Jak ustalić wysokość wypłat lekarzy

W kontekście toczących się ostatnio dyskusji o wynagrodzeniach lekarzy przypominam inicjatywę, która została podjęta w 2003 r. przez Naczelną Izbę Lekarską, a rozpoczęła się od raportu „System wartościowania pracy lekarzy”. Jego efektem było podjęcie współpracy NIL z American Medical Association (AMA) i wydanie polskiej wersji językowej nazewnictwa procedur medycznych pod nazwą Current Procedural Terminology (CPT).

W amerykańskim systemie opieki zdrowotnej CPT została uzupełniona skalą względnej wyceny procedur – Resource-Based Relative Value Scale (RBRVS). Skala ta wykorzystuje jednostki wartości względnej – Relative Value Unit (RVU) przyporządkowaną do każdego kodu procedury CPT. RVU podlega okresowej aktualizacji, wynikającej z dostosowania do corocznie aktualizowanej CPT. W przypadku zastosowania CPT/RBRVS do wynagradzania lekarzy wartość punktowa procedury mnożona jest przez wartość pieniężną, tzw. conversion factor (CF), który ustalany jest corocznie i w ostatnich latach wynosi ok. 32 dol.

W artykule formułuję propozycję wykorzystania w Polsce nazewnictwa CPT oraz skali RBRVS do utworzenia systemu wartościowania procedur oraz usług zdrowotnych udzielanych przez lekarzy. Mógłby on służyć zarówno zarządzającym placówkami opieki zdrowotnej do uzgadniania wysokości wynagrodzenia lekarzy, jak i płatnikowi (publicznemu lub prywatnym) do ustalania wysokości kontraktów, a ponadto być narzędziem do definiowania koszyka świadczeń gwarantowanych, rejestrowania procedur medycznych do celów dokumentacji medycznej i rozliczania przychodów praktyk grupowych pomiędzy ich udziałowców.

Wartościowanie usług zdrowotnych

W 2003 r. ówczesny szef Naczelnej Izby Lekarskiej Konstanty Radziwiłł zainicjował działania zmierzające do systemowego wzrostu wynagrodzeń lekarzy. Jednym z elementów tego przedsięwzięcia było przygotowanie przez autora niniejszego opracowania analizy kilku systemów (m.in. Danii, Wielkiej Brytanii, Francji i Niemiec). Na jej podstawie doszedł on do wniosku, że najbardziej przejrzysty mechanizm wyceny pracy lekarzy funkcjonuje w publicznej części systemu opieki zdrowotnej w USA.

Kontekst stosowania CPT/RBRVS w USA

W 2020 r. 8,6 proc. Amerykanów nie miało żadnego ubezpieczenia. Wśród ubezpieczonych 66,5 proc. posiadało ubezpieczenie prywatne, najczęściej wykupione przez pracodawcę (54,4 proc. osób), a 34,8 proc. – ubezpieczenie publiczne (program Medicare – 18,4 proc., program Medicaid – 17,8 proc. oraz program dla weteranów – 0,9 proc.).

W programie Medicare można wyróżnić finansowanie:

• opieki szpitalnej krótkoterminowej, w tym psychiatrycznej,
• opieki ambulatoryjnej, realizowanej przez praktyki lekarskie, ambulatoria przyszpitalne, ambulatoryjne ośrodki chirurgiczne, laboratoria,
• opieki po ostrych epizodach choroby, w tym pielęgnacyjnej, rehabilitacji, opieki długoterminowej,
• dializoterapii ambulatoryjnej i w hospicjach,
• materiałów medycznych trwałego użytku,
• usług realizowanych z programu M_C.
  

Poszczególne mechanizmy finansowania były wprowadzane w różnym czasie. Można przyjąć, że pierwszym była opłata za wykonaną usługę – fee-for-service (FFS) – przez wiele lat oparta na (ustalanych dowolnie) cenach rynkowych. Od początku lat 80. XX w. do rozliczenia z placówkami świadczącymi usługi lekarskie wprowadzono terminologię procedur Current Procedural Terminology (CPT), której „właścicielem” i instytucją utrzymującą jest American Medical Association.

