Oderwani – wycena świadczeń zdrowotnych

Czy wyceny świadczeń zdrowotnych są adekwatne do kosztów ich realizacji?

Nie.

Czy w szpitalach we właściwy sposób wyliczają koszty?

Co prawda dyrektorzy prowadzą rachunki kosztów – podają wysokość zadłużenia i wyniki finansowe, ale robią to, wpisując informacje w obowiązkowych rubrykach sprawozdań finansowych, które pokazują ogólną sytuację finansową i majątkową podmiotów. Rachunki kosztów często są traktowane jako przymus, a nie jako źródło informacji zarządczej, niestety.

Rachunek kosztów – a komu to potrzebne?

Przyzwyczailiśmy się do takiej rachunkowości – klasycznej, finansowej. To błąd, bo prawidłowo przygotowane rachunki kosztów pozwalają wprowadzić rachunkowość zarządczą, stanowiącą podstawę do podejmowania decyzji i oceny sytuacji w zakresie realizowanych procesów udzielania świadczeń zdrowotnych. Oczywiście konstrukcja rachunku kosztów jest przygotowana do pracy specjalistów z Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, ale to nie oznacza, że nie możemy ich dostosować również do specyfiki organizacyjnej konkretnych szpitali.

Systemy informatyczne często pozwalają wprowadzić rozwiązania elektroniczne w zakresie kalkulacji kosztów leczenia – na przykład ustalania, ile dana procedura realizowana w jednym czy drugim szpitalu kosztuje. Możemy w systemie informatycznym zapoznać się z rozchodem materiałów, leków i innych składowych świadczenia na pacjenta. Możliwe jest również przypisywanie kosztów pracy personelu, kosztów pośrednich typu energia, sprzątanie, wywóz odpadów poprzez zastosowanie odpowiednich kluczy podziałowych do określonego świadczenia zdrowotnego. Mamy takie możliwości – podmioty jednak nie identyfikują kosztów na pacjenta. Te, oczywiście, są różne u różnych świadczeniodawców zależnie od specyfiki szpitali i liczby wykonywanych procedur. Można jednak uśredniać je do przyjęcia ogólnej wyceny. Niestety, kiedy rozmawiamy w szpitalach o rachunkach kosztów, to najczęściej słyszymy, że są prowadzone, ale.. jakby ich nie było.

Trochę tak, a trochę nie

Zwykle rachunek kosztów jest trochę wdrożony, a trochę nie... 

Przykład klucza podziałowego – w przypadku energii. Najczęściej dowiadujemy się, że koszty energii elektrycznej dzielone są według powierzchni. Wówczas dochodzi do takiej sytuacji, że szpital dostaje rachunek za prąd na cały obiekt i dzieli go zgodnie z metrażem: oddział interny, w którym połowa gniazdek nie działa i nie ma specjalistycznego sprzętu, dostanie większy koszt prądu, a oddział anestezjologii i intensywnej terapii, który jest zdecydowanie mniejszy powierzchniowo, ale „napakowany” sprzętem specjalistycznym pracującym non stop, będzie mieć przypisane mniejsze obciążenie kosztami prądu.

Anestezjologia – „napakowana” i specyficzna 

Anestezjologia jest specyficzna i często wskazywana jako oddział przynoszący straty – to specyficzny zakres, który jest świetnym przykładem, jak należy rozumieć wycenę świadczeń zdrowotnych.

Na obecnych warunkach Narodowego Funduszu Zdrowia świadczenia zdrowotne rozliczane z NFZ stanowią pewnego rodzaju konglomerat różnych działań, często w różnych komórkach organizacyjnych. Zatem jeśli mam policzyć koszt świadczenia, to powinniśmy uznać, że na przykład jednorodna grupa pacjentów związana z tą dziedziną zaczyna kosztować od momentu, kiedy chory pojawia się w izbie przyjęć lub na szpitalnym oddziale ratunkowym. Tam już są pewne elementy kosztowe. Mając na względzie przykład anestezjologii i intensywnej terapii, trzeba brać pod uwagę to, że często zaopatrują, wykonują czynności na rzecz chirurgii, która, mówiąc w skrócie, „sprzedaje” świadczenie do NFZ. Taka procedura zabiegowa składa się z kwalifikacji pacjenta przez specjalistę do zabiegu, kwalifikacji anestezjologicznej do znieczulenia, przeprowadzenia znieczulenia, wybudzenia ze znieczulenia, opieki pooperacyjnej.

