Mały szpital, duży problem

W obowiązujących wycenach procedur medycznych próbuje się uśrednić koszt realizacji świadczeń zdrowotnych – to premiuje duże i wyspecjalizowane podmioty, które dzięki efektowi skali i strukturalnym przewagom generują niższe koszty jednostkowe. Taki model (i ograniczenie w zakresie możliwości wykonywania bardziej złożonych, lepiej wycenionych procedur o wyższej marżowości) sprawia, że szpitale powiatowe z góry są na straconej pozycji. 

Koszty stałe (personel, energia, infrastruktura, dyżury, utrzymanie gotowości) są takie same lub wyższe od szpitali wyższego poziomu. Koszty pracy – istotny składnik kosztów działalności medycznej – są w szpitalach powiatowych przynajmniej tak samo wysokie, jak w jednostkach wyższego szczebla, a często wyższe, ponieważ aby pozyskać kadrę, szpitale powiatowe muszą oferować konkurencyjne wynagrodzenia.

Taki model wycen oraz ograniczenie w zakresie możliwości wykonywania bardziej złożonych, lepiej wycenionych procedur (o wyższej marżowości) prowadzi do chronicznego niedofinansowania szpitali powiatowych, które odpowiadają za ważny część bezpieczeństwa zdrowotnego populacji. Dlatego przeanalizowaliśmy oddziały standardowo funkcjonujące w strukturach organizacyjnych szpitali powiatowych – wynika z tego, że:

• oddziały chorób wewnętrznych wykazywały średnią rentowność po kosztach marży pierwszego stopnia [marża pierwszego stopnia to wskaźnik, który odzwierciedla zysk ze sprzedaży po kosztach osobowych i kosztach zużycia materiałów i energii – red.] na poziomie +28,1 proc., a po kosztach marży drugiego stopnia [marża drugiego stopnia to wskaźnik, który odzwierciedla zysk ze sprzedaży po odjęciu kosztów bezpośrednich oraz kosztów pośrednich, takich jak koszty sprzedaży, transportu i marketingu – red.] – –5,4 proc.,
• oddziały chirurgii ogólnej odpowiednio: +37,4 proc. i –12,8 proc.,
• oddziały położniczo-ginekologiczne odpowiednio: +26,5 proc. i –37,7 proc.,
• oddziały intensywnej terapii (bez kosztów anestezjologii) odpowiednio: +19,6 proc. i +0,4 proc.,
• oddziały chirurgii urazowo-ortopedycznej odpowiednio: +27,6 proc. –18,4 proc.,
• zakłady opiekuńczo-lecznicze odpowiednio: –1,7 proc. i –27,2 proc.
  

Wyceny świadczeń są ustalane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji na podstawie danych kosztowych otrzymanych od świadczeniodawców. AOTMiT każdorazowo, zbierając dane do aktualizacji wycen, wskazuje na bardzo duże zróżnicowanie kosztów pomiędzy poszczególnymi placówkami. Zróżnicowanie to wynika przede wszystkim z różnic w kosztach osobowych ponoszonych przez poszczególne szpitale i to nie tylko w związku ze zróżnicowaniem jednostkowych stawek wynagrodzenia personelu (zwłaszcza lekarzy), ale przede wszystkim z przewymiarowania zatrudnienia, w stosunku do rzeczywistych potrzeb (tzw. niewykorzystany potencjał kadrowy).

Aby rzetelnie określić poziom niedoszacowania wartości procedur medycznych, na podstawie wyników finansowych oddziałów szpitalnych, w ramach których są one realizowane, konieczne jest znormalizowanie generowanych przez nie kosztów osobowych o wartość niewykorzystanego potencjału kadrowego (a więc o nieefektywność leżącą po stronie samych szpitali).

Uwzględniając powyższe, analiza wyników finansowych oddziałów, funkcjonujących standardowo w strukturach organizacyjnych szpitali powiatowych, wykazała, że:

• oddziały chorób wewnętrznych wykazywały średnią rentowność po kosztach marży pierwszego stopnia na poziomie +37,6 proc., a po kosztach marży drugiego stopnia – –4,0 proc.,
• oddziały chirurgii ogólnej odpowiednio: +39,1 proc. i –11,1 proc.,
• oddziały położniczo-ginekologiczne odpowiednio: +40,6 proc., –23,5 proc.,
• oddziały intensywnej terapii (bez kosztów anestezjologii) odpowiednio: +23,7 proc. i +4,5 proc.,
• oddziały chirurgii urazowo-ortopedycznej odpowiednio: +40,0 proc. i –5,9 proc.,
• zakłady opiekuńczo-lecznicze odpowiednio: +0,8 proc. i –24,7 proc.
  

