Wykrywanie nadużyć – nowy zakres kontroli NFZ
Narodowy Fundusz Zdrowia ma dostać znacznie szersze możliwości kontrolowania szpitali, innych placówek medycznych i aptek. Ma między innymi przyglądać się temu, jak wykorzystywane są publiczne pieniądze.
Projekt nowelizacji ustawy przygotowany przez resort trafił właśnie do konsultacji społecznych.
Obecnie płatnik kontroluje przede wszystkim realizację umów zawartych z placówkami medycznymi, prawidłowość wystawiania recept refundowanych i zasadność przepisywania leków oraz wyrobów medycznych finansowanych ze środków publicznych. Sprawdza także apteki, które mają umowy z funduszem.
W 2025 r. Departament Kontroli NFZ zakończył 2216 działań kontrolnych, w tym 779 kontroli i 1437 czynności sprawdzających. W aptekach przeprowadzono 528 takich działań, weryfikacja świadczeń objęła 1002 działania, a ordynację lekarską sprawdzano 686 razy. Obecnie w całej Polsce w Departamencie Kontroli NFZ pracuje 115 kontrolerów.
Nowy projekt rozszerza uprawnienia NFZ
„Rzeczpospolita” zwraca uwagę, że projekt nada teraz funduszowi nowe uprawienia. Jedną z najważniejszych zmian będzie możliwość kontrolowania nie tylko tego, czy NFZ słusznie zapłacił za dane świadczenie, ale również jak placówka lub apteka wykorzystała otrzymane pieniądze. Fundusz będzie mógł zatem sprawdzić, czy publiczne środki zostały wydane zgodnie z prawem i zasadami określonymi przez niego.
Chodzi m.in. o wykrywanie nieprawidłowości, takich jak tzw. upcoding, czyli wykazywanie świadczeń w taki sposób, aby otrzymać za nie wyższe finansowanie. Innym przykładem wskazanym w uzasadnieniu projektu jest zawyżanie kosztów przygotowywania leków recepturowych w aptekach. Resort zdrowia przekonuje, że nie można ograniczać kontroli wyłącznie do sprawdzenia, czy NFZ miał podstawy, by za dane świadczenie zapłacić. Istotne jest również to, co dzieje się z pieniędzmi już po ich przekazaniu placówce lub aptece – pisze „Rz”.
Nowe uprawnienia mają też pozwolić funduszowi skuteczniej sprawdzać, ile publicznych pieniędzy przeznaczanych jest na wynagrodzenia personelu medycznego. Gazeta podkreśla, że jest to szczególnie istotne w kontekście innych zmian proponowanych w projekcie, które mają wprowadzić nowe zasady zatrudniania i wynagradzania medyków w placówkach mających umowy z NFZ. Fundusz ma dostać narzędzia, dzięki którym będzie mógł zweryfikować, czy nowe zasady są rzeczywiście przestrzegane.
NFZ będzie mógł także zweryfikować, czy personel medyczny rzeczywiście pracuje w deklarowanym wymiarze.
Umowy z podmiotami komercyjnymi pod lupą NFZ
Co ważne, nowe przepisy pozwolą NFZ sięgać również po informacje od podmiotów, które nie mają umowy z funduszem i działają na rynku komercyjnym. Chodzi o sytuacje, w których ten sam lekarz czy inny medyk pracuje jednocześnie w placówce finansowanej ze środków publicznych i w sektorze prywatnym. NFZ będzie mógł pozyskać od prywatnego świadczeniodawcy dokumentację dotyczącą pracownika i jego czasu pracy, jeśli będzie to potrzebne do realizacji ustawowych zadań.
Co więcej, nowe regulacje mają jednoznacznie wskazać, że NFZ odpowiada za kontrolowanie programów pilotażowych, które finansuje. Fundusz będzie zajmował się ich wdrażaniem, finansowaniem, kontrolą, monitorowaniem i oceną efektów. Placówki realizujące takie programy będą musiały poddać się kontroli NFZ. Obecne przepisy budzą wątpliwości co do tego, kto dokładnie powinien kontrolować programy pilotażowe, zwłaszcza jeśli chodzi o prawidłowość ich realizacji i rozliczania.
Nowe przepisy mają również pozwolić funduszowi reagować na przypadki nierównego traktowania pacjentów. Płatnik będzie mógł sprawdzić sytuacje, w których o dostępie do świadczeń mogą decydować względy inne niż medyczne. Chodzi o to, aby pacjent nie był traktowany gorzej lub lepiej z powodów niezwiązanych z jego stanem zdrowia albo przepisami prawa.
Więcej kontroli w kontroli
Zmiany dotyczą także tego, jak będzie wyglądała sama kontrola. NFZ będzie mógł ponownie sprawdzić ten sam zakres działalności, jeśli pojawią się nowe, istotne dowody lub informacje albo okaże się, że poprzednia kontrola miała poważne błędy prawne. Nie będzie to jednak oznaczało pełnej dowolności. Projekt określa konkretne sytuacje, w których ponowna kontrola będzie możliwa.
Przeczytaj także: „Dodatkowe 600 mln zł z NFZ na leki w programach lekowych i chemioterapii”.
