Reforma szpitali – tylko dla wybranych

Jak z systemowego punktu widzenia ocenia pan projektowaną reformę szpitalnictwa?

Całość projektu miała niewątpliwie na celu stworzenie mechanizmów umożliwiających zmianę struktury placówek ochrony zdrowia tak, by dostosowały się do potrzeb systemowych, czyli odwrócenia piramidy świadczeń oraz koordynacji pomiędzy świadczeniodawcami. Teoretycznie reforma daje menedżerom i organom tworzącym rzekomą swobodę działania, tyle tylko, że jest to swoboda ułomna, bo regulator twierdzi, że jeśli chcesz coś zmienić, przebudować, zrestrukturyzować, musisz uzyskać zgodę Narodowego Funduszu Zdrowia oraz wojewody. Oznacza to, że owszem, możesz się reformować, ale tak, jak chcą.

A jak „oni” chcą, żeby się szpitale zmieniały?

To jest dobre pytanie, tylko że zarządzający szpitalami nie otrzymują na to odpowiedzi. Komunikat jest taki: to wy podejmijcie decyzję i weźcie na siebie ryzyko. Powiem wprost – obawiam się, że reforma się nie powiedzie.

Dlaczego?

Po pierwsze dlatego, że nie każdy podmiot zechce dokonać zmian. Zarówno z powodu rozbieżności interesów organów tworzących, jak i z powodu tego, że podmioty przez lata pracowały na to, by stworzyć zasoby, na których realizują świadczenia i decyzje o jakichkolwiek zmianach w tym zakresie podejmują bardzo niechętnie.

A po drugie dlatego, że w ustawie o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych kompletnie nie ma mowy o instrumentach finansowych.

Tak po prostu się nie da.

Każda reforma, każda – nawet niewielka – zmiana w strukturze szpitala kosztuje.

Powiedział pan, że nie wiadomo, jaka idea przyświeca tej reformie. Nie do końca się zgodzę z tą tezą...

Jedyna myśl, jaka bezsprzecznie przyświeca regulatorowi, jest taka, że szpitale mają się przestać zadłużać. A dlaczego się zadłużają? Często dlatego, że mają za dużo zasobów nieadekwatnych do potrzeb pacjentów.

Słyszymy, że łóżka na oddziałach stoją puste.

No dobrze, ale przecież jeżeli są wolne łóżka, to płatnik o tym wie. Wie, jakie świadczenia zostały do niego sprawozdane oraz do czego pacjenci czekają w kolejkach.

Fundusz te dane analizuje, publikuje informacje, jakie świadczenia są udzielane, a ja uważam, że to jest świetne narzędzie. To jest podstawa do tego, żeby mówić o chorobowości i prognozować zachorowalność. Tak właśnie powinna się odbywać reforma szpitali: oddolnie, z perspektywy pacjenta oraz podmiotu. Powinniśmy analizować, jakich świadczeń potrzebują pacjenci i zderzać to z tym, jakie zasoby mają – ewentualnie są w stanie zbudować – świadczeniodawcy, by realizować zadanie odwróconej piramidy i koordynacji.

Wróćmy do tego, co jest. Mówi pan, że jedną z głównych bolączek reformy jest brak finansowania.

Dyrektor szpitala zawsze powie, że w porządku, że może zrobić to, czego rząd od niego oczekuje. Ale czy będę miał na to pieniądze? Żeby reforma mogła się powieść, w parze z nią powinna iść zmiana sposobu finansowania świadczeń. Mogłaby to być zmiana sposobu wycen, mogła to być zmiana koszyka świadczeń, czyli na przykład zaadresowanie odrębnego koszyka do szpitali powiatowych. Regulator chciałby, żeby w tej odwróconej piramidzie powiatówki zajmowały się profilaktyką, wczesną diagnostyką i koordynacją z placówkami o wyższym poziomie referencyjności. A skoro konkretnie tego od nich oczekujemy, to trzeba by było im dać odrębny sposób finansowania. A nie ten sam, który mają szpitale kliniczne. Nawet można opracować algorytm jakościowy, który premiuje sprawną realizację zadania.

Tak samo szpitalom, które biorą na siebie zadania trudne, skomplikowane, często znacznie droższe, również powinniśmy dać inny koszyk, choć tu już są instrumenty finansowe premiujące zaangażowanie w tzw. trudne przypadki.

Trzeba uczciwie powiedzieć, że w pewnym stopniu ta zmiana się wydarza w ramach tak zwanych sieci. Mamy sieć onkologiczną, gdzie jest inny sposób wyceny. Brawo!