Plusy i minusy 

Z powyższej analizy wynika, że wycena procedur medycznych realizowanych w ramach oddziałów chorób wewnętrznych jest na odpowiednim poziomie. Jednak z taką sytuacją mamy do czynienia wyłącznie w przypadku oddziałów chorób wewnętrznych, które są sprofilowane w zakresie kardiologii, tzn. oddział oprócz specjalistów z dziedziny chorób wewnętrznych zatrudnia lekarzy specjalistów z zakresu kardiologii i realizuje procedury kardiologiczne. Natomiast w oddziałach chorób wewnętrznych realizujących wyłącznie procedury „stricte internistyczne” rentowność po kosztach marży drugiego stopnia kształtuje się na poziomie około –10 proc. W praktyce oznacza to, że procedury internistyczne wykonywane w szpitalach powiatowych są wciąż niedoszacowane o mniej więcej 10 proc. Przy średniej wartości taryfy procedur internistycznych na poziomie 5,5 tys. zł oznacza to lukę finansową rzędu 550 zł na procedurę. Jest to jednak wielkość uśredniona — faktyczny efekt finansowy zależy od struktury portfela realizowanych przez dany oddział świadczeń, to jest zarówno od taryf jednostkowych, jak i ilości ich realizacji. W konsekwencji większych korekt wymagają procedury niskotaryfowe – o wysokiej częstości realizacji, natomiast mniejszych — procedury wysokotaryfowe, ale realizowane rzadziej.

W związku z faktem zróżnicowania struktury portfela realizowanych przez poszczególne oddziały internistyczne świadczeń, powyższe skłania do konkluzji, że optymalny model finansowania, nie tylko oddziałów internistycznych, działających w trybie hospitalizacji (tzw. ostrej), powinien opierać się na dwóch komplementarnych komponentach: stałym ryczałcie za utrzymanie gotowości do udzielania świadczeń (personel, infrastruktura, dyżury) oraz zmiennym wynagrodzeniu zależnym od faktycznie wykonanych procedur.

Oddziały chirurgii ogólnej są nierentowne po kosztach marży drugiego stopnia (–11,1 proc.), mimo ich stosunkowo wysokiej rentowności po kosztach marży pierwszego stopnia – +39,1 proc. Przyczyn takiej różnicy pomiędzy wartością rentowności po kosztach marży pierwszego stopnia a marży drugiego należy upatrywać w wysokich kosztach marzy drugiego stopnia generowanych głównie przez bloki operacyjne oraz działy anestezjologii (istotny wpływ mają też koszty badań diagnostycznych). W tym przypadku konieczny jest wzrost wycen procedur o 15 proc. (w szpitalach powiatowych, w których oddziały chirurgii ogólnej będą nadal funkcjonowały w trybie hospitalizacji – tzw. ostrej) lub zmiana trybu funkcjonowania oddziału chirurgii ogólnej – z trybu hospitalizacji na tryb hospitalizacji planowej, przy jednoczesnym utrzymaniu aktualnej wyceny procedur, obowiązującej dla procedur realizowanych w trybie hospitalizacji. Przy średniej wartości taryfy procedur chirurgicznych na poziomie 9,2 tys. zł (przy uwzględnieniu taryf zabiegów kompleksowych) oznacza to lukę finansową rzędu 920 zł na procedurę. Jest to jednak wielkość uśredniona — faktyczny efekt finansowy zależy od struktury portfela realizowanych przez dany oddział świadczeń, to jest zarówno od taryf jednostkowych, jak i liczby ich realizacji. W konsekwencji większych korekt wymagają procedury niskotaryfowe – o wysokiej częstości realizacji, natomiast mniejszych — procedury wysokotaryfowe, ale realizowane rzadziej.

Jak wynika z powyższej analizy, wycena procedur realizowanych na oddziałach położniczo-ginekologicznych jest niedoszacowana o mniej więcej –23,5 proc. Przy średniej wartości taryfy procedur położniczo-ginekologicznych na poziomie 8,3 tys. zł (przy uwzględnieniu taryf zabiegów kompleksowych) oznacza to lukę finansową rzędu 830 zł na procedurę. Jest to jednak wielkość uśredniona — faktyczny efekt finansowy zależy od struktury portfela realizowanych przez dany oddział świadczeń, to jest zarówno od taryf jednostkowych, jak i ilości ich realizacji. W konsekwencji większych korekt wymagają procedury niskotaryfowe – o wysokiej częstości realizacji, natomiast mniejszych — procedury wysokotaryfowe, ale realizowane rzadziej. Jednocześnie szacuje się, że wycena porodów (bez uwzględnienia taryfy za opiekę nad noworodkiem) powinna być od 2,3 do 2,5 razy wyższa niż obecnie oferowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia, czyli w przypadku porodu:

• o kodzie grupy JGP: N01 – o 4,3–4,9 tys. zł,
• o kodzie grupy JGP: N02 – o 5,6–6,5 tys. zł,
• o kodzie grupy JGP: N03 – o 6,8–7,9 tys. zł,
• o kodzie produktu JGP: N13 (poród zakończony cięciem cesarskim) – o 13,4–15,5 tys. zł wyższa od obecnej.

Problem rentowności tych oddziałów nie wynika jednak wyłącznie z niewłaściwej wyceny świadczeń. Istotny wpływ na ich sytuację finansową mają również czynniki demograficzne — w całym kraju z roku na rok obserwujemy spadek liczby urodzeń, co potwierdza konieczność ograniczenia liczby oddziałów położniczo-ginekologicznych.

Fakty i mity

Od lat pokutowała opinia, że oddziały anestezjologii i intensywnej terapii są trwale nierentowne. Dopiero obowiązek wdrożenia przez szpitale nowego standardu rachunków kosztów i wydzielenia kosztów anestezji od kosztów intensywnej terapii pozwala pokazać prawdziwą efektywność finansową oddziałów intensywnej terapii, która może nie jest na rewelacyjnym poziomie (+4,5 proc. po kosztach marży drugiego stopnia), ale pozwala zmienić obraz działalności szpitali w tym zakresie.