Do 1992 r. w dziedzinie usług lekarskich w opiece ambulatoryjnej stosowano finansowanie FFS oparte na CPT z zastosowaniem zasady wyceny Customary, Prevailing and Reasonable (CPR), która stanowiła, że cena za usługi była ustalana przez praktykę (lekarza), przy czym cen rażąco odbiegających od „zwykle stosowanych, w przeważającym zakresie i na rozsądnym poziomie” nie akceptowali płatnicy. Z czasem zasada ta przybrała bardziej sformalizowaną formę, w postaci określenia poziomów płatności – Maximum Allowable Actual Charges (MAAC), akceptowanych przez władze programu Medicare. W 1989 r. Kongres USA zdecydował o reformie mechanizmów finansowania usług lekarskich przez Medicare, wskazując, że stawki stosowane w formie FFS powinny być ustalane na podstawie skali wartości względnej opartej na zasobach tzw. Resource-Based Relative Value Scale (RBRVS).

Od tego czasu, zgodnie z założeniami ustawy OBRA 89, w programie Medicare należy używać cenników usług lekarskich uwzględniających trzy grupy zużywanych zasobów:

• pracę lekarzy wykonujących określoną usługę zdrowotną,
• koszty działania praktyki/placówki,
• koszty ubezpieczenia.
  

Jednocześnie ustawa określiła najważniejsze cechy nowego sposobu finansowania usług lekarskich:

• pięcioletni okres przygotowania i wdrożenia nowego mechanizmu finansowania, który rozpoczął się 1 stycznia 1992 r.,
• różnicowanie każdego z trzech elementów składowych (praca lekarzy, koszty funkcjonowania praktyki i ubezpieczenia) w zależności od lokalizacji (różnicowanie geograficzne),
• usuwanie nierówności w poziomie cen za te same usługi wykonywane przez specjalistów różnych dziedzin,
• coroczne określanie poziomu przelicznika wartości punktu tzw. conversion factor (CF).
  

Nazewnictwo procedur CPT

CPT wykorzystuje się w USA do dokumentowania i rozliczania procedur lekarskich w systemie publicznym oraz w dużej części prywatnego i odnosi się do czynności wykonywanych przez jedną osobę; lekarza, niezależnie od tego, ile osób uczestniczy w ich realizowaniu. Terminologia CPT jest corocznie aktualizowana przez AMA w celu pełnego uwzględniania postępu w medycynie oraz nowych technologiach medycznych.

Terminologia CPT jest bardziej zbliżona do klinicznej niż np. Klasyfikacja Procedur Medycznych (ICD-9-CM), dlatego w nazwie występuje pojęcie „terminologia” (terminology), a nie „klasyfikacja” (classification). CPT jest łatwiejsza w stosowaniu przez personel medyczny i administracyjny placówek opieki zdrowotnej. Jej struktura jest mniej sformalizowana i w mniejszym stopniu hierarchiczna, co oznacza, że trudniej jest stosować ją do agregowania danych i analiz statystycznych, jednak stanowi bardzo dobre narzędzie zapisu informacji klinicznej (do prowadzenia dokumentacji medycznej) i rozliczeniowej. Istotną cechą CPT jest to, że nazwa procedury określa jej charakter oraz technikę wykonania, np. laparoscopic appendectomy. Umożliwia więc precyzyjniejsze szacowanie kosztów poszczególnych procedur medycznych, a także traktowanie tych informacji jako elementu dokumentacji medycznej, tworzonej do celów klinicznych, a nie tylko rozliczeniowej. Kody CPT są cyfrowe, pięcioznakowe, ich liczba sięga 9000. Podczas corocznej aktualizacji poszczególne pozycje są weryfikowane, czasem usuwane, a w ich miejsce wprowadzane nowe (z innymi kodami). Obecnie terminologia CPT wchodzi w skład szerszego zbioru nazewnictwa – Health Care Common Procedural Coding System (HCPCS), administrowanego przez Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

