AOTMiT – to tu zaczyna się dyskusja, jak finansować zdrowie

Dwadzieścia lat działalności to okres stopniowego rozszerzania ustawowych zadań i odpowiedzialności. Czym zajmuje się dziś AOTMiT?

Instytucja, początkowo koncentrująca się na ocenie technologii medycznych, obecnie realizuje wiele zadań analitycznych, taryfikacyjnych i opiniodawczych, będących istotnym wsparciem procesu podejmowania decyzji w systemie ochrony zdrowia. Jesteśmy jednym z najważniejszych ośrodków analityczno-eksperckich polskiego systemu ochrony zdrowia. Od momentu objęcia przeze mnie funkcji prezesa (a więc w ostatnich ponad dwóch latach) istotnie zwiększył się zakres naszych zadań, zwłaszcza jeśli chodzi o taryfikację świadczeń. Dotyczy to zarówno działań wynikających z corocznych planów taryfikacji, jak i dodatkowych zadań powierzanych nam przez Ministerstwo Zdrowia. Jednym z priorytetów było przeprowadzenie weryfikacji i aktualizacji wycen świadczeń realizowanych w kluczowych obszarach opieki szpitalnej, mających fundamentalne znaczenie dla zaspokojenia potrzeb zdrowotnych pacjentów. W 2024 roku sfinalizowaliśmy prace dotyczące procedur o istotnym znaczeniu dla chirurgii ogólnej, czyli dla oddziałów, które działają na najważniejszym, podstawowym poziomie zabezpieczenia.  W ubiegłym roku przeprowadziliśmy weryfikację wycen świadczeń w neurologii, ginekologii i rehabilitacji stacjonarnej, a w bieżącym roku prace objęły również położnictwo, uwzględniając świadczenia związane z porodem i patologią ciąży. Przeprowadziliśmy również taryfikację świadczeń z zakresu chorób płuc, w tym m.in. dotyczących szpitalnego leczenia zapalenia płuc oraz przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Cieszę się, że w tak krótkim czasie, niespełna trzech lat, udało nam się przeanalizować i wycenić na nowo trzy podstawowe, a jednocześnie strategiczne dziedziny leczenia szpitalnego: internę, chirurgię i położnictwo wraz z ginekologią. Jednocześnie oprócz działań wynikających z planu pracy realizowaliśmy zlecenia Ministerstwa Zdrowia, które są zadaniami o charakterze priorytetowym, mającymi krótkie terminy realizacji.    

Jakie obszary taryfikacji były przedmiotem prac AOTMiT od początku roku? Jakie są plany dotyczące wdrażania taryf wynikających z planu taryfikacji na 2026 r., w szczególności w zakresie diagnostyki onkologicznej czy chorób układu dokrewnego?

W tym roku konsekwentnie, od momentu wejścia w życie znowelizowanej ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych, realizowaliśmy zadania związane z wydaniem rekomendacji dotyczącej uwzględnienia skutków wzrostu kosztów świadczeń wynikającego między innymi ze wzrostu wynagrodzeń. Przy okazji tych działań sfinalizowaliśmy kilka obszarów taryfikacji świadczeń, były to wspomniane przeze mnie położnictwo i pulmonologia, ale też ryczałty diagnostyczne dotyczące programów lekowych w onkologii, chirurgiczne leczenie chorób piersi oraz centra zdrowia psychicznego dla dzieci (hostele i ośrodki dzienne). Priorytetem na drugie półrocze są dziedziny związane z wysokim udziałem kosztów wyrobów medycznych w świadczeniu. Będziemy analizować wyceny świadczeń ortopedycznych (jak np. endoprotezoplastyka), laryngologicznych (implanty ślimakowe), jak i z zakresu chorób naczyń oraz kardiologii, gdzie wykorzystuje się urządzenia wszczepialne. Jeśli natomiast chodzi o obszary uwzględnione w planie taryfikacji na 2026 r., o których pani wspomniała, czyli choroby układu dokrewnego oraz diagnostykę onkologiczną związane z szybką ścieżką onkologiczną, prace w tym zakresie będą realizowane w pierwszej połowie 2027 roku.

Czy to przesunięcie wynika z nowych zadań zlecanych agencji przez Ministerstwo Zdrowia?

