Nie w każdym powiecie musi być szpital

Wbrew trwającym od lat przepychankom i złośliwościom konkurujących obozów politycznych na temat reformy szpitali dla każdego ugrupowania marzeniem jest, aby to ono mogło się chwalić usprawnieniem tego strategicznego segmentu opieki zdrowotnej. W ostatnich dekadach obie główne partie polityczne i ich koalicjanci prezentowali pomysły na restrukturyzację szpitalnictwa, wzajemnie je krytykując. Ostatecznie, zapewne tylko dzięki Krajowemu Planowi Odbudowy, udało się doczekać ustawy, która tworzy – przynajmniej deklaratywnie – fundamenty zmian mających na celu przede wszystkim konsolidację szpitali, wzmocnienie kultury współpracy między placówkami na rzecz zagwarantowania pacjentom opieki kompleksowej i koordynowanej, a w konsekwencji poprawienie wykorzystania zasobów i efektywność ekonomiczną.

Zaproponowane rozwiązania to tylko jedne z wielu, które pojawiały się w dyskusji publicznej od lat. Niemniej nie ma wątpliwości, że ich ważnym wspólnym mianownikiem było zmniejszenie nadmiarowej liczby oddziałów, a nawet szpitali, i stworzenie mechanizmów oddłużenia placówek, a tym samym zdjęcie z barków przede wszystkim powiatów ciężaru finansowego, organizacyjnego i politycznego.

Reforma szpitali 2025Od 17 września obowiązuje nowelizacja ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych – nowe przepisy mają ma poprawić funkcjonowanie szpitali, zapobiec ich zadłużaniu się i pozwalać na zmianę.

Genu nie wydłubiesz?

Idzie zatem nowe. Jeszcze nie do końca jasne, bowiem brakuje wielu szczegółów, które muszą zostać opisane w rozporządzeniach wykonawczych, ale rozmowy się rozpoczęły. Zarówno menedżerowie placówek, jak i przedstawiciele władz samorządowych „temperują ołówki”, aby rozpisać potencjalne scenariusze. Jak to w grze rynkowej, wprawdzie natężenie konkurencji ma być mniejsze, ale i tak każdy jest nastawiony na siebie i swoje korzyści, zgodnie z modnym powiedzeniem „genu nie wydłubiesz”.

Czy zatem możliwe jest, aby za dotknięciem czarodziejskiej różdżki rywalizujące dotychczas drużyny zaczęły grać w nowym stylu?

Czy jest szansa na odrodzenie, jakiego iskierkę mogliśmy zobaczyć w ostatnich meczach polskiej reprezentacji w piłce nożnej pod wodzą nowego trenera?

Czy tym razem uda się skutecznie popchnąć do przodu transformację systemu opieki szpitalnej?

To nie są łatwe pytania, bowiem już wielokrotnie nasz narodowy entuzjazm gasł szybciej, niż się rodził. W mojej opinii zasadniczą słabością zarówno reformy proponowanej przez byłego ministra Adama Niedzielskiego, jak i obecnej, ujętej w akcie uchwalonym przez parlament i podpisanym przez prezydenta Karola Nawrockiego, jest jej nakierowanie na redukcję tego, co zalega w szpitalach i obciąża ich budżet, pomijając odpowiedź na pytanie, co powinno się składać na podstawowe zabezpieczenie zdrowotne obywatela w jego najbliższym środowisku. Przyjmując, że naszym punktem odniesienia jest powiat, jednostka podziału administracyjnego, której powierzyliśmy konkretne zadania w opiece zdrowotnej, konieczne jest udzielenie obywatelom odpowiedzi, na co mogą liczyć, co składa się na ich gwarantowany portfel usług zdrowotnych dostępnych na poziomie powiatu. Każdy z inicjujących i uchwalających reformę zarówno szpitali, jak i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz podstawowej opieki zdrowotnej boi się wprowadzić i w praktyce wykorzystywać systemy monitorowania i ewaluacji wpływu wdrażanych reform, interwencji na populacyjne wyniki zdrowotne i doświadczenia pacjentów oraz koszty liczone na pacjenta. Zgodnie z koncepcją value based healthcare to powinno być odniesieniem wszystkich działań w systemie ochrony zdrowia. Systematyczna ocena tych trzech wymiarów mogłaby sprawić, że gonitwa za podtrzymywaniem za ogromne pieniądze bazy, która nie tworzy zdrowia, zamieniłaby się w twórczy proces kreowania rozwiązań umożliwiających zapewnienie mieszkańcom powiatu porównywalnego dostępu do usług dających szanse na długie i godne życie w zdrowiu. Zamiast powielać za konkurencją archaiczne podejście do udzielania świadczeń, zwiększylibyśmy apetyt na innowacje technologiczne i organizacyjne. Wzmocnilibyśmy różnorodność w podejściu do organizacji opieki i zarządzania oraz zwiększylibyśmy szanse na stałą poprawę wyników. Zamiast ściągać pacjenta na cykliczne wizyty do szpitala, szukalibyśmy efektywnych metod telemonitorowania jego stanu w domu, bo to skuteczniejsze, przyjaźniejsze dla chorego i tańsze. Zgodnie z modelem Donabediana zarówno bowiem zasoby, jak i procesy mają służyć wynikom, jakie chcemy osiągnąć. Ułudą reformy jest zatem grzebanie w strukturze zasobów i modelowanie procesów, skoro na końcu nie oceniamy osiągniętych wyników zdrowotnych.