System RBRVS

Ustawa OBRA 89 w istotny sposób zmieniła wcześniejszy sposób opłacania usług lekarskich. W miejsce stawek wyrażanych w jednostkach pieniężnych rząd federalny USA zastosował standaryzowany system finansowania wykorzystujący skalę punktową uwzględniającą ocenę zużycia zasobów – Resource-Based Relative Value Scale (RBRVS). Wartość punktowa jest określona na podstawie badania kosztów wytworzenia procedur.

Koszty realizacji każdej procedury składają się z wyróżnionych komponentów:

• pracy lekarza,
• zużycia zasobów praktyki związanych z realizacją procedury,
• kosztów odpowiedzialności zawodowej (ubezpieczenia).
  

Ostateczna kwota przekazywana lekarzom posiadającym kontrakt Medicare to iloczyn wartości punktowej RBRVS i przelicznika conversion factor wyrażanego w jednostkach pieniężnych, ustalanego corocznie przez Centers for Medicare & Medicaid Services. Następnie kwota płatności jest ewentualnie różnicowana z wykorzystaniem wskaźników oddających zróżnicowanie geograficzne. Praca lekarza stanowi średnio 55 proc. wartości punktowej poszczególnych procedur medycznych.

Generalnie wyróżnia się dwie skale RBRVS:

• Non-Facility Site (NFS) – ta skala pomija większość kosztów występujących w praktykach lekarskich, jest przeznaczona do rozliczania usług lekarza pracującego na „bazie obcej”,
• Facility Site (FS).
  

Oprócz pracy głównego wykonawcy procedury skala ta zawiera inne składowe kosztów w praktykach lekarskich.

W wypadku skali FS wydatki na prowadzenie praktyki, w odniesieniu do procedury medycznej, stanowią około 42 proc. Od 1999 r. wartości tego rodzaju uwzględniają koszty wynajmu powierzchni usługowej, koszty nabywania materiałów i produktów niezbędnych w funkcjonowaniu praktyki oraz koszty zatrudnienia medycznego personelu pomocniczego, a także personelu niemedycznego.

W styczniu 2000 r. CMS wprowadziły trzeci składnik RBRVS – koszty odpowiedzialności cywilnej lekarza wykonującego określony rodzaj procedur. W praktyce ten składnik uwzględnia stawki ubezpieczenia OC płaconego przez lekarzy poszczególnych specjalności, pracujących w konkretnych lokalizacjach USA. Od stycznia 2002 r. wszystkie trzy komponenty RBRVS zostały wprowadzone do systemu rozliczeń praktyk lekarskich w programie Medicare.

Kwota, jaką otrzymuje lekarz, stanowi sumę następujących elementów:

• jednolitych w skali kraju wartości punktowych (RBRVS) poszczególnych procedur medycznych CPT,
• zróżnicowanych geograficznie przeliczników (Geographic Practice Cost Index – GPCI) w określonej lokalizacji (na określonym obszarze działania) do średniej wartości krajowej,
• jednolitych w całym kraju przeliczników (Conversion Factors – CF) w danym roku punktów skali RBRVS.
  

Sposób przeliczania wartości punktowych, przyjętych w programie Medicare, na wartości pieniężne w danym roku w zależności od określonego obszaru można wyrazić za pomocą wzoru: HCPCS ($) = <[RVU (praca) x GPCI (praca)] + [RVU (praktyka) + GPCI (praktyka)] + [RVU (odpowiedzialność) + GPCI (odpowiedzialność)]> x CF, gdzie:

• HCPCS ($) – kwota płatności za daną procedurę,
  
• RVU (praca) – wartość punktowa kosztów pracy lekarza,
  
• GPCI (praca) – przelicznik geograficzny kosztów pracy lekarza,
  
• RVU (praktyka) – wartość punktowa kosztów prowadzenia praktyki, które są różne dla cennika Facility Site i Non-Facility Site,
  