Zlecenia Ministerstwa Zdrowia traktujemy priorytetowo, co ma bezpośredni wpływ na harmonogram realizacji pozostałych prac taryfikacyjnych.

Czy podczas weryfikacji świadczeń w pierwszym półroczu konieczne okazało się znaczące podwyższenie lub obniżenie wycen?

Tak. Takie zmiany wystąpiły w świadczeniach dotyczących chorób układu oddechowego. Zakres ten dzielimy na dwa subobszary: zabiegowy – torakochirurgia (zwana chirurgią klatki piersiowej) oraz niezabiegowy, czyli pulmonologia zachowawcza. To właśnie w tym drugim obszarze nastąpiło zwiększenie wycen, w szczególności w zakresie leczenia zapalenia płuc oraz w leczeniu POChP. Jeżeli chodzi o część chirurgiczną, obejmującą świadczenia rozliczane w ramach jednorodnych grup pacjentów, w dwóch przypadkach wyceny zostały obniżone. Zmiany te dotyczyły produktów rozliczeniowych: D02 Kompleksowe zabiegi klatki piersiowej oraz PZD01 Kompleksowe zabiegi klatki piersiowej poniżej18. roku życia.  

A jak zapowiadają się wyceny świadczeń na drugą połowę roku?

Wśród dziedzin przewidzianych do analizy poza wspomnianymi przeze mnie wcześniej jest również okulistyka. Skoncentrujemy się na trzech najczęściej wykonywanych, standardowych zabiegach: usunięciu zaćmy, witrektomii oraz operacji jaskry. Już dziś można przypuszczać, że w przypadku witrektomii konieczna będzie korekta wyceny w dół, ponieważ istnieją przesłanki wskazujące na jej przeszacowanie. Jeżeli natomiast chodzi o świadczenia zawierające wyroby wszczepialne, to możemy mieć do czynienia z erozją cen, wynikającą z tego, że technologie wykorzystywane dziś w praktyce klinicznej nie są już tak nowoczesne, jak w momencie wprowadzania ich do systemu kilka lat temu. Na konieczność ponownej analizy wycen w tym zakresie wpływa również realizacja tzw. ustawy podwyżkowej. Należy ocenić, w jakim stopniu wycenę danego świadczenia obciążają zrewaloryzowane koszty pracy. Innymi słowy, analizujemy, jak kwoty wprowadzane 1 lipca każdego roku i niejako „wtłaczane” w wycenę świadczeń mają się do cen wyrobów wszczepialnych oraz całej procedury realizowanej w ramach JGP. W praktyce oznacza to niejako podwójną weryfikację tych procedur. Z jednej strony analizujemy kształtowanie się cen wyrobów, z drugiej zaś rosnące wynagrodzenia. Oba te komponenty mogą mieć szczególny wpływ na konieczność weryfikacji wycen.

Kiedy mówimy o wpływie kosztów pracy na procedury medyczne, nie sposób nie zapytać o to, na jakiej podstawie agencja wylicza algorytmy podwyżek dla personelu medycznego i jak realnie zbierane są dane o zarobkach lekarzy na kontraktach w celu urealnienia wycen.

Nasze wyliczenia opierają się na zbiórce danych dotyczących wynagrodzeń. Pod uwagę brane są przede wszystkim te odnoszące się do pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, ponieważ to właśnie tej grupy dotyczą regulacje ustawowe. Dane pozyskujemy ze szpitali i innych podmiotów leczniczych realizujących świadczenia finansowane z pieniędzy publicznych, czyli mających podpisane umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Analizujemy, o ile wzrosną koszty wynagrodzeń poszczególnych grup zawodowych oraz jakie dodatkowe nakłady będą musieli ponieść pracodawcy w związku z ich ustawową waloryzacją. Na podstawie danych przekazanych przez podmioty lecznicze wiemy, jakie jest zapotrzebowanie systemu od 1 lipca na to, żeby skutecznie przeprowadzić waloryzację wynagrodzeń pracowników zatrudnionych na umowę o pracę. Dotyczy to szerokiej grupy zawodowej, obejmującej między innymi fizjoterapeutów, ratowników medycznych, pielęgniarki, położne, a także personel niemedyczny, uczestniczący w realizacji podstawowej działalności podmiotów leczniczych. Średnio szpitale przeznaczają na wynagrodzenia ok. 81,3 proc. swojego budżetu. To bardzo wysoki udział, jednak obecnie nie funkcjonują sztywne limity dotyczące struktury kosztów. Agencja otrzymała jednak z Ministerstwa Zdrowia zlecenie przygotowania rekomendacji w tym zakresie.      