Gdy w debatach publicznych dominuje potrzeba zlikwidowania wielu porodówek i oddziałów chirurgicznych, umyka nam pytanie, w co – w miejsce jednostek znikających z mapy powiatu – powinien zainwestować Narodowy Fundusz Zdrowia czy samorząd. Jakie powinny być maksymalne parametry zakresu usług, czasu ich udzielenia, kompetencji ośrodka, które definiują mapę zabezpieczenia zdrowotnego na poziomie powiatu, województwa, kraju. Badania naukowe jednoznacznie udowadniają, że w wypadku ratowania zdrowia i życia to właśnie udzielenie opieki na czas i na właściwym poziomie jakości, który jest warunkowany kompetencjami zespołu i ośrodka, mają kluczowe znaczenie. Ale do każdego problemu zdrowotnego należy podejść indywidualnie. Innej ścieżki wymaga osoba z zawałem serca lub udarem, a innej kobieta rodząca lub pacjent z nowotworem. Współczesne społeczeństwa dziesiątkują przede wszystkim choroby cywilizacyjne, a im można skutecznie zapobiec poprzez dobrze zorganizowaną profilaktykę, szybką diagnostykę oraz leczenie zachowawcze w POZ i AOS. Tylko część z nich wymaga leczenia wysokospecjalistycznego, które powinno być dobrze spięte z systemem podstawowego zabezpieczenia, tworzonego przez współpracujący team POZ i powiatowego centrum zdrowia.

Dotując przez lata nieefektywne oddziały i ciągnąc koszty zadłużenia, władze powiatu skazywały swoją społeczność na niepowetowane straty w zdrowiu i życiu. Nie jest bowiem przesadą przeliczenie 5 mln zł przeznaczonych na utrzymanie oddziału położniczego ponad przychody z NFZ, na którym rodzi się mniej niż 200 dzieci i przez większość czasu stoi pusty, na brakujące wizyty u alergologa dziecięcego, kardiologa, neurologa, endokrynologa, rehabilitanta, specjalisty leczenia ran przewlekłych, opieki długoterminowej, rehabilitacji itd., na które miesiącami czekają matki, ojcowie, babcie, dziadkowie tych narodzonych i innych dzieci, a także wszyscy pozostali mieszkańcy regionu. To pieniądze, które można byłoby przeznaczyć na pokrycie kosztów transportu kobiety w ciąży do ośrodka oddalonego o kilkanaście kilometrów, ale oferującego o wiele lepszą jakość, na dodatkową wyprawkę dla każdego urodzonego dziecka, na transport chorego onkologicznie, który nie ma jak dotrzeć do regionalnego centrum onkologii, na bony dla najuboższych na zakup owoców i warzyw od lokalnych rolników, na dodatkową edukację zdrowotną zarówno najmłodszych, jak i seniorów, na aktywizowanie społeczności do badań profilaktycznych i aktywności fizycznej itd.

Wprawdzie można powiedzieć, że lepszy wróbel w garści niż kanarek na dachu, ale czy stać nas na pudrowanie systemu? Najnowszy raport Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH-PIB „Sytuacja zdrowotna Polaków” nie nastraja optymistycznie, bo pomimo niekwestionowanego sukcesu transformacji, która doprowadziła Polskę do grupy G20, nasz kapitał zdrowia nie namnaża się, co w obliczu kryzysu demograficznego jest jednym z największych zagrożeń dalszego rozwoju. Po latach inwestycji w zdrowie, które nie były powiązane z jasno zdefiniowanymi celami zdrowotnymi, czas się zatrzymać i właśnie teraz odpowiedzieć na pytanie, co to ma nam przynieść. Reforma szpitalnictwa nie może być bowiem oderwana od opieki w POZ i AOS. Polacy są zmęczeni trwającą miesiące, a nawet lata odyseją diagnostyczną, fragmentarycznym leczeniem, przerzucaniem chorego z powikłaniami z ośrodka do ośrodka. Oczekują klarownych planów leczenia, pokierowania ścieżką diagnostyki i leczenia od lekarza rodzinnego do specjalisty w AOS, ośrodka referencyjnego i powrotu pod skrzydła tych, którzy pomogą utrzymać osiągnięte efekty zdrowotne i zadbać o jakość życia, gdy twarda medycyna wyczerpała już wszystkie możliwości.