• GPCI (praktyka) – przelicznik geograficzny kosztów prowadzenia praktyki,
  
• RVU (odpowiedzialność) – wartość punktowa kosztów odpowiedzialności cywilnej (kosztów polisy OC),
  
• GPCI (odpowiedzialność) – przelicznik geograficzny kosztów odpowiedzialności cywilnej (kosztów polisy OC),
  
• CF – ustalany raz do roku przelicznik krajowy, który w 2022 r. wynosił 34,6 dol.
  

Obliczona w ten sposób kwota może być dalej różnicowana, jeżeli:

• procedura wykonywana jest przez personel medyczny niebędący lekarzami. Dla pielęgniarek w programie Medicare stosuje się przelicznik 0,85 wartości określonej procedury wykonanej przez lekarza, a dla położnych przelicznik 0,65,
• procedura jest przeprowadzana w lokalizacji zaklasyfikowanej jako Health Professional Shortage Areas (HPSAs) – obszar deficytu kadr medycznych,
• procedura zabiegowa wykonywana jest przez asystenta (a nie głównego operatora).
  

Wtedy stosuje się przelicznik 0,16 wartości pracy głównego operatora.

Z analiz AMA wynika, że skala RBRVS jest wykorzystywana nie tylko jako narzędzie obliczania płatności. Znajduje zastosowanie również w bieżącym zarządzaniu praktykami lekarskimi, w kontroli produktywności poszczególnych komórek należących do praktyk, do negocjacji stawek płac lekarzy w placówkach opieki zdrowotnej czy negocjacji stawek kontraktowych z płatnikami prywatnymi.

CMS dokonują corocznych aktualizacji – przeglądów i modyfikacji systemu (Conversion Factors), które polegają na zastosowaniu Services Growth Rate (SGR), umożliwiającej przeliczenie przyrostu dochodu narodowego na wzrost wynagrodzenia lekarzy.

Potencjalne wykorzystanie CPT w Polsce

Terminologia CPT w polskiej wersji może być narzędziem zapisu informacji medycznej na temat stosowanych procedur medycznych. Z uwagi na swój charakter CPT jest terminologią o precyzji zbliżonej do słownictwa stosowanego w praktyce klinicznej, a jednocześnie ma charakter terminologii sformalizowanej, umożliwiającej dokonanie ilościowej analizy wykonanych czynności medycznych na podstawie dokumentacji medycznej.
Ze względu na ponadnarodowy charakter oraz dostępność narzędzi transkodowania do innych zbiorów terminologii sformalizowanej (SNOMED, ICD-9-CM, ICD-10-PCS) CPT może wspomagać komunikację elektroniczną w wymiarze międzynarodowym.

Narzędzie oceny i wartościowania pracy lekarza

W podstawowej części CPT/RBRVS wartościuje pracę lekarza w oderwaniu od zużycia zasobów związanych z prowadzeniem praktyki oraz pracy osób towarzyszących mu w wykonywaniu określonej usługi. Może zatem służyć do bieżącej oceny intensywności pracy lekarzy (oraz innego personelu) i ich produktywności niezależnie od sposobu kształtowania wynagrodzenia. Dzięki rejestracji procedur CPT można zmierzyć wolumen działalności danego lekarza w trakcie jego pracy w placówce i porównywać tę wielkość pomiędzy różnymi pracownikami.

Narzędzie definiowania koszyka świadczeń gwarantowanych

Ze względu na precyzję terminologii CPT może służyć za stosunkowo dokładne (w porównaniu z ICD-9-CM) narzędzie definiowania zakresu świadczeń gwarantowanych, a także czynności medycznych w ramach wytycznych postępowania klinicznego i ich pochodnych (ścieżek pacjenta – Clinical Pathways, systemów monitorowania schematów postępowania – Clinical Patterns).