Z tego się składa ten zabieg finansowany przez płatnika. Jeśli pacjent po zabiegu wymaga nadal opieki anestezjologii i intensywnej terapii, czyli spełnia kryteria w skali punktów TISS [skala TISS, to jest Therapeutic Intervention Scoring System, to narzędzie oceny stanu pacjentów na oddziałach intensywnej terapii i w intensywnej terapii, służące do oceny ciężkości stanu, złożoności leczenia, potrzeb pielęgniarskich i ekonomicznych – red.], to Narodowy Fundusz zdrowia płaci za to dodatkowo.

Strata czy nie?

Zatem trudno jest powiedzieć jednoznacznie, że anestezjologia przynosi straty, bowiem nawet jeśli opieka pooperacyjna nie będzie rozliczana poprzez TISS, to jej koszty w tym wypadku powinny obciążyć oddział zabiegowy.

Możemy rozmawiać o stracie w sytuacji, kiedy mam pacjenta rozliczanego wyłącznie według skali punktów TISS i koszty, które ponoszą na dobę utrzymania tego pacjenta na oddziale anestezjologii, są wyższe niż to, co płaci fundusz. Wtedy bym się zgodził.

To jest przykład sposobu oceniania świadczeń, które powinniśmy wiedzieć jako całość procesu diagnostyczno- terapeutycznego do wykonania danego świadczenia.

To sedno sprawy, bo księgowy na takie rzeczy patrzy od strony finansowej i ustawy o rachunkowości. Natomiast rachunek kosztów wymaga od nas wiedzy w zakresie specyfiki realizacji danego świadczenia zdrowotnego – czy to zabiegowego, czy zachowawczego. Często brakuje takiej pracy zespołowej, żeby właśnie przy rachunku kosztów usiąść wspólnie i przedyskutować, jak przebiega ścieżka diagnostyczna w aspekcie kosztowym. Oczywiście w dużych podmiotach leczniczych funkcjonują zespoły ds. controllingu, które łączą sfery finansowe z procesowymi, dzięki czemu standard rachunku kosztów faktycznie dostarcza informacji do podejmowania działań zarządczych. Natomiast w mniejszych podmiotach często ten obowiązek przypisany jest głównemu księgowemu, który w pierwszej kolejności pilnuje zobowiązań i należności szpitala.

Kosztów w szpitalach nie generują lekarze

Należy wychodzić z generalnej zasady, że kosztów w szpitalach nie generują lekarze (poprzez realizację procedur, zlecanie leków i badań). Robią to pacjenci, więc powinniśmy opracowywać wewnętrzne standardy algorytmów postępowania w określonych problemach zdrowotnych i w związku z tym agregować wszystkie zdarzenia i koszty.

Skoro to takie oczywiste, to dlaczego NFZ tego nie reguluje?

W zasadzie to powinno być uregulowane przez ministra zdrowia, który posiada narzędzia i wsparcie, by to zrobić. Są zespoły konsultantów ze wszystkich dziedzin medycyny, w sporej części są zalecenia i standardy. Jednak skoro regulator tego nie robi, to opis toku postępowania powinien powstawać w podmiocie, dopiero wówczas jego służby finansowe mogą ustalić politykę zbierania kosztów.

Rachunek i rozporządzenie ministra zdrowia generalnie dają taką możliwość podmiotom, wskazując nawet wprost, że szpital może sam kształtować pewne obszary w kierunku dokładniejszego zbierania i przetwarzania danych kosztowych. Niestety często się tego nie robi, tylko kopiuje rozwiązania z rozporządzenia, a czasem nawet i tego nie ma.

Uwidacznia się to często w postaci trudności, jakie mają szpitale z wyliczeniem kosztów do wniosku o indywidualne rozliczenie świadczenia. Często płatnik kwestionuje przedstawione kwoty, ewidentnie widząc, że odbiegają od danych uzyskanych przez agencję taryfikacji.

Oderwani od rzeczywistości

Które świadczenia są źle wycenione przez NFZ?

Cóż, odpowiedź brzmi – wszystkie są źle wycenione.

Choć z pozoru wydaje się, że niektóre są opłacalne, a niektóre nie, to oceniając metodologię kalkulacji trzeba powiedzieć, że całość jest oderwana od rzeczywistości.

Trzeba bowiem spojrzeć na wyceny świadczeń zdrowotnych w kontekście całości funkcjonalności świadczeniodawcy (i oczywiście w konsekwencji całości systemu).

Podmiot leczniczy ma określone zadania zawarte w umowie, wynikające z koszyka świadczeń gwarantowanych. Zatem ocena kosztów realizacji zadania musi widzieć całość i uwzględniać zależności wewnętrznych procesów. Tego nie ma.

Od lat system nie finansuje już świadczeń, ale próbuje finansować koszty utrzymania określonych zasobów.

