Tajemnica katalogu AE
iStock
Dyrektorzy szpitali mogą mieć problem z rozliczeniem z Narodowym Funduszem Zdrowia dotychczasowej liczby punktów. Wszystko przez zarządzenie prezesa NFZ nr 74, które w sposób fundamentalny zmienia zasady rozliczania świadczeń szpitalnych. Choć nową regulację uznano początkowo za czysto techniczną, w rzeczywistości kryje się w niej wymuszona i poważna reorganizacja całego systemu.
- Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadził regulację, która pod pretekstem zmian technicznych wiąże się z reorganizacją szpitali
- W katalogu AE przewidziano aż 121 nowych grup świadczeń oraz ponad 10 tys. możliwych wariantów ścieżek leczenia dla samych pacjentów onkologicznych
- Placówki medyczne zostały zmuszone do mapowania procesów klinicznych – promowane i premiowane finansowo będą hospitalizacje trwające do 12 godzin
- Przeniesienie wybranych procedur do trybu krótkiego oznacza drastyczne cięcia wycen – zabiegi dermatologiczne i laryngologiczne tanieją nawet o 60 proc.
- Szpitale, które spróbują wymusić dawne stawki poprzez sztuczne naciąganie kodów w rozliczeniach, zostaną wyłapane przez cyfrowe algorytmy NFZ
- Sprawę skomentował w „Menedżerze Zdrowia” Rafał Janiszewski, ekspert w zakresie ochrony zdrowia i właściciel Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski
Pojawienie się w regulacji nowego katalogu AE w zarządzeniu prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 74/2026/DSOZ – dotyczącego hospitalizacji nieprzekraczających 12 godzin – wydawało się zmianą czysto techniczną i niewiele wnoszącą. Choć w oficjalnym uzasadnieniu płatnik wskazał na potrzebę optymalizacji zasobów i kadr, zdaniem Rafała Janiszewskiego z Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski tło sprawy jest bardzo poważne. Nie mamy do czynienia wyłącznie z techniczną modyfikacją sprawozdawczości, lecz z narzędziem do głębokiej restrukturyzacji lecznictwa.
Ekspert zwrócił uwagę, że regulacja ma na celu reorganizację podmiotów, ograniczenie niektórych typów działalności, a w skrajnych przypadkach – zamykanie nieefektywnych oddziałów. NFZ używa jej jako taranu do wymuszenia zmian strukturalnych.
Ponad 600 wariantów i rewolucja w onkologii
Ważnym elementem zarządzenia jest wprowadzenie do katalogu AE aż 121 nowych grup jednorodnych świadczeń. Stanowią one nakładkę i dodatkowy filtr dodany do dotychczasowego systemu. Analiza skutków prawno-finansowych wykazuje, że biorąc pod uwagę wszystkie warianty rozliczeniowe, w zakresie podstawowego katalogu świadczeń powstaje ponad 600 różnych kombinacji – więcej o zmianach w prezentacji znajdującej się na dole artykułu.
Jeszcze głębsza zmiana dotyczy pakietu onkologicznego, w którym osią ścieżki pacjenta pozostaje elektroniczna karta DiLO.
– Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zdaje się mówić dyrektorom: „Widzę wyraźnie wszystkie etapy leczenia pacjenta. Pokaż mi w rozliczeniach i statystyce, że tę ścieżkę rzeczywiście realizujesz” – wyjaśnił Rafał Janiszewski.
Z tego powodu wprowadzono nowe grupy oraz zmieniono zasady sprawozdawczości. W przypadku świadczeń onkologicznych liczba możliwych wariantów ścieżek pacjenta przekracza obecnie 10 tysięcy.
Rafał Janiszewski przypomniał, że w swoich wcześniejszych publikacjach na łamach „Menedżera Zdrowia” opisywał funkcjonowanie amerykańskich szpitali opartych na zaawansowanych algorytmach medycznych. Obecnie płatnik próbuje wdrożyć zbliżony model w Polsce, oczekując od świadczeniodawców szczegółowego opisania ścieżki dla poszczególnych problemów zdrowotnych, ze szczególnym uwzględnieniem katalogu dwunastogodzinnego.
Mapowanie procesów klinicznych i zmiana logiki łóżkowej
W nowej rzeczywistości priorytetem dla zarządzających placówkami staje się przeanalizowanie dotychczasowych zasad rozliczania i faktycznych ścieżek pacjentów – od skierowania, przez diagnostykę przedhospitalizacyjną, aż po kwalifikację do przyjęcia. Akcent przesunięto na etap przyjęcia i wykonania konkretnych procedur oraz wtórną kontrolę przebiegu hospitalizacji przed jej ostatecznym rozliczeniem. Szpitale zostały de facto zmuszone do mapowania procesów klinicznych.