Na jakim etapie są te prace?

Prace są w toku, a termin ich zakończenia upływa z końcem sierpnia. Analizy prowadzimy na podstawie danych sprawozdawczych przesyłanych przez szpitale do Ministerstwa Zdrowia oraz przekazanych przez podmioty AOTMiT. Naszym zadaniem jest określenie referencyjnych wartości wskaźnika udziału kosztów osobowych w budżecie podmiotu z uwzględnieniem siedmiu poziomów szpitali wynikających z sieci szpitali. Jeśli chodzi o szpitale powiatowe pierwszego i drugiego stopnia, to wydaje się, że procentowy udział wynagrodzeń w ich budżetach może być wyższy niż w szpitalach o wyższym poziomie referencyjności. Jest to konsekwencją odmiennej struktury kosztów tych podmiotów. Inne koszty mają większe znaczenie, np. ceny wyrobów medycznych czy leków. Inna będzie struktura kosztów w szpitalach monoprofilowych, takich jak placówki onkologiczne czy pulmonologiczne, co wynika z odmiennej specyfiki. Na tym etapie nie mamy jeszcze jednoznacznych wniosków, choć już dostrzegamy pewne tendencje. Uwzględnienie udziału kosztów pracy jest też ważne przy ocenie wskaźników jakościowych dla szpitali.

W jaki sposób AOTMiT zamierza powiązać wskaźniki jakości leczenia z realnymi płatnościami dla szpitali, aby NFZ mógł promować placówki z najlepszymi wynikami zarządczymi i terapeutycznymi?

Przeprowadzimy analizę, w której pokażemy, jak wygląda benchmarking, czy rozkład kosztów na poziomie różnych szpitali, zestawiając wyniki ze wskaźnikami jakościowymi. Na tej podstawie NFZ będzie mógł w przyszłości powiązać koszty pracy z promowaniem lepszej jakości zarządczej i wskazać poziomy, do których placówka powinna dążyć. Jeśli chodzi o promowanie wyników terapeutycznych to już wkrótce NFZ planuje wykorzystać opracowane wcześniej przez specjalny zespół wskaźniki jakości klinicznej.  

Czy to oznacza, że szpital osiągający najlepsze wyniki będzie mógł liczyć na korzystniejsze wyceny, podobnie jak w rozwiązaniu zaproponowanym przez NFZ w AOS?

Dokładnie, ale to rozwiązanie pozostaje w gestii NFZ. Można więc przypuszczać, że taki kierunek mógłby zostać przyjęty, aby odpowiednio wynagradzać placówki osiągające najlepsze wyniki. Byłby to model oparty z jednej strony na premiowaniu najlepszych wyników, a z drugiej na zastosowaniu stawki degresywnej wobec placówek, które nie odnotowują poprawy. Rozwiązanie łączyłoby zatem element motywacyjny z mechanizmem skłaniającym ''do poprawy wyników.

Przejdźmy teraz do obszaru, który dla agencji był punktem startowym - czyli refundacji leków i programów lekowych. Jak AOTMiT radzi sobie z wyceną i oceną innowacyjnych, ekstremalnie drogich terapii genowych, gdy brakuje długoterminowych danych klinicznych?

Terapie innowacyjne i często przełomowe dla pacjentów są bardzo drogie. Czasami koszt jednorazowego podania leku może sięgać około miliona złotych. Na razie nie mamy innego sposobu oceny niż wynikający z ustawy i obejmujący zasady HTA, czyli ocenę skuteczności terapii na podstawie dostarczonych przez podmiot wnioskujący badań klinicznych. Problemem w wypadku innowacyjnych metod leczenia jest to, że dane kliniczne są „mało dojrzałe”. Dlatego musi wkroczyć analiza ekonomiczna, ekstrapolująca dotychczasowe dane kliniczne, pozwalająca na określenie efektywności kosztowej wraz z analizą skutków finansowych dla płatnika. Rozwiązanie to obarczone jest wysokim poziomem niepewności w odniesieniu do rzeczywistych efektów klinicznych, a poprzez to zwiększoną niepewnością w zakresie efektywności danej terapii i jej wpływu na budżet. Rozwiązaniem dla resortu zdrowia, który podejmuje ostateczną decyzje o objęciu danej terapii refundacją, jest stosowanie mechanizmów dzielenia ryzyka. Pozwalają one np. powiązać płatność za terapię z efektami klinicznymi i rozłożyć ryzyko kosztowe pomiędzy system oraz podmiot odpowiedzialny danej terapii. Odpowiedzialność podmiotu wnioskującego za to dzielenie ryzyka byłaby wentylem bezpieczeństwem dla budżetu płatnika na wypadek, gdyby okazało się, że leczenie nie dało zapowiadanych efektów wynikających z badań klinicznych.