Narzędzie rozliczania usług fee-for-service opłacanych przez NFZ

Terminologia CPT wraz z systemem wartościowania RBRVS może być stosowana, w zależności od wersji:

• jako podstawa systemu finansowania ambulatoryjnych usług zdrowotnych rozliczanych przez płatnika publicznego oraz prywatnych (Non-Facility Site),
• jako podstawa systemu oceny produktywności w celu kształtowania zmiennych elementów wynagrodzenia lekarzy (oraz innego personelu) w placówkach opieki zdrowotnej (Facility Site).

Bibliografia:

• Written Evidence from the Health Departments for Great Britain, Review Body on Doctors’ and Dentists’ Remuneration Review for 2001, London, Great Britain.
  
• Health In Transition, England. 1999, WHO Observatory, Kopenhagen. 2001 Summary Findings, Employer Health Benefits, The Kaiser Family Foundation and Health Education and Research Trust, Los Angeles CA.
  
• David M. Cutler, Equality, Efficiency, And Market Fundamentals: The Dynamics Of International Medical Care Reform, Department of Economics, Harvard University, Cambridge, MA, and National Bureau of Economic Research, JEL Categories: H51, I11.
  
• Medicare Payment Policy, Report to Congress, The Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), March 2002.
  
• Heal th in Transition, Germany 2000, WHO Obser vatory, Kopenhagen.
  
• Ines Körver, A Case for the Case: Redistributing Physicians’ Fees in Germany, National Association of Statutory Health Insurance Physicians (Kassenärztliche Bundesvereinigung, KBV), Cologne, Germany.
  
• Health in Transition, Denmark 2001, European Observatory on Health Care Systems 2001.
  
• V.G. Rodwin, „The Marriage of National Health Insurance and la Medecine Liberale in France: A Costly Union,” Milbank Memorial Fund Quarterly 59, no. 1 (1981): 16-43; and.
  
• V.G. Rodwin, „Management without Objectives: The French Health Policy Gamble,” in The Public/Private Mix for Health, ed. G. McLachlan and A. Maynard (London: The Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1982).
  
• G. de Pouvourville and M. Renaud, „Hospital System Management in France and Canada: National Pluralism and Provincial Centralism,” Social Science and Medicine 20, no. 2 (1985): 153–166.
  
• For a case-study comparison of an American hospital and a French hospital, see V.G. Rodwin et al., „A Comparison of Staffing at Coney Island and Louis Mourier Hospitals,” in Public Hospitals in New Yark and Paris, ed. V.G. Rodwin et al. (New York: New York University Press, 1992).
  
• V. Rodwin, H. Grable, and G. Thiel, „Updating the Fee Schedule for Physician Reimbursement: A Comparative Analysis of France, Germany, and Canada,” Quality Assurance and Utilization Review (February 1990): 16-24; and
• D. Wilsford, Doctors and the State: The Politics of Health Care in France and the United States (Durham, N.C.. and London: Duke University Press, 1991).
  
• G. de Pouvourville, „Hospital Reforms in France under a Socialist Government,” The Milbank Quarterly 64, no. 3 (1986): 392–413.
  
• V.G. Rodwin, „Inequalities in Private and Public Health Systems: The United States, France, Canada, and Britain,” in Ethnicity and Health, ed. W. Van Home (Milwaukee: University of Wisconsin System American Ethnic Studies, 1989).
  
• R.J. Blendon et al., „Satisfaction with Health Systems in Ten Nations,” Health Affairs (Summer 1990):185–192.
  Pallesen, T. Health care reform in Britain and Denmark: The politics of economic success and failure. Aarhus: Politica; 1997.
  
• Nyfigen DSI Institut for Sundhedsvasen. Meget forsigtig “90/10”-start i 2000. Nyhedsbrev for finansielle systemer inden for sundhedsvasen 2000;11(Forar 2000):1–4.

Artykuł eksperta ochrony zdrowia Adama Kozierkiewicza opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 1/2026.