W reformie administracyjnej wprowadzającej powiaty zakładano, że jednymi z ich najistotniejszych zadań będą promocja zdrowia (na przykład realizacja programów profilaktycznych, edukacja społeczeństwa) i ochrona zdrowia poprzez tworzenie i wdrażanie programów zdrowotnych, a także organizowanie i monitorowanie działań w tym zakresie, często w porozumieniu z gminami. Powiaty odpowiadają za zadania publiczne, które są ponadgminne i wynikają z ustaw, a w praktyce często pełnią funkcję organizatora i płatnika w ramach lokalnej polityki zdrowotnej. Uzyskując prawo tworzenia szpitali, na których skoncentrowała się soczewka systemu finansowania, wpadły w pułapkę przekonania, że zdrowie populacji warunkowane jest przede wszystkim dostępem do medycyny naprawczej i jej kluczowego atrybutu, czyli łóżka szpitalnego. Jak mantrę powtarza się, że szpital to największy pracodawca w regionie i ograniczanie jego działalności bądź likwidacja to błąd merytoryczny, społeczny, ale przede wszystkim polityczny. Tak właśnie utrwaliło się przekonanie, że słonia nie da się pokroić, bo nas przygniecie. Tymczasem medycyna zmieniła się na naszych oczach. Nowoczesne technologie dają możliwości zaspokojenia potrzeb zdrowotnych w trybie opieki ambulatoryjnej i jednodniowej oraz coraz skuteczniejszej domowej. Łóżko szpitalne ustępuje miejsca leżance, fotelowi i urządzeniom diagnostycznym. Chirurgia klasyczna oddaje pole małoinwazyjnej i robotycznej, istotnie skracając nie tylko czas zabiegu, ale przede wszystkim okres rekonwalescencji. Współczesny szpital to coraz bardziej ambulatoryjne wielospecjalistyczne centrum diagnostyczno-lecznicze, które musi być skoncentrowane na skuteczności i efektywności opieki, budując relacje sieciowe z ośrodkami wyższej i niższej referencyjności.

Szpitalna Polska powiatowa – od nowa

Czy w każdym powiecie musi być zatem szpital?

To oczywiste, że nie.

Trzeba to głośno powiedzieć, przestać owijać w bawełnę prawdę, która nie jest straszna. Brak szpitala lub określonych oddziałów nie musi być bowiem zagrożeniem dla mieszkańców. Wręcz przeciwnie, poprzez dobrze zorganizowaną opiekę ambulatoryjną i współpracę z placówkami z sąsiedztwa możliwe jest zagwarantowanie opieki bezpieczniejszej i bardziej kompleksowej. Aby zjeść ciastko, nie trzeba budować cukierni.

Paradoksalnie w opiece nad pacjentem po udarze najlepsze efekty osiągane są w województwach, w których są jeden lub dwa ośrodki leczenia trombektomią mechaniczną. Tam, gdzie jest ich wiele, wkrada się chaos, rywalizacja o kadry, pacjenta, pieniądze z NFZ, bałagan, marnotrawstwo zasobów oraz straty w zdrowiu i życiu. Cała Europa idzie w kierunku koncentracji świadczeń specjalistycznych i wysokospecjalistycznych w sieci ośrodków, które mają za zadanie współpracować z regionalnymi centrami zdrowia i zespołami lekarza rodzinnego.

Zanim jednak powiemy, jak je rozwijać, zacznijmy od początku. Określmy kluczowe wyzwania zdrowotne, z jakimi mierzy się powiat, zdefiniujmy populacyjne cele zdrowotne, które chcemy osiągnąć za rok, trzy oraz pięć lat, i dostosujmy do tego interwencje, pamiętając, że zdrowie tylko w 20 proc. warunkowane jest jakością usług, strategiczne dla jego poprawy są uwarunkowania behawioralne i społeczno-ekonomiczne, na które można oddziaływać poprzez zintegrowane polityki publiczne na poziomie danej jednostki samorządu terytorialnego.

Gdy minister zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda zapowiedziała, że ustawa wymaga szybkiej nowelizacji, to pojawiła się nadzieja, iż dodane zostaną mechanizmy wiążące strukturę placówek ze strategią zdrowotną i jasno zdefiniowanymi celami populacyjnymi.

Niech wartość zdrowia stanie się paradygmatem naszych działań. Tylko orientacja na poprawę wyników zdrowotnych, a nie jedynie na modyfikacje struktury świadczeniodawców będzie miała znamiona strategii win-win, w której nie ma przegranych, każdy będzie mógł czuć się zwycięzcą. 

Tekst Małgorzaty Gałązki-Sobotki, dziekan Łazarski Executive Education i dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 3/2025.

Szpitale powiatowe – hit czy kitOd lat utyskujemy na szpitale powiatowe – ich jakość, finanse i kadry, podważamy zasadność istnienia. Nagromadzenie sprzecznych interesów i brak decyzji sprawiają, że od lat nie znaleziono dobrego pomysłu na miejsce tych placówek w systemie.

Przeczytaj także: „Prywatyzacja według minister” i „Powiaty na straty”.