A jakie są priorytety agencji przy ocenie nowych programów lekowych?

Politykę lekową państwa prowadzi Ministerstwo Zdrowia, my jesteśmy narzędziem wspierającym i wspomagającym prowadzenie tej polityki. W tym celu rozpatrujemy wnioski, które do nas trafiają, i wskazujemy kierunki. Mamy ustawowe terminy – 60 dni na rozpatrzenie takiego wniosku, Radę Przejrzystości, która jest wsparciem dla prezesa agencji. Ostatecznie decyzje należą do Ministerstwa Zdrowia. Oczywiście widzimy pewne priorytetowe kierunki (ostatnio onkologia czy neurologia), ocenialiśmy program dla miastenii, ale to ministerstwo wskazuje priorytety, podejmuje ostateczną decyzję, a my ją ułatwiamy.

Poinformowaliście państwo, że zostały zakończone prace nad projektem zaktualizowanych wytycznych oceny technologii medycznych. Projekt trafił do konsultacji. Na co kładzie on nacisk?

Zakończyliśmy prace z ekspertami i finalizujemy konsultacje zewnętrzne. W wytycznych szczególny nacisk położyliśmy na zmianę podejścia metodologicznego, wynikającą ze standardów Unii Europejskiej oraz zasad wspólnej oceny klinicznej. Przeanalizowaliśmy również możliwości wykorzystania nowych technologii, w szczególności sztucznej inteligencji jako narzędzia wspierającego realizację wybranych elementów oceny HTA. Wskazaliśmy przy tym, że każde zastosowanie AI powinno zostać odpowiednio udokumentowane wraz z określeniem zakresu prac wykorzystanych przy jej użyciu. Niezbędna jest także weryfikacja przez człowieka rezultatów uzyskanych z wykorzystaniem sztucznej inteligencji. Wytyczne uwypuklają ponadto kontekst perspektywy pacjentów w analizach HTA podmiotów odpowiedzialnych. Równolegle pracujemy nad rozwiązaniami mającymi uprościć i uporządkować nasze procesy, a także pokazać przebieg takiej analizy po stronie agencji. Jednym z tych pomysłów jest np. podstrona dla pacjentów i organizacji ich zrzeszających, która w bardzo przystępny, transparentny i mniej skomplikowany sposób pokaże, jak chorzy mogą przygotować się do udziału w procesach przygotowania rekomendacji. Prace nad podstroną są w toku, a chcę uruchomić ją jeszcze w tym roku.

A na jakim etapie są przygotowania i wdrażanie unijnego rozporządzenia dotyczącego wspólnej oceny klinicznej wyrobów medycznych (Joint Clinical Assessment – JCA), zwłaszcza dla wyrobów najwyższej klasy ryzyka (klasa III)?

Wdrażanie wspólnej oceny klinicznej rozpoczęło się od produktów leczniczych. W czerwcu opublikowano pierwszy raport, dotyczący terapii glejaków u dzieci. Wspólna ocena kliniczna wyrobów medycznych została uruchomiona nieco później i obecnie znajduje się na etapie wdrażania operacyjnego. Uczestniczymy w tych pracach obejmujących identyfikację konkretnych technologii medycznych, które mogą zostać objęte wspólną oceną kliniczną. Istotną nową kategorię wśród wyrobów medycznych klasy III stanowią również rozwiązania wykorzystujące algorytmy sztucznej inteligencji.  

Czy agencja otzymała już zlecenie dotyczące oceny algorytmów sztucznej inteligencji? Przecież takie rozwiązania są coraz powszechniejsze, dlatego wypracowanie pewnych ścieżek wydaje się zasadne.

