Mamy chorych lepszych i gorszych

W tekście „Kto da więcej, kto da mniej – wyceniamy świadczenia zdrowotne” piszemy o przeszacowaniu i niedoszacowaniu wielu procedur. Dlaczego nasz system taryfikacji jest fatalny?

Istnieje wiele przyczyn złej wyceny świadczeń, co jest wielkim problemem polskiego systemu ochrony zdrowia i powoduje patologie. W większości procedury są niedoszacowane, wycenione poniżej kosztów. Konsekwencją jest zadłużanie się szpitali i kolejki. Są jednak świadczenia zdrowotne przeszacowane, w których dominuje kardiologia inwazyjna, niektóre procedury w okulistyce i neurochirurgii, drobne procedury tzw. chirurgii jednego dnia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny w prostych wskazaniach, hospitalizacje, które mogłyby być procedurą ambulatoryjną.

Jako przykład podam ablację, czyli przeszacowaną procedurę kardiologii inwazyjnej. Niedawno czytałam dramatyczną wypowiedź pana prof. Mariusza Kuśmierczyka, w której poinformował, że wielu chorych z wadami serca ma wykonywaną ablację bez wskazań medycznych. Dzieje się tak, ponieważ są to zabiegi wysoko wyceniane, przynoszące ogromny zarobek dla szpitala. Dlatego niestety łamie się zasady etyki, kwalifikując do nich pacjentów, którym one absolutnie nie pomogą, a a mogą zaszkodzić. Tak, jak mówił prof. Kuśmierczyk, wykonuje się je u pacjentów z wadami serca, których trzeba zoperować. Dlatego dostrzega się ogromną różnicę pomiędzy liczbą ablacji wykonywanych przed wysoką wyceną i obecnie. Jak na dłoni widać wzrost liczby wykonywanych zabiegów i nadużywanie tych procedur.

Patologią, która wynika z przeszacowania procedur, są kominy płacowe lekarzy, którzy je wykonują. Przeszacowane procedury są wykonywane w sposób taśmowy, lekarz otrzymuje procent od procedury, więc zarabia ogromne pieniądze, a jeszcze większy zysk osiąga szpital. I to wszystko odbywa się kosztem pacjenta.

Urszula Demkow

Dlaczego niektóre procedury są przeszacowane?

Jest to typowe działanie lobbingowe. Są podmioty zainteresowane tym, żeby część procedur była przeszacowana, dzięki czemu mogą na tym zarabiać. To jest nie tylko krzywdzące dla pacjentów, nieetyczne, ale i pogrąża finansowo cały system.

Z drugiej strony mamy dużo procedur niedoszacowanych. A więc mamy chorych lepszych i gorszych oraz choroby lepsze i gorsze. Zatem lepiej chorować na serce niż na płuca i lepiej nie potrzebować pomocy geriatrycznej czy internistycznej. Geriatrzy czy pediatrzy nie zarabiają takich kokosów, bo akurat te procedury są niedoszacowane. Najgorzej jest mieć kilka chorób, wtedy system staje się nieskuteczny. Brakuje nie tylko pieniędzy, ale i koordynowanej opieki nad pacjentem wymagającym opieki różnych specjalistów.

Podczas konferencji, na której spotkali się dyrektorzy szpitali powiatowych, wiele mówiono o zadłużeniu, które jest efektem niedoszacowania procedur wykonywanych w tych placówkach. Jak powiedział prezes OZSP Waldemar Malinowski, szpitale powiatowe będą przez to upadać…

Bierze się to stąd, że generalnie dobrze wycenione są wysoce specjalistyczne procedury, których szpitale powiatowe nie wykonują, ponieważ nie mają takich kontraktów. Mają bowiem podstawowe oddziały, czyli ginekologię, pediatrię, internę i chirurgię – a wykonywane procedury w ramach podstawowego zabezpiecznie zdrowotnego są źle wycenione. Położnictwo boryka się natomiast z malejącą liczbą porodów – mimo troski pani minister Izabeli Leszczyny i dobrej wyceny procedur położniczych, z powodu małej liczby porodów szpitale nie są w stanie utrzymać rentowności tych oddziałów.