Dobrym przykładem złej wyceny są szpitalne oddziały ratunkowe.

Specyficzne zasoby finansowane stawką zryczałtowaną, do której wrzucono zadania związane z ratowaniem życia, a jednocześnie dodano oczekiwania robienia wszystkiego innego niż zadanie, którego ryczałt policzono (uzupełnianie niedomagań pomocy nocnej i świątecznej, POZ, AOS, po realizowanie zadań izby przyjęć, bo takiej w placówce mającej SOR się nie finansuje). Czytając rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego, dowiadujemy się o zasobach. A gdzie procesy? Gdzie całość działań, które powinno się wycenić i dać im również jasno zarysowane granice uwzględniania kosztu funkcjonowania?

Dzieci i nowotwory

Dyrektorzy szpitali często podają konkretne procedury, które uznają za nisko wycenione – z pewnością rację mają, wymieniając świadczenia dotyczące leczenia dzieci.

Jeśli uwzględni się specyfikę pacjenta, dynamikę procesu chorobowego u dziecka oraz odmienność zasobów, jakie są potrzebne do terapii, to wniosek jest jeden – świadczenia dla dzieci powinny podlegać odrębnej wycenie. 

A jak wyceniona jest onkologia?

Nie jest żadnym argumentem to, że spora część tych świadczeń jest bezlimitowa, jeśli do ich realizacji dokładamy.

Stosowanie współczynników korygujących to nie jest wycena. To znów dołożenie pieniędzy do utrzymania zasobów.
Jednym z kluczowych elementów jest chemioterapia i programy lekowe. System finansuje substancje czynne po cenach ich zakupu. Niestety, koszty związane z kwalifikacją, monitorowaniem, leczeniem powikłań, a nawet koszty samego podania zostały pominięte.

Przykład apteczny

Podajemy przykład – apteka szpitalna. Ona też kosztuje, a koszty jej utrzymania (pracownicy, sprzęt, całość zasobu) rozkładają się na wszystkie oddziały korzystające z leków i wyrobów. Jak wcześniej pisaliśmy, w tym przypadku powinien zadziałać odpowiedni mechanizm podziału tych kosztów. Czasem spotykamy się z tym, że kluczem podziału jest wartość leków, jakie zamawia oddział. Kompletnie bez sensu. Czyli onkologia, która stosuje drogie leki, ma wyższe koszty obsługi apteki, choć jednostkowych opakowań zamawia mniej niż na przykład interna.
Jednak jeśli nawet klucze są prawidłowe, to jak NFZ refunduje koszty pracy apteki w związku ze świadczeniem chemioterapii. Już nie wspominając o chemioterapii realizowanej po wcześniejszym przygotowaniu mieszaniny w pracowni cytostatycznej.

Bez określenia standardu realizacyjnego nie można ocenić, czy świadczenia są dobrze taryfikowane – tak uważamy. To konieczne, jeśli chcemy rozmawiać o wycenach, świadczeniach i usługach. Jeśli jednak regulator oczekuje, że świadczeniodawca będzie się poruszał w ogólnych ramach tzw. dobrej praktyki, to musi się liczyć z tym, że szpital będzie przedstawiać faktyczne koszty. I wracamy do tego, że często ich przedstawić nie umie, bo sam wewnętrznego standardu nie ma.

Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia świadczeniodawca powinien na żądanie przedstawić płatnikowi koszty realizacji świadczeń w formacie określonym przepisem. Wtedy możemy dyskutować z płatnikiem na temat tego, czy płaci za mało, czy za dużo.

Chyba że pozostajemy na drodze do budżetowego finansowania zasobów opieki zdrowotnej. Wówczas płatnik ustala ryczałty, opierając się na wymaganych zasobach, reguluje wynagrodzenia, wyodrębnia z obrotu gospodarczego zdarzenia zachodzące w szpitalach i mamy PRL. 

Tekst Rafała Janiszewskiego, właściciela Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski, i Kamili Siwak, ekspertki do spraw finansów z kancelarii.

Chrupiące bułeczki– Sytuacja z wyceną świadczeń zdrowotnych przypomina sposób ustalania cen w scentralizowanej gospodarce – na przykład w PRL – komentuje w „Menedżerze Zdrowia” Krzysztof Bukiel.

Przeczytaj także: „Pacjent drogi wyparł pacjenta taniego”, „Kolejki, limity, korupcja...”, „Wyceniamy świadczenia zdrowotne – minister zapowiedziała zmiany”, „Mały szpital, duży problem”, „Mamy chorych lepszych i gorszych” i  „Kto da więcej, kto da mniej?”.

Więcej o wycenach świadczeń zdrowotnych po kliknięciu w poniższy baner.