Agencja nie dysponuje ścieżką do oceny zagadnień związanych z wykorzystaniem sztucznej inteligencji jako integralnego elementu wyrobów medycznych. Dotychczas nie otrzymaliśmy również zlecenia związanego z systemową oceną zastosowania AI w konkretnych procedurach medycznych. Z własnej inicjatywy przeprowadziliśmy jednak przegląd rozwiązań dotyczących wyrobów medycznych. Jego efektem było powstanie w listopadzie ubiegłego roku raportu, w którym przedstawiliśmy różne ścieżki oceny wyrobów innowacyjnych, w tym rozwiązań cyfrowych mogących wykorzystywać elementy sztucznej inteligencji. Przygotowaliśmy przegląd możliwych ścieżek postępowania oraz przedstawiliśmy propozycje rozwiązań, które mogą być zastosowane bez konieczności wprowadzenia zmian ustawowych. Wdrożenie tych propozycji wymaga jednak inicjatywy ustawodawczej, a ona pozostaje poza zakresem naszych kompetencji.  

Zaczynaliście jako agencja monozadaniowa. Ostatnie lata pokazują, że zakres waszych kompetencji zdecydowanie się poszerzył. Czy wraz z nowymi zadaniami udało się zwiększyć potencjał kadrowy? Nie da się chyba zrealizować tego wszystkie tymi samymi ludzkimi zasobami, co na początku?  

To prawda – zakres zadań systematycznie się rozszerza. W ostatnim czasie udało nam się pozyskać dodatkowe etaty, między innymi na potrzeby realizacji zadań związanych ze wspólną oceną kliniczną na poziomie Unii Europejskiej. Jednocześnie stale przybywa nowych obowiązków. Od 2022 roku realizujemy zadania dotyczące wydawania rekomendacji w obszarze wynagrodzeń, a od września dojdzie do nich również gromadzenie danych o lekarzach z wykorzystaniem numeru PESEL/PWZ. Agencja staje się więc instytucją odpowiedzialną za stałe monitorowanie kwestii związanych z wynagrodzeniami personelu medycznego. W praktyce oznacza to coraz większy zakres pracy, za którym nie nadąża wzrost zatrudnienia. Aby  sprostać coraz liczniejszym obowiązkom, przy jednak ograniczonych zasobach kadrowych, wzmacniam kadrę zarządzającą. Kluczowe było pozyskanie osób, które potrafią efektywnie zarządzać dostępnymi zasobami, właściwie organizują pracę zespołów i w pełni wykorzystać potencjał naszych ludzi. Sprawnie funkcjonująca kadra menadżerska przełoży się na wyższą jakość pracy, usprawni procesy oraz zwiększy efektywność organizacji.  

Patrząc na całokształt pracy agencji, nie sposób się oprzeć wrażeniu, że macie ambicję zostać liderem w Europie Środkowo-Wschodniej. Czy tak jest?

Nie chodzi już o ambicję, lecz o realną pozycję, jaką zajmujemy – możemy śmiało powiedzieć, że jesteśmy jednym z liderów w tym obszarze. Jeszcze kilka lat temu podczas spotkań na poziomie unijnym występowaliśmy przede wszystkim w roli słuchaczy. Dziś jesteśmy aktywnym i rozpoznawalnym uczestnikiem tych prac: prowadzimy wykłady, przedstawiamy analizy i prezentujemy własne dane. Dzięki wiedzy oraz doświadczeniu naszych ekspertów wnosimy polski dorobek metodologiczny w zakresie HTA do dyskusji i prac prowadzonych na poziomie Unii Europejskiej. Agencja powstała na fundamencie HTA, jednak z czasem jej kompetencje zostały znacząco rozszerzone o zadania, których nie realizują inne instytucje tego typu w Europie. Dzięki temu zajmujemy szczególne miejsce zarówno w polskim systemie ochrony zdrowia, jak i w Unii Europejskiej. Podczas spotkań międzynarodowych coraz częściej obserwujemy, że nie tylko pozyskujemy wiedzę i uczestniczymy w działaniach w obszarze międzynarodowym HTA, ale też inne państwa chcą korzystać z naszych doświadczeń i czerpać z wypracowanych przez nas rozwiązań. Następuje sukcesywnie wyraźna zmiana ról: już nie my jeździmy za granicę po wiedzę, lecz przedstawiciele innych krajów przyjeżdżają po know-how do nas.