala Południowego w Warszawie, oraz kolejnych nieprawidłowościach zapominają o medykach pracujących od lat ofiarnie i uczciwie, których jest przecież znakomita większość. 

Jako wieloletni dyrektor Szpitala im. Jana Pawła II w Krakowie (w latach 1991–2010 ), który znakomicie unowocześniłem i rozbudowałem, obserwuję obecnie z zewnątrz niekorzystne zmiany, jakie zaszły w szpitalach po ich upolitycznieniu. Dochodzę do wniosku, że dziś dyrektorzy „mierni, ale wierni” są najwyżej oceniani przez polityczne i lokalne grupy wsparcia oraz komisje konkursowe. Ogromne środki wydawane przez szpitale przyciągają różnych „pomocników”, którzy za zlecenie kolejnego remontu czy zatrudnienie kogoś z rodziny obiecują wdzięczność i poparcie. Niekiedy kwitnie kolesiostwo, a zaprzyjaźnione kancelarie prawne na kontraktach pilnują układu.

Politycy zawsze wolą leczyć się u znajomych lekarzy i dyrektorów. Rola niektórych z nich sprowadza się do kontraktowania z wybranymi lekarzami wysokich kwot i „pilnowania układów” oraz wykonywania poleceń polityków tak, aby nie narazić się mediom (co potwierdzają liczne afery). Dlatego, w mojej ocenie, bez odpolitycznienia szpitali i systemu (czego domagają się m.in. Naczelna Izba Lekarska i większość lekarzy) wprowadzenie zmian i uporządkowanie systemu będzie niemożliwe. Dziś wprowadzane zmiany polegające na większej przejrzystości uważam za początek koniecznej, lecz spóźnionej reformy, o czym pisałem w artykule „NFZ w pułapce – kryzys braku decyzji”.

Dwie dusze w piersi systemu – etat kontra kontrakt

„Dwie dusze mieszkają, ach, w mojej piersi” – wyznanie Fausta to dziś nie dramat jednostki, lecz opis konstrukcji polskiego rynku pracy w ochronie zdrowia. Z jednej strony mamy etat – stabilność, ustawowe podwyżki, ale też sztywne godziny, ograniczone wynagrodzenie i biurokrację. Z drugiej – kontrakt – elastyczność, potencjalnie wysokie zarobki, ale też niepewność, brak ubezpieczenia, odpowiedzialność przedsiębiorcy i wojnę o stawki, a niekiedy naruszenie przepisów prawa.

Modele rozliczeń kontraktowych są różne jak Polska długa i szeroka:

• stawka godzinowa (51 proc. specjalistów),
• od zrealizowanych procedur (34 proc.),
• procent od kwoty, którą płaci NFZ.

Efekt?

Około 430 lekarzy wystawia faktury na kwoty od 100 do 300 tys. zł miesięcznie. Mediana kontraktu specjalisty to 24,6 tys. zł, ale rozpiętość jest ogromna – od kilkunastu do kilkuset tysięcy. Wszystko zależy od umowy, a nie od ustawy czy pomiaru jakości leczenia. To nie jest rynek – to dżungla, w której siłę przebicia ma ten, kto potrafi lepiej negocjować (czytaj: lub ma znajomego dyrektora), a nie zawsze ten, kto leczy lepiej.

Pułapka negocjacyjna – dyrektor, który liczy na poparcie i nie zna własnego limitu

Dyrektorzy szpitali znaleźli się w sytuacji bez wyjścia – i to dosłownie, bo wyjścia z tego labiryntu nie widać ani w ustawie, ani w zarządzeniach prezesa NFZ. Z jednej strony mają ustawowy obowiązek zapewnić minimalne wynagrodzenia – ale tylko dla etatów. Z drugiej – kontraktowani specjaliści to często kręgosłup oddziałów, zwłaszcza zabiegowych i intensywnej terapii. Bez nich szpital nie zrealizuje kontraktu z NFZ. A jeszcze trzeba pamiętać, żeby nie narazić się władzy i lokalnym decydentom oraz zapewnić spokój w firmie i poparcie w konkursie. To już prawdziwa jazda. A przecież najważniejszy jest w sumie szef, który mnie wybrał…

Problem w tym, że negocjując stawkę za fakturę, dyrektor (bywa, że spoza branży, z tzw. łapanki) sam nie zna swojego limitu albo podejmuje decyzje pomimo zadłużenia. Wycena świadczeń NFZ na 2026 rok nie nadąża za wzrostem kosztów. Fundusz zakłada pewien średni koszt, ale szpital, który podniesie stawki kontraktowe ponad to, co „zaszyto” w wycenie, dopłaca z własnej kieszeni.

