Trzeba urealnić Narodowy Program Ochrony Antybiotyków – wywiad po raporcie „Menedżera Zdrowia”

Jest pani współautorką raportu pod tytułem „Szpitalne realia antybiotykooporności (i jej koszty)” opublikowanego w „Menedżerze Zdrowia” [drugim jest gen. broni prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak – red.]. Wynika z niego, że różne szczepy bakterii stają się coraz bardziej zjadliwe i oporne na antybiotyki, co z jednej strony powoduje wzrost zgonów pacjentów, a z drugiej generuje ogromne wydatki systemu ochrony zdrowia. W Unii Europejskiej to ponad 30 tys. zgonów rocznie. Skąd bierze się ta rosnąca antybiotykooporność? Jakie błędy zostały popełnione?

Pierwsze ostrzeżenia, że antybiotyki mogą stracić skuteczność, pojawiły się właściwie już w momencie odkrycia penicyliny przez Fleminga. Zostały jednak zlekceważone. W Polsce jednym z kluczowych problemów było zaniedbanie edukacji i brak właściwego nadzoru, zwłaszcza w podstawowej opiece zdrowotnej, gdzie antybiotyki przepisywano zbyt łatwo, często bez pełnej oceny realnej potrzeby. Od lat wiedzieliśmy, że w pewnym momencie będziemy musieli sięgać po leki „ostatniej szansy”, takie jak kolistyna, bo standardowe preparaty przestaną działać. To, co dziś obserwujemy, jest właśnie konsekwencją tamtych zaniedbań. Do błędów należało przepisywanie antybiotyków „na wszelki wypadek”, stosowanie preparatów o szerokim spektrum zamiast terapii celowanych, zaniedbania podstawowych procedur higieny i brak kompleksowej polityki kontroli zakażeń.

Gdzie konkretnie nie wyszło?

W wielu obszarach. W podstawowej opiece zdrowotnej lekarze ulegali presji pacjentów, presji czasu, przepisując antybiotyki nie zawsze, gdy było to potrzebne, asekuracyjnie, na wypadek zaostrzenia objawów. Diagnostyka mikrobiologiczna była zbyt wolna albo niedostatecznie dostępna, więc często nie było możliwości dobrania terapii precyzyjnie. Szpitale zmagały się z trudnościami w izolowaniu pacjentów skolonizowanych drobnoustrojami wielolekoopornymi, bo brakowało miejsc, personelu i procedur. Do tego dochodziły wysokie koszty kontroli zakażeń, takie jak koszty badań przesiewowych w kierunku nosicielstwa, koszty personelu, koszty terapii. Starsze, tańsze antybiotyki przestawały działać, a nowsze leki rezerwowane do terapii zakażeń wielolekoopornymi drobnoustrojami były niedostępne, drogie, wymagały terapii skojarzonych i wielospecjalistycznych konsultacji. Wszystko to pogłębiało problem.

W raporcie opublikowanym w „Menedżerze Zdrowia” są konkretne liczby...

Dane są niepokojące. Wśród nowo przyjętych pacjentów liczba izolacji Klebsiella pneumoniae typu NDM wzrosła aż 3,5-krotnie. Zużycie antybiotyków w pierwszym kwartale 2025 roku w porównaniu z analogicznym okresem 2024 r. mierzone ilością dawek nie wzrosło istotnie, jednak jego koszty poszybowały o ponad 27 procent. Największy skok wydatków odnotowano w lutym 2025 roku, gdzie koszty były wyższe o ponad 40 procent niż rok wcześniej. Co się za tym kryje? Wydatki na leki ostatniej szansy i nowe, drogie leki przeciwbakteryjne – ich koszty w tym krótkim interwale wzrosły z około 400 tysięcy do ponad 600 tysięcy złotych. Nasza szczegółowa analiza wykazała, że były to koszty uzasadnione. Zastosowanie droższych terapii wiązało się ze wskazaniami klinicznymi, ratowaniem zdrowia i życia pacjentów. Niestety, związane było też z leczeniem analogicznych, jak we wcześniejszych okresach, zakażeń, powodowanych analogicznymi gatunkami bakterii, jednak tym razem uzbrojonymi w więcej niebezpiecznych mechanizmów chroniących je przed działaniem leków. Stąd konieczność sięgania po te nowe, droższe.