Zatem szpitale powiatowe szukają pieniędzy gdzie indziej i np. otwierają przybudówkę prywatnego świadczeniodawcy, który świadczy na przykład usługi z dziedziny (przeszacowanej) kardiologii. Widziałam, że w innym szpitalu świadczono z kolei usługi z dziedziny ortopedii (endoprotezy). Lekarz przyjeżdżał wykonywać te operacje z dalekiego miasta, a szpital środkami zarobionymi na tych operacjach wspierał się i ratował swoją upadającą internę.

Głośne są ostatnio wieści o szpitalach zadłużonych w bankach, w parabankach…

Tak, ponieważ zgodnie z postanowieniem Trybunału Konstytucyjnego samorządy nie są zmuszone do tego, żeby regulować długi szpitali. Szpital zadłuża się zatem w bankach, czasami w parabankach. Każdy dyrektor jest rozliczany nie z tego, jak leczy, ale z tego, czy wynik finansowy szpitala jest dobry czy zły. A jeżeli prawa rynku nie działają, bo procedury są za nisko oszacowane, to dyrektor musi po prostu kombinować.

Co można zrobić w tej sytuacji? Zwłaszcza w kontekście tego, co pani napisała, że AOTMiT źle wycenia procedury.

Musimy uważnie przyjrzeć się przebiegowi taryfikacji, ponieważ w całym procesie odnajdujemy nieprawidłowości.

Jak zatem być powinno?

Podstawą do wyceny procedury powinna być indywidualna ocena kosztów jednostkowych procedury i utworzenie indywidualnych kosztów leczenia pacjenta. Czyli podmioty medyczne powinny przesyłać do AOTMIT informacje o mikrokosztach związanych z daną procedurą. Wszystkie koszty leczenia szpitalnego – osobodnia, leków, materiałów medycznych i transportu – powinny być podzielone na składowe i ocenione. Ponieważ każdy szpital mógł sobie te koszty liczyć troszkę inaczej, w 2020 r. weszła ustawa o standardzie rachunku kosztów, która mówi, w jaki sposób dane mają być zbierane, agregowane i przesyłane. Dzięki temu informacje ze wszystkich szpitali miały zostać ustandaryzowane.

Możemy także korzystać z doświadczeń innych krajów, które mają te same procedury i podobnie je wyceniają według takich samych jednostkowych kosztów. Oczywiście u nas pewne koszty będą inne, ale sam algorytm wyceny możemy kopiować. W naszym kraju taryfy niestety nie indeksują się automatycznie do inflacji, do wzrostu wynagrodzeń, do cen leków i wyrobów medycznych. To powoduje, że nawet dobra wycena po 2–3 latach staje się za niska albo za wysoka.

Najlepszym i najwłaściwszym sposobem wyceny świadczeń medycznych byłaby wycena zgodnie z zasadą value-based healthcare, czyli płacenie za jakość, za efekt zdrowotny, a nie za wykonaną procedurę. Można choremu na cukrzycę obciąć nogę i uzyskać pieniądze za tę procedurę, ale lepiej by było tak prowadzić tego chorego, aby jego kończyna ocalała. Powinniśmy płacić nie za leczenie, ale za wyleczenie.

A jak jest w rzeczywistości?

Pomimo uchwalenia ustawy o standardzie rachunku kosztów jakość danych przekazywana przez podmioty lecznicze nie jest w dużej mierze wprowadzona w życie. Niestety nadal dane, które AOTMiT otrzymuje od świadczeniodawców, są nierzetelne. Szpitale często nie prowadzą dokładnego rachunku kosztów, raportują dane fragmentaryczne lub historyczne, nie rozdzielają kosztów według procedur. Dane kosztowe bywają nieporównywalne między placówkami i obciążone „kreatywną księgowością” (bo od tego zależy kontrakt).