– Dyrektorzy liczą, że NFZ podniesie wycenę w ciągu roku, ale to gra w rosyjską ruletkę. Jeśli nie podniesie, szpital zrobi dług – słyszymy w kuluarach. A przecież długi szpitali są powszechne, to pewnie kiedyś oddłużą – myśli dyrektor.

I to jest właśnie mechanika kuszenia, o której pisał gen. Gielerak, przywołując Makbeta: „Nieraz ciemności narzędzia, żeby do naszej pociągnąć nas zguby, prawdę nam mówią, chwytają nam dusze, zwodną ponętą uczciwych drobnostek, aby nas potem popchnąć w ciemną przepaść”. Uczciwą drobnostką jest tu faktura wystawiona zgodnie z umową. Przepaścią – szpital, który bankrutuje, bo wyceny nie nadążają.

Efekt – lekarz w roli przedsiębiorcy, pacjent w roli zakładnika

Od 2026 roku obowiązuje KSeF – Krajowy System e-Faktur. Błąd w stawce, źle opisana usługa, niepoprawny NIP – konsekwencje podatkowe spadają na lekarza, a nie na szpital. Lekarze masowo zatrudniają biura rachunkowe, co zjada część podwyżki. Do tego dochodzi niejasność interpretacyjna: czy faktura za świadczenie zdrowotne to wynagrodzenie za pracę, umowa o dzieło, czy usługa medyczna? Skoro brak precyzyjnych zasad naliczania kwoty w ustawie podwyżkowej, każda faktura to pole minowe dla urzędu skarbowego.

Tymczasem pacjent – ten, dla którego system istnieje – stoi z boku i patrzy. Widzi lekarza, który pędzi od pacjenta do pacjenta, i słyszy, że ten lekarz zarabia krocie. Nie widzi faktury, nie widzi KSeF, nie widzi negocjacji dyrektora z NFZ. Widzi tylko kolejkę, własny ból i rachunek, który – jego zdaniem – ktoś powinien zapłacić. A że płacić ma ktoś inny – tym lepiej.

To właśnie gen. Gielerak nazwał „diagnostyką różnicową” kryzysu: publiczne potępienie bez kontekstu uderza w rzeszę uczciwie pracujących, a emocje omijają mechanizm i biją w ludzi. Mechanizm – czyli faktura, kod, kontrakt, wycena – pozostaje w cieniu. A przecież to właśnie tam kryje się źródło problemu.

Cztery filary PSZ – odpowiedź na zepsute bodźce

Gdy politycy spierają się o kwoty podwyżek, a dyrektorzy szpitali głowią się, jak je sfinansować, stawiam w autorskim projekcie transformacji pod nazwą „Polski System Zdrowia” diagnozę równie radykalną, co gen. Gielerak.

– Powszechny jest pogląd, że brakuje przede wszystkim pieniędzy. Mój pogląd jest zupełnie inny – brakuje rozwiązań systemowych. Obecnie trwają nad nimi intensywne prace. Warto więc przypomnieć koncepcję, która zbudowana (pro bono) próbuje rozwiązać te paradoksy i zapewnić stabilizację – pisze.

Koncepcja Polskiego Systemu Zdrowia (PSZ)® to odpowiedź na wszystkie warstwy kryzysu, które opisał generał. Opiera się na czterech podstawowych filarach, z których każdy dotyka innej warstwy systemu:

1. Finansowanie oparte na wartości (VBHC) – zamiast płacić za liczbę procedur w leczeniu szpitalnym i porad w AOS oraz w chorobach przewlekłych, należy stworzyć cyfrowy ekosystem (platformę) dla zintegrowanego leczenia ambulatoryjnego i płacić w nim za mierzalne wyniki zdrowotne i doświadczenie pacjenta. Za utrzymanie w zdrowiu populacji objętej opieką. To rozwiązanie problemu, o którym mówił gen. Gielerak: system premiujący liczbę świadczeń, a nie ich skuteczność.
2. Integracja organizacyjna – Zintegrowana Organizacja Zdrowia (ZOZ) – opieka projektowana wokół ścieżek pacjenta, a nie wokół oddziałów szpitalnych. To odpowiedź na „medycynę silosów”, która zmusza lekarza do samotnego rozstrzygania o kolejności chorych. To wygeneruje oszczędności i uporządkuje system. To zadanie dla fachowców oraz rozwiązanie konieczne do wprowadzenia i dla weryfikacji działania obecnego systemu ratownictwa (vide afery na SOR) w kierunku oceny rzeczywistych zasobów i kompetencji oraz zapewnienia stabilizacji i równości w dostępie do specjalistycznego leczenia (udary, zawały, wypadki). Zintegrowany System Specjalistycznej Medycyny Ratunkowej to konieczność. Płacenie hybrydowe za gotowość i za etaty oraz dyżury z budżetu i refundacja kosztów (bez marży zysku) to rozwiązania powszechnie stosowane w Holandii czy Danii. Wojewodowie powinni ponownie przejąć nadzór nad systemem, integrując zasoby i budżety 3 ministerstw (MZ, MON i MSWiA). Takie działania uczynią go odpornym i stabilnym i zapewnią większą szansę na przeżycie w sytuacji zagrożenia życia dla pacjentów leczonych w szpitalach powiatowych czy innych jednostkach, gdzie kadry (np. ratowników lub lekarzy) brakuje. To zadanie powinno być zrealizowane natychmiast, zwłaszcza w sytuacji wojny na Ukrainie.
3. Włączenie cyfrowe i platforma NID – zwiększenie roli sztucznej inteligencji w systemie oraz kontynuowanie prac nad przygotowaniem platformy niezbędnej dla wdrożenia zmian systemowych poprzez powołanie Narodowego Instytutu Długowieczności w Krakowie jako grupy ekspertów, która zainicjowała projekt AI Hospital Kraków i zgłosiła go do ministra już w marcu tego roku, aby wspólnie z Centrum Doskonałości Sztucznej Inteligencji i Wydziałem Informatyki oraz Cyfronetem AGH opracować i wdrożyć całkowicie nowe rozwiązania cyfrowe. Poprzez połączenie wielu funkcji NID z zadaniami regulatora pomiarów wartości publicznej i zdrowia oraz rozwijanie hubu innowacji w łączności z zadaniami operatora inteligentnej platformy cyfrowej, która skoordynuje opiekę za pomocą zbudowanych przez własnych ekspertów medycznych i informatyków algorytmów AI, powstanie nowe narzędzie do zarządzania systemem. To narzędzie, które musi zastąpić chaos i zbudować system zdrowia oparty na analizie danych medycznych i aktualnej wiedzy oraz przygotowanych i odpowiednio przeszkolonych kadrach. Powinniśmy uzyskać dostęp do danych NFZ i IKP oraz rozpocząć przygotowania do pilotażu. Wydział Informatyki AGH rozpoczął już rekrutację na studia podyplomowe obejmujące wszystkie te zagadnienia i elementy systemu. 
   
4. Niezależne zarządzanie strategiczne – Polski System Zdrowia jako operator publicznego systemu i nowa osoba prawna musi zapewnić niezależny nadzór nad wdrażaniem nowego systemu i etyczne wdrażanie algorytmów AI oraz zgodność z AI Act, RODO i wieloma innymi regulacjami, dlatego niezbędna jest Rada Strażników Wartości Publicznej i Zdrowia – czyli eksperci, którzy zdecydują o długoterminowym kierunku rozwoju systemu „ponad podziałami” i zmianami politycznymi. To odpowiedź na pytanie, które postawił gen. Gielerak: czy znajdzie się wola, by oddać stery fachowcom?

Krakowskie serce nowego systemu, w którym faktura znika

Sercem modelu PSZ jest Ośrodek Diagnostyki, Prewencji i Telemedycyny (ODPiT) i Zintegrowana Diagnostyka 1 Dnia (ZD1D), People Centred Integrated Care – ewolucja koncepcji, którą wdrożyłem w Krakowie już w 2000 roku, tworząc pierwszy w Europie Środkowo-Wschodniej cyfrowy „ośrodek diagnostyki jednego dnia” wykonujący także w trybie ambulatoryjnym badania koro-CT tętnic wieńcowych, które zastąpiły inwazyjną opartą na hospitalizacji koronarografię. Obecnie większość chorób można i należy leczyć ambulatoryjnie, ale musimy stworzyć do tego odpowiednie narzędzia cyfrowe i algorytmy. Dzisiaj, wzbogacona o sztuczną inteligencję, koncepcja AI Hospital as a service zakłada: 

