W NChZJ naszym celem jest wygojenie błony śluzowej

Jak w ostatnim czasie zmienia się podejście do remisji w NChZJ i dlaczego w leczeniu tych chorób dążymy nie tylko do remisji klinicznej, ale też endoskopowej?

Co najmniej od kilku lat mówimy o tym, że leczenie NChZJ ewoluuje. I tu nie tylko ważne są nowe leki, ale też strategia leczenia. W tej chwili mówimy o strategii „treat-to-target”, czyli leczeniu ukierunkowanemu na cel. A tym celem jest nie tylko remisja kliniczna, ale też remisja endoskopowa. We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego sięgamy nawet głębiej i myślimy także o remisji histologicznej. Dlaczego jest to takie ważne? Otóż mamy mocne dane z badań, które wskazują, że pacjent w remisji klinicznej, ale z tlącym się nadal w jelicie zapaleniem, jest pacjentem wysokiego ryzyka – nawrotu choroby, operacji, wszelkich powikłań związanych z chorobą. Poza tym w perspektywie lat pacjenci z zajęciem jelita grubego, szczególnie z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, mają kilkukrotnie większe ryzyko raka jelita niż populacja ogólna.

Natomiast pacjent w remisji endoskopowej jest w zasadzie pacjentem czasowo zdrowym, u którego bardzo spada ryzyko operacji i innych powikłań. Zmniejsza się też ryzyko raka. My o tym zawsze mówimy i nadzorujemy tych pacjentów, a nasz nadzór oparty jest na czasie trwania choroby. Uważamy jednak, że docelowo powinien być on oparty na czasie trwania zapalenia w jelicie, bo jeżeli pacjent ma wygojone zapalenie, to nie jest on już w grupie ryzyka. Poza tym pacjent, który jest w remisji, pracuje, normalnie funkcjonuje, jest zadowolony, poprawia się jego jakość życia, koszty opieki nad nim spadają. Dlatego „treat-to-target” jest w tej chwili podstawową strategią leczenia, a jej celem jest wygojenie błony śluzowej.

Jakie są aktualne możliwości leczenia NChZJ i dlaczego pacjenci potrzebują szerokiego wachlarza leków?

Dostępność leków zmieniała się na przestrzeni lat, a my musimy gdzieś w tych algorytmach poruszać się i wybierać terapie najbardziej optymalne dla pacjenta. Na pewno dużym osiągnięciem jest to, że polski program leczenia biologicznego pozwala na pewną personalizację leczenia, czyli na wybór strategii najlepszej dla danego pacjenta. Możemy też chorych leczyć bezterminowo do utraty odpowiedzi na inne leki.
Jednak pomimo tego, że w ciągu ostatnich kilku lat wiele dobrego wydarzyło się w programie leczenia biologicznego, nadal widzimy niezaspokojone potrzeby. Przede wszystkim potrzebujemy szerszego wachlarza leków, ponieważ każdy pacjent jest inny, również każda choroba przebiega inaczej. Mamy całe rzesze pacjentów, którzy nie odpowiadają na leki i czasami nie mamy dla nich wyboru. Takimi najtrudniejszymi pacjentami są dla nas chorzy, którzy są już po kilku terapiach. Wiemy, że gdybyśmy wcześniej zaczęli stosować u nich silniejszą terapię, to być może leczylibyśmy ich skuteczniej.

Jakie są aktualne możliwości leczenia NChZJ i czego jeszcze nam brakuje?

Z utęsknieniem czekamy na nowe, w tej chwili niedostępne leki, trzy w chorobie Leśniowskiego-Crohna i dwa we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Leki te są już zarejestrowane w Unii Europejskiej, a u nas są w procesie refundacyjnym.

Takimi wyczekiwanymi przez nas lekami są na przykład selektywne inhibitory interleukiny 23 (IL-23). Z badań klinicznych i naszych wstępnych doświadczeń z RDTL wiemy, że są to preparaty skuteczne, bardzo dobrze wpływające na wygojenie błony śluzowej, a w chorobie Leśniowskiego-Crohna wysuwają się one nawet na terapie pierwszego wyboru.