Brak reorganizacji sposobu udzielania świadczeń sprawi, że placówki nie rozliczą dotychczasowych procedur. Część dyrektorów ma poczucie, że NFZ wykreślił konkretne grupy świadczeń, jednak – jak podkreśla Rafał Janiszewski – płatnik po prostu zastąpił je innymi możliwościami.
Choć stwierdzenie, że leczenie ma być wyłącznie krótkie i skondensowane, jest zbyt dużym uproszczeniem, aż 110 grup jednorodnych świadczeń przeniesiono do formuły pobytu krótkiego w katalogu AE. Przenosiny te są uzasadnione, ponieważ fundusz wymusza zmianę dotychczasowej polityki szpitali, polegającej na wybieraniu najwyżej wycenionych grup i maksymalizacji przychodów.
Katalog AE premiuje podmioty, które potrafią zorganizować sprawne leczenie w czasie do 12 godzin zamiast klasycznej, kilkudniowej hospitalizacji. Zmienia to całkowicie logikę zarządzania łóżkami i wymusza znacznie większą rotację pacjentów.
Cięcia wycen i cios w szpitale powiatowe
Przeniesienie świadczeń do trybu 12-godzinnego wiąże się z drastycznym spadkiem ich wartości punktowej:
- wyceny średnich zabiegów skórnych spadają o prawie 60 proc.,
- wyceny dużych guzów skóry zmniejszają się o połowę,
- poważne choroby gardła, uszu i nosa tracą około 50 proc. dotychczasowej wartości.
Powodem spadków jest założenie, że procedury te nie wymagają już 3-, 4- czy 5-dniowego pobytu na oddziale. W tym miejscu pojawia się jednak bariera organizacyjna. Szpital musi odpowiedzieć sobie na pytanie, czy posiada kadry gotowe do przeprowadzenia zabiegu w 12 godzin.
Placówki powiatowe, których działalność opiera się na lekarzach przyjeżdżających raz w tygodniu (np. tylko w środy), utracą możliwość funkcjonowania na dotychczasowych zasadach. W efekcie część oddziałów przestanie istnieć, inne połączą się w ramach konsolidacji wewnętrznej, a sąsiedni świadczeniodawcy przejmą pacjentów, których dany szpital nie był w stanie zaopiekować w trybie dwunastogodzinnym.
W połączeniu z programami naprawczymi składanymi przez zadłużone podmioty zmiana ta wpisuje się w oczekiwaną od lat reformę: skrócenie czasu hospitalizacji, odwrócenie piramidy świadczeń oraz podział kompetencyjny szpitali na te realizujące tryb jednodniowy, całodobowy oraz procedury wysokospecjalistyczne.
Kij i marchewka
Nowe zarządzenie zawiera jednak także elementy zachęty finansowej. Płatnik podniósł stawki za wybrane procedury w katalogu dwunastogodzinnym – przykładowo wyceny diagnostyki dróg moczowych wzrosły o 30 proc. Wyższe stawki przewidziano również w leczeniu zaćmy, przy jednoczesnej reorganizacji warunków realizacji tych świadczeń.
– Wydaje się, że prezes NFZ mówi: „Zapłacę nawet więcej, ale wykonaj świadczenie w 12 godzin” – skomentował Rafał Janiszewski.
Zarządzenie podpisano 23 lipca, jednak obowiązuje ono z mocą wsteczną od 1 lipca. Wywołuje to ogromną presję czasu. Placówki zgłaszają braki kadrowe i analityczne, wnioskując o dodatkowy czas na dostosowanie się do przepisów.
Jak technicznie obsłużyć zmianę?
Jedyną ścieżką adaptacji jest przeprowadzenie szczegółowej symulacji finansowej przez działy rozliczeń. Muszą one zestawić dotychczasową strukturę pacjentów i realizowane procedury z nowymi katalogami. Jeśli symulacja wykaże 30-, 40- czy 50-procentowe spadki przychodów z NFZ, dyrekcja wraz z ordynatorami musi niezwłocznie przeprojektować ścieżki kliniczne.
Rafał Janiszewski stanowczo w „Menedżerze Zdrowia” odradził próby naciągania kodów w rozliczeniach (tzw. apkodowywania) w celu zachowania dawnych przychodów. Narodowy Fundusz Zdrowia dysponuje zaawansowanymi narzędziami informatycznymi i algorytmami, które natychmiast wykryją próby manipulacji.
Mimo przewidywanego chaosu w działach rozliczeń pacjenci nie powinni odczuć negatywnych skutków reformy. W nowym systemie chory staje się dla szpitala kluczowym zasobem. Świadczeniodawca, który prawidłowo wdroży zmiany organizacyjne, będzie potrzebował większej liczby pacjentów niż dotychczas, aby efektywnie wykorzystać swój personel oraz infrastrukturę.
Prezentacja autorstwa Rafała Janiszewskiego poniżej.