• kompleksową diagnostykę w ciągu jednego dnia (ZD1D) w zintegrowanej opiece ambulatoryjnej (połączenie badań i konsultacji na jednej wizycie) i radykalne skrócenie kolejek oraz pomiar wskaźników (VBHC) i premiowanie wartości zdrowia zamiast ilości rozpoznań i procedur,
• koordynację przy wykorzystaniu agentów AI, którzy prowadzą pacjenta przez system także w sytuacji zagrożenia życia,
• telemedycynę i profilaktykę jako podstawę, a nie dodatek, 
• zastosowanie AI w integracji baz danych i wtórnym przetwarzaniu danych.

W tym modelu znika problem faktury – bo system nie rozlicza procedur, tylko mierzy wartości i efekty. Lekarz przestaje być przedsiębiorcą na własnym ryzyku – staje się partnerem w zintegrowanym systemie opartym na wartości. Dyrektor szpitala przestaje grać w rosyjską ruletkę z wycenami NFZ – bo zna koszty i wie, za co i ile płaci. Pacjent przestaje być zakładnikiem kolejek w opiece ambulatoryjnej – bo otrzymuje narzędzia do większej odpowiedzialności za swoje zdrowie i kompleksową opiekę w jednym miejscu, w określonym czasie i system, którego celem jest zapewnienie zdrowia. Lekarze rodzinni i POZ powinni w nim odgrywać czołową rolę jako koordynatorzy nowego modelu opieki, której celem jest utrzymanie objętej opieką populacji w zdrowiu oraz wydłużenie życia. Aby tak się stało, konieczne są zmiany systemowe i nowe zasady finansowania.

Zamiast faktury – efekt. Zamiast chaosu – wartość

Porównanie dwóch światów – dzisiejszego chaosu fakturowo-negocjacyjnego i modelu PSZ – pokazuje skalę przepaści. 

W obecnym stanie rzeczy mamy:

• chaos fakturowo-negocjacyjny, gdzie lekarz negocjuje stawkę w systemie bez reguł,
• szpital nie wie, ile może zapłacić, ryzykuje długiem,
• 430 lekarzy wystawia faktury na 100–300 tys. zł/mies., bez standardów,
• brak jasnych wytycznych (obecnie już określono niektóre z nich),
• pacjent zagubiony jest w silosach danych bez pełnego do nich dostępu,
• system szpitalocentryczny, procedurocentryczny, gdzie szpitale zarabiają często na wielokrotnych hospitalizacjach i powtórnych przyjęciach tych samych pacjentów, a system nie mierzy ani powikłań, ani wartości zdrowia generowanych przez zastosowane leczenie, ani nawet powtórnych przyjęć w krótkim czasie do tego samego szpitala.

W modelu PSZ: 

• wynagrodzenie jest pochodną efektów leczenia (VBHC),
• przejrzyste modele płatności oparte są na wartościach,
• standaryzacja pomiaru wyników, jasne zasady,
• niezależni eksperci – regulator wartości (NID) ustala ramy i strategię oraz nadzoruje algorytmy AI,
• pacjent w centrum wyposażony w narzędzia (budżet i klucz do swoich danych), opieka koordynowana i zintegrowana,
• system ambulatoryjny, value-based, zintegrowany i oparty na POZ.
  

To właśnie gen. Gielerak nazwał „diagnostyką różnicową”: odróżnieniem winy od rany. Dziś wystawiamy rachunek lekarzom za to, że system ich do tego zmusza. Jutro moglibyśmy wystawić rachunek systemowi – i zapłacić go reformą.

Podsumowanie: czas oddać stery fachowcom

„Od ludzi wykonujących ten wspaniały zawód wolno i należy wymagać charakteru. Od systemu, który ich zatrudnia, trzeba najpierw wymagać tego, o co od dwóch tysiącleci prosi najstarsza z codziennych modlitw: »...i nie wódź nas na pokuszenie«” – pisze gen. Gielerak.