Dla porównania, wybiórcze inhibitory kinazy janusowej, takie jak upadacytynib, też są znakomitymi lekami, które bardzo szybko goją błonę śluzową i pacjenci odpowiadają na nie też bardzo dobrze. Jednak w ich przypadku zawsze mamy w niektórych grupach pacjentów element ryzyka. Natomiast selektywne inhibitory interleukiny 23 są lekami bardzo bezpiecznymi. Według ostatnich amerykańskich wytycznych nie odstawiamy ich nawet u kobiet w ciąży. A to jest największym gwarantem bezpieczeństwa.

Jaka grupa pacjentów mogłaby z tych leków najbardziej skorzystać?

Populacja pacjentów z NChZJ, mimo że młoda, zaczyna się powoli starzeć. Mamy już sporą grupę pacjentów 65 plus obciążonych innymi chorobami. Selektywne inhibitory interleukiny 23 nie dość, że są dla tych pacjentów bezpieczne, to ich dodatkową zaletą jest to, że działają nie tylko w obszarze jelit. Bo przecież pacjent z NChZJ jest często pacjentem również z manifestacjami pozajelitowymi – skórnymi, stawowymi. I te leki są także wówczas skuteczne. Dlatego w algorytmie wyboru odpowiedniego dla pacjenta leczenia są one pozycjonowane przez nas bardzo wysoko. Tym samym mogą być bardzo ciekawą, nową alternatywą leczenia. Poza tym selektywne inhibitory interleukiny 23 mogą być stosowane również po niepowodzeniu ustekinumabu (Stelara), który jest w tej chwili szeroko dostępny w Polsce w ramach programów lekowych w chorobie Leśniowskiego-Crohna i we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.

A jakie są wyzwania i priorytety w opiece nad pacjentami z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit?

Wielokrotnie mówiliśmy o dostępności do innowacyjnych terapii, tymczasem innowacyjnymi lekami jest leczonych tylko 10–12 proc. pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i znacznie mniej z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Pozostałych 90 proc. nadal jest leczonych klasycznie. Z czego bierze się tak niski procent w porównaniu z innymi krajami? Nie z tego, że nie ma tych terapii, ale z braku do nich dostępności. Dlatego ogromnym dla nas priorytetem jest nie tylko poprawa dostępności do leczenia, ale też – o czym wielokrotnie już podczas różnych konferencji i wywiadów mówiłam – wprowadzenie modelu opieki kompleksowej. Nierzadko spotykamy pacjentów leczonych przez wiele lat w małych ośrodkach, którzy mają wypisywane leki dostępne w aptece otwartej i nie są kierowani do ośrodków specjalistycznych. A bardzo byśmy chcieli, aby w tym modelu kompleksowej opieki zostało objętych leczeniem nie tylko tych 10 proc. pacjentów, lecz także pozostali chorzy. Być może wtedy udałoby się nam dogonić europejskie wyniki, które mówią o co najmniej dwudziestu kilku procentach pacjentów leczonych terapiami innowacyjnymi.

Coraz częściej mówi się o tym, że nowoczesne leczenie jest kosztowo efektywne. W jaki sposób nowe opcje leczenia przekładają się na zyski dla systemu ochrony zdrowia?

Pacjent, który jest chwilowo zdrowy, bo NChZJ oczywiście nawraca, ma wygojoną błonę śluzową, będzie rzadziej wymagał operacji, hospitalizacji czy też leczenia innych manifestacji pozajelitowych, takich jak zmiany skórne, powikłania oczne, wątrobowe itd. Potwierdza to wiele międzynarodowych badań. Możemy powołać się również na naszą polską pracę prof. Edyty Zagórowicz i prof. Jarosława Reguły pod tytułem „Obciążenia społeczne związane z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit w Polsce. Wydatki ZUS w świetle zmian w programach lekowych”, w której dokonano analizy danych z Narodowego Funduszu Zdrowia i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Co się okazało? Otóż w raporcie wykazano, że w rejonach, w których jest więcej ośrodków leczenia biologicznego, większy odsetek pacjentów leczonych biologicznie i większy odsetek pacjentów na terapiach innowacyjnych – nie tylko koszty NFZ są mniejsze, bo pacjenci rzadziej wymagają hospitalizacji i operacji, ale również koszty ZUS są mniejsze, gdyż pacjenci rzadziej przebywają na zwolnieniach lekarskich i dłużej są aktywni zawodowo. My o tym wszystkim za mało mówimy, a przecież cały świat już od dawna wie, że dostęp do innowacyjnych terapii jest nie tylko korzystny dla pacjenta, ale przekłada się również na mniejsze koszty jego leczenia.