Ważne jest też to, że wycena procedur w polskim systemie JGP jest niedokładna, a niestety jednorodne grupy pacjentów nie zawsze takie są, więc realna wycena i dobra taryfikacja pokazałyby, gdzie są problemy z jednorodnością i co możemy zmodyfikować. Błędy w systemie prowadzą do tego, że szpitale żonglują rozpoznaniami i próbują zaliczyć chorego do JGP, które są lepiej wycenione – a to fałszuje rzeczywistość i sprawia, że nie mamy dobrych danych epidemiologicznych. Nie wiemy tak naprawdę, jaki jest rzeczywisty problem pacjenta, wiemy tylko, że został zaliczony do jakiegoś JGP. Na przykład od lekarzy chorób zakaźnych słyszałam, że najczęstszą chorobą zakaźną w Polsce jest… niedokrwistość.

Dodatkową patologią jest to, że NFZ wprowadza współczynniki korygujące i obniża koszty, kiedy brakuje pieniędzy. Albo w drugą stronę – jeśli jakaś grupa lobbingowa się domaga, żeby dana procedura była lepiej wyceniona, wtedy współczynnik korygujący działa w górę.

Podsumowując, generalnie system obecnej taryfikacji jest nieprecyzyjny, nie jest oparty na rzetelnych danych i analizach, ale modyfikowany działaniem grup lobbingowych i opinii ekspertów, które bywają nierzetelne.

Czy wszystkie procedury powinniśmy oszacować od nowa?

Generalnie powinniśmy się przyjrzeć całej wycenie. Niektóre taryfy są bardzo proste do sprawdzenia, ale są i takie, które rzeczywiście budzą duże wątpliwości, co będzie zdecydowanie wymagało głębszej pracy.

Natomiast bardzo istotne jest to, że taryfy powinny być zmienne, a taryfikacja powinna się odbywać regularnie i szybko. Obecnie AOTMiT działa z ogromnym, wieloletnim opóźnieniem. Na przykład nowo wprowadzone stenty w kardiologii w leczeniu zespołów wieńcowych były bardzo drogie, ale jak każda nowa technologia zaczęły szybko tanieć. Zatem procedura z ich użyciem również powinna pochłaniać mniej kosztów. Tymczasem był taki moment, że ostre zespoły wieńcowe były wycenione bardzo wysoko, a cena stentów zdecydowanie spadła, co wywołało wiele nierzetelności i „nadrozpoznawalności” ostrych zespołów wieńcowych. Ostatnio obniżone zostały wyceny przeszacowanych operacji robotycznych.

Ze szpitali w czasie rzeczywistym powinny spływać dane dotyczące rachunku kosztów i AOTMiT powinien na bieżąco analizować i retaryfikować świadczenia. Jeżeli koszty się zmieniają, to nie powinno się reagować za pięć lat. To wywołuje marnotrawstwo. Jeśli wydamy pieniądze na przeszacowaną procedurę, to nam zabraknie na inne świadczenia, na przykład na geriatrię, gdzie mamy ogromne potrzeby. A pieniędzy nie mamy nawet na całościową ocenę geriatryczną… COG jest wyceniona tak nisko, że nie opłaca się, badać dokładnie stanu zdrowia starszej osoby.

Do sprawnej retaryfikacji, która powinna odbywać się prawie w czasie rzeczywistym, mogą służyć narzędzia cyfrowe, które pozwalają na bezpośrednie przekazanie danych kosztowych z podmiotów medycznych do AOTMiT. Procesy cyfryzacyjne są zaawansowane, ale nadal jest trochę pracy do wykonania, żeby rzeczywiście rekalkulacje kosztów mogły się odbywać na podstawie algorytmów w sposób automatyczny. Mamy różne narzędzia cyfrowe, sztuczną inteligencję oraz uczenie maszynowe i warto je wykorzystać w taki sposób, żeby sobie poradzić z patologiami systemu.

Wkrótce opublikujemy drugą części rozmowy – będzie dotyczyć koszyka świadczeń gwarantowanych.

Przeczytaj także: „Kto da więcej, kto da mniej – wyceniamy świadczenia zdrowotne”.

Więcej o wycenach świadczeń zdrowotnych po kliknięciu w poniższy baner.