Tworzy się sieć kardiologiczna...

Pytanie, dlaczego nikt nie wpada na pomysł, żeby to samo zrobić dla szpitali powiatowych. Wtedy dyrektor wiedziałby, że jeśli zaplanuje i zrealizuje program naprawczy, to będzie miał na to pieniądze. Jednocześnie jasno będzie miał określoną swoją rolę.

Powiedział pan, że reforma się nie powiedzie. Przewiduje pan absolutne fiasko?

Rynek się podzieli. Będą tacy, którzy powiedzą, że dobrze, że korzystamy z tych narzędzi, będziemy się łączyć, po to żeby skoncentrować i wspólnie wykorzystywać swoje zasoby. Doradzam zmiany niektórym szpitalom, które są klientami mojej kancelarii doradczej. Pracuję na przykład aktualnie nad spłaszczeniem struktury jednej z placówek. Z analiz wynika, że nie do końca jest tam potrzebny oddział nefrologiczny, dlatego schorzenia nerek planujemy zaopatrywać w ramach interny i ją rozbudowujemy. To jest rodzaj restrukturyzacji, w której kładziemy nacisk na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Mamy również podstawową opiekę zdrowotną, który zapewnia pacjentom koordynowaną opiekę w zakresie chorób nerek, a kiedy będzie potrzeba bardziej zaawansowanej interwencji, wyślemy pacjenta, w koordynacji, do podmiotu, który stosuje bardziej zaawansowane technologie.

A zatem tworzymy ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną dla naszych pacjentów. Opisujemy własny algorytm wewnętrznej i zewnętrznej koordynacji.

Pan mówi o likwidacji oddziałów, a to jest jedna z największych obaw pacjentów, jeśli chodzi o tę reformę.

Czasem faktycznie może być tak, że zostanie podjęta decyzja o likwidacji zasobów. Hipotetycznie, jeżeli dwa łączące się szpitale mają chirurgie, a budynki znajdują się blisko, to może im się udać połączenie chirurgii i pozostawienie oddziału w jednym miejscu, a w drugim ustanowienie np. tylko chirurgii jednodniowej.

Ale z punktu widzenia organizacyjnego to wcale nie jest takie proste. Co z kadrą pracującą w szpitalu, w którym likwidujemy chirurgię? Czy zechce pracować w tym, w którym ona pozostanie?
No i jeszcze jedna, arcyważna, rzecz. Często decyzję o tym, aby łączyć ze sobą szpitale, podejmuje się z uwagi na ich sytuację finansową. Jeden jest bardziej zadłużony, drugi mniej, więc tę biedę ze sobą łączymy. W ten sposób wracamy do narzędzi finansowych, których w ustawie brak.

Co ze szpitalami, które nie mają długów? Odradza im pan tworzenie planów naprawczych?

Nie, dlaczego? Ja zawsze radzę to, co dla konkretnej placówki i jej pacjentów jest najkorzystniejsze.
Niedawno rozmawiałem z dyrektorem takiego właśnie szpitala, w którym żadnego długu nie ma. Sytuacja finansowa jest tam całkiem dobra. Od menedżera usłyszałem, że reforma go nie dotyczy, że nie potrzebuję żadnego programu naprawczego, że z nikim nie musi się łączyć. Odpowiedziałem: „Zaraz, zaraz, panie dyrektorze, przecież w tej ustawie są narzędzia do rekonstrukcji struktury świadczeń, a przecież w urologii jest panu ciężko zabezpieczyć personel na całą dobę. Może pan więc wnioskować do NFZ, żeby tę urologię zrobić jednodniową. Wtedy istotnie schodzi pan z kosztów, bo nie ma pan o obsady dyżurowej, a jednak wykonuje pan część diagnostyki i zabiegów, ewentualnie przekazuje pacjenta dalej w ramach koordynacji”.

Przekonał pan dyrektora?

Był zaintrygowany. Obawiał się głównie tego, co zdecyduje fundusz, „czy zgodzi się na taką zmianę”. Odpowiedziałem, że będzie musiał się zgodzić, ponieważ jemu również zależy na odwróceniu piramidy oraz optymalizacji kosztów.

Czyli jednak reforma ma sens?

Sam pomysł ma sens.

Tyle że aby on zadziałał, w projekcie brakuje kilku rzeczy. Pierwsza to pieniądze.

Druga potężna trudność dotyczy aspektu prawnego.