Ja dodaję: Obecnie w dobie cyfryzacji i wyzwań system ekspercki zamiast politycznych przetargów to jedyna szansa – to nie slogan, lecz konkretna propozycja instytucjonalna. Uzdrowienie ochrony zdrowia nie wymaga tylko pieniędzy, ale przede wszystkim odwagi do oddania sterów fachowcom i budowania systemu na fundamentach wartości publicznych i zdrowia, danych medycznych i długoterminowej wizji. Takie proponowane rozwiązanie wymaga natomiast wsparcia polityków „ponad podziałami” i jest modelem w którym Ministerstwo Zdrowia i NFZ uzyskają jedynie szansę. Liczymy, że z niej skorzystają, ale czas pokaże. Jak wiadomo sukces zawsze ma wielu ojców, a porażka jednego, dlatego cały model został objęty prawami autorskimi i innymi, gdyż jego każde modyfikacje mogą wywołać skutki odwrotne do zamierzonych i wymagają przeprowadzenia symulacji i analiz zgodności z modelem. System cyfrowej medycyny wymaga porządku i precyzyjnych zasad. Na świecie tworzeniem i rozwijaniem takich modeli zajmują się uczelnie. 

Tymczasem wracamy do punktu wyjścia. Ustawa podwyżkowa obowiązuje, ale jej finansowanie i zasady naliczania faktur pozostawiają wiele do życzenia. Lekarze wystawiają faktury. Szpitale liczą, czy starczy. Pacjenci czekają w kolejkach. A eksperci powtarzają: „Róbta, co chceta” – ale to nie jest żart, to diagnoza.

Pytanie pozostaje otwarte: czy znajdzie się polityczna wola, by decydenci oddali część swojej władzy ekspertom i przeprowadzili reformę, która przemieni polską ochronę zdrowia z systemowego chaosu w nowoczesny, zintegrowany ekosystem oparty na wartości i aktualnej wiedzy medycznej i nowych cyfrowych technologiach? Taki system wdrożony poprawnie i w niedługim czasie nie będzie (prawdopodobnie) droższy od obecnego, bo inwestycje w zdrowie przynoszą duże oszczędności i generują dodatkowy wzrost GDP oraz służą do rozwoju technologii opartych na danych medycznych (biotechnologia, Medtech i inne). Przyniesie także z pewnością ogromne korzyści społeczne i zapewni rozwój Polski, jako lidera cyfryzacji w Europie i świecie. 

Ponieważ – jak pisał gen. Gielerak – karę wymierzyliśmy przed diagnozą, a jednostkom wystawiliśmy rachunek za wady całego systemu. Ten sam rachunek, wystawiony pod właściwym adresem, wyglądałby inaczej. I być może wtedy – po raz pierwszy od lat – ktoś by go zapłacił.

Źródła:

1. Gielerak G. „I nie wódź nas na pokuszenie”. Polityka Zdrowotna, 14 lipca 2026.
2. Pasowicz M. Plan systemowej transformacji: Polski System Zdrowia (PSZ)® i jego ścieżka wdrożenia. Menedżer Zdrowia, 21 stycznia 2026.
3. OECD (2023). Health at a Glance: Europe 2022. Paris: OECD Publishing.
4. Porter, M.E., Lee, T.H. (2013). The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business Review.
5. NFZ. (2025). Raport o kontraktach i fakturach w ochronie zdrowia. Warszawa.
6. NIK. (2026). Raport o realizacji ustawy podwyżkowej. Warszawa.
7. Instytut Polityki Zdrowotnej. (2026). Mapa kontraktów medycznych – raport.
8. NHS England. (2022). NHS Long Term Plan.

Oświadczenie o konflikcie interesów – prof. dr hab. n. med. Mieczysław Pasowicz jest twórcą koncepcyjnego modelu PSZ i założycielem Instytutu Medycyny Innowacyjnej. Wszelkie prawa do szczegółów implementacyjnych, algorytmów i modeli operacyjnych stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa instytutu i są prawnie chronione. Nie zgłoszono innych konfliktów interesów.

Przeczytaj także: „Prezydent podpisał ustawę o zbieraniu danych o wynagrodzeniach lekarzy”, „Ministerstwo pokazuje karty w sprawie reformy. Pierwsze projekty już gotowe”, „Krystyna Ptok: Problem wynagrodzeń pielęgniarek nie został rozwiązany” i „Lekarze chcą rozmawiać z premierem o wynagrodzeniach”.