Łączenie się szpitali będącymi spółkami jest – przynajmniej z pozoru – prostą sprawą, ponieważ na gruncie prawa handlowego wiem, że udziałowcy mają siłę głosu adekwatną do posiadanych udziałów. Posiadamy określone aktywa, które łączymy i jasnym jest że powstaje nam podmiot o wyraźnie skonstruowanym sposobie podejmowania decyzji. Ale co w sytuacji, kiedy będziemy przeprowadzać konsolidację szpitali powiatowych? Wówczas będziemy mieć radę powiatu. Który powiat będzie miał ważniejszy głos? Czy ten, który miał większy szpital, a może ten, który miał mniejszy dług. To ważna sprawa, bo jeśli mamy grupę starostów zarządzających jednym szpitalem, ale troszczących się przede wszystkim o swoich mieszkańców – czyli swój elektorat – to nie raz, nie dwa ich interesy będą się różnić.

Już nie mówiąc o tym, że łączenie podmiotów wymaga ujednolicenia ogromu dokumentów, począwszy od regulaminów organizacyjnych po warunki zatrudnienia.

A gdzie w tym wszystkim pacjenci? Jak się odnajdą, kiedy kilka szpitali się połączy? Nie może być tak, że w jednym budynku odwiedziny chorych są od 8 do 16, a w drugim od 11 do 15, że w jednym miejscu rejestracja odbywa się na takich zasadach, a w drugim na innych. To są również kwestie, które trzeba ujednolić.

Dla pacjentów najważniejsze jest to, żeby mieli dobry dostęp do leczenia i dobrą opiekę, a czy szpital funkcjonuje w jednym budynku czy dwóch – to jest kwestia drugo-, a nawet trzeciorzędna. Słuchając zapowiedzi, jak sprawnie zrestrukturyzowane szpitalne będą wykorzystywały zasoby, powinno im być tylko lepiej.

Zgoda, teoretycznie pacjentom powinno być nawet o wiele lepiej.

Dla przykładu przywołam artykuł 20 ustawy o świadczeniach, który mówi, że nie zapisuje się na listę oczekujących pacjentów kontynuujących leczenie u tego samego świadczeniodawcy.

Jeśli zatem połączą się trzy szpitale, z czego jeden ma rozwinięty oddział chirurgii, drugi jest dobry w diagnostyce, a trzeci w onkologii, to rozumiem, że dla pacjenta, który potrzebuje kompleksowej opieki, oznacza to, że nie będzie nigdzie zapisywany do kolejki, tylko będzie miał zaoferowaną ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną z wykorzystaniem zasobów wszystkich lokalizacji. Jednak żeby to się wydarzyło, to we wszystkich tych podmiotach musi się odbyć zmiana organizacyjna, a pacjentowi trzeba to nie tylko zakomunikować, ale i wytłumaczyć.
Szkoda, że przy okazji dyskusji o konsolidacji nie nałożono na podmioty – przynajmniej na początek – obowiązku ustanowienia koordynatora.

Koordynatorzy to byłby dodatkowy koszt, a przecież podkreśla pan, że na reformę nie ma pieniędzy.

To niejedyny problem. Nie wyznaczono kierunku zmian. Hasło „odwracamy piramidę świadczeń” to za mało, żeby doprowadzić do globalnej zmiany systemu ochrony zdrowia.

Osobiście byłbym zwolennikiem wyznaczenia pewnego porządku i wprowadzenia algorytmów. Należało przeprowadzić analizę i jasno powiedzieć, że u podstaw diagnostyki, profilaktyki i szybkiej reakcji są szpitale powiatowe. Następnie wojewódzkie, gdzie leczymy często z zastosowaniem bardziej wymagających zasobów. Mamy tam też sieci tematyczne – kardiologiczną i onkologiczną – oraz koordynację. A na najwyższym poziomie są szpitale kliniczne.

Mam wrażenie chaosu, bo z jednej strony mamy rzeczoną reformę, która daje podmiotom i organom tworzącym możliwość restrukturyzacji, konsolidacji oraz – przynajmniej w jakimś stopniu – swobodę decydowania o strukturze zasobów, a z drugiej strony – kwalifikowanie oddziałów do sieci w roku 2027. Należy pamiętać, że jeszcze wcześniej zadziała proces autoryzacji. Mechanizm, w którym NFZ może uznać, że w jakimś zakresie świadczeń nie będzie mógł kontynuować z nim umowy. Od początku widziałem to jako narzędzie do selekcji zasobów.

Tylko część szpitali zechce się zmienić zgodnie z wolą ustawodawcy. Ile ich będzie?

Niewielka część. Będą to placówki zadłużone, głównie powiatowe. To one będą się ze sobą łączyć. W minimalnym stopniu może to dotyczyć także szpitali wojewódzkich, które będą włączać w swoje struktury szpitale powiatowe. Jednak wydarzy się to jedynie tam, gdzie determinacja związana z oddłużeniem jest najsilniejsza.

Jak na razie w ustawie nie zapisano mechanizmu oddłużeniowego.

Gdyby jednak się pojawił, wtedy na zreformowanie się zdecydowałoby się więcej placówek.
W tej chwili jest ogromna – naprawdę ogromna – obawa po stronie organów tworzących, co będzie, jeśli wezmą pożyczkę na oddłużenie, a program naprawczy się nie powiedzie. Wówczas będą musiały oddać pieniądze, a przecież nie mają z czego. To po pierwsze. A po drugie – skąd mamy dziś wiedzieć, czy plan się uda zrealizować, jeśli płatnik tak często zmienia zasady gry?

Mówimy o perspektywie kredytu na dziesięć lat.

Jaką dyrektor szpitala ma gwarancję, że za lat pięć sposób finansowania świadczeń nie zmieni się w taki sposób, że nie będzie w stanie zrealizować programu naprawczego?

W tak niestabilnym systemie finansowania, jak nasz, to jak rosyjska ruletka.

Żeby można było w sposób odpowiedzialny podejmować decyzje o wzięciu kredytu na dziesięć lat, potrzebne byłyby gwarancje stabilności finansowania. Państwo, płatnik, powinni się zobowiązać, że w rzeczonej dekadzie poziom finansowania nie spadnie. A ponieważ gwarancji nie ma żadnych, to według mnie część świadczeniodawców nie zdecyduje się na skorzystanie z tego narzędzia, a w konsekwencji nie zdecyduje się również na konsolidację, restrukturyzację itd.

Czyli reforma się nie wydarzy...

Wydarzy się w wybranych miejscach. Co jest nieszczęściem, ponieważ o systemie ochrony zdrowia nie możemy mówić w kategoriach wybranych miejsc – województw czy regionów.

To tak nie działa. Nie może być tak, że pacjent leczony świetnie w którymś doskonałym centrum onkologii nie ma później, w swoim miejscu zamieszkania, zagwarantowanej opieki związanej z monitorowaniem stanu zdrowia, leczeniem powikłań czy rehabilitacją.

Na system musimy patrzeć całościowo oraz zadaniowo. Dlatego uważam, że reforma, w zakresie oczekiwań od świadczeniodawców, powinna być bardziej wyrazista.

Powinno się jasno wskazać: owszem odwracamy piramidę, teraz tu jest czubek, a tam podstawa, ale piramida pozostaje piramidą. Tego w tej ustawie nie ma.

Da się to jeszcze naprawić?

Słyszałem od minister zdrowia, że będzie chciała ustawę nowelizować. Uważam, że należałoby to zrobić. A jeżeli nie mamy ku temu woli politycznej, chęci czy czasu, to przecież dzisiaj ogromne narzędzia w tym zakresie ma Narodowy Fundusz Zdrowia, który mógłby wesprzeć świadczeniodawców. Ale nie na zasadzie: ty mi powiedz, co chcesz robić, a ja powiem ci, czy się zgadzam.

Fundusz jest w stanie, na gruncie obecnego koszyka świadczeń gwarantowanych, tworzyć silosy tematyczne i gwarantować odpowiedni sposób finansowania.

To się właśnie powinno wydarzyć, zanim dyrektor każdego konkretnego szpitala podejmie decyzję, czy będzie tworzył i realizował program naprawczy.

Ale wciąż słyszymy, że w NFZ nie ma pieniędzy – że jest na minusie.

Niemniej wydaje mi się, że prościej byłoby szukać rozwiązań dofinansowania Narodowego Funduszu Zdrowia i optymalizacji sposobu wydawania przez płatnika pieniędzy, niż tworzyć kolejną nowelizację do nowelizacji.

Minister zdrowia i jej zastępcy o planach na lata 2025–2027 ►Minister zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda po raz pierwszy uczestniczyła w posiedzeniu sejmowej Komisji Zdrowia. Towarzyszyli jej wiceministrowie. Każdy z nich opowiedział, czego można spodziewać się po ich pracy.

Przeczytaj także: „Koło ratunkowe dla dyrektora szpitala?” i „Szpital duży, szpital mały – oba z kasą problem miały”.