Koszty są gigantyczne, ale i zagrożenie wielkie…

Prognozy Światowej Organizacji Zdrowia przewidują, że do 2050 r. liczba zgonów pacjentów z antybiotykoopornością może sięgnąć 10 mln zgonów rocznie, przewyższając śmiertelność związaną z chorobami nowotworowymi.

Jakie bakterie są najgroźniejsze?

Biorąc pod uwagę nasze obserwacje, a także z raporty ECDC, niepokoi przede wszystkim Klebsiella pneumoniae typu NDM, która produkuje metalo-ß-laktamazy i jest wyjątkowo trudna do leczenia. Dlaczego te właśnie szczepy wydają się najbardziej niebezpieczne? Ich mechanizm oporności chroni je przed działaniem karbapenemów, nazywanych „lekami ostatniej szansy”, stosowanych w leczeniu ciężkich zakażeń. Bakterie te posiadają otoczkę, dzięki której „ukrywają się” przed odpowiedzią immunologiczną organizmu i są bardziej zjadliwe, tzn. łatwiej namnażają się i rozprzestrzeniają w organizmie, powodując bardziej rozległe i niebezpieczne zakażenia. Poza tym kodowanie i przekazywanie ich oporności odbywa się m.in. na plazmidach, czyli „ruchomych” fragmentach genów, co warunkuje łatwość ich przekazywania. Raporty ECDC podkreślają, że zapadalność na zakażenia wywołane przez Klebsiella pneumoniae wzrosła prawie o 50 proc. w latach 2019–2022. Problem jest więc w zasadzie powszechny w całej Europie, co potwierdza jego skalę i konieczność pilnych działań. Oczywiście to niejedyne ryzyko. Wśród innych zagrożeń bakteryjnych są np. Acinetobacter baumannii typu OXA, często oporny na karbapenemy, a także Escherichia coli niewrażliwa na fluorochinolony i cefalosporyny trzeciej generacji. W grupie bakterii Gram-dodatnich największe problemy sprawia MRSA, czyli gronkowiec złocisty oporny na metycylinę.

Co z pacjentami skolonizowanymi takimi szczepami?

Kolonizacja, mimo że sama nie oznacza zakażenia, nie jest stanem obojętnym. U takich pacjentów w momencie osłabienia odporności – po operacjach, przy procedurach inwazyjnych czy w immunosupresji – bardzo łatwo dochodzi do rozwinięcia infekcji. To komplikuje leczenie, wydłuża czas hospitalizacji, zmusza do stosowania droższych leków i bardziej intensywnych procedur.

Ale pacjenci tacy wymagają nie tylko bardziej rygorystycznych procedur chroniących ich samych przed zakażeniem, ale też specjalnych procedur minimalizujących możliwość dalszego rozprzestrzeniania się tych szczepów.

Czy polskie szpitale są w stanie izolować wszystkich takich chorych?

Niestety, śmiało można zaryzykować stwierdzenie, że w skali kraju, ale i całej Europy, pełna izolacja wszystkich pacjentów skolonizowanych, biorąc pod uwagę narastającą i niedoszacowaną skalę problemu, jest praktycznie niemożliwa. Brakuje odpowiednich warunków lokalowych i kadrowych. Na oddziałach wysokiego ryzyka, takich jak oddziały intensywnej opieki medycznej, chirurgia i transplantologia, robimy wszystko, by ograniczyć ryzyko, stosujemy screening, izolacje kontaktowe, środki ochrony osobistej, wiele zaawansowanych procedur, ale liczba możliwości izolacji wynikająca z faktycznej skali problemu w skali kraju i Europy jest niewystarczająca.

Ile procent pacjentów jest w Polsce skolonizowanych tymi szczepami?

To zależy od oddziału i patogenu. W naszym szpitalu liczba izolacji Klebsiella pneumoniae typu NDM wśród nowo przyjętych pacjentów wzrosła 3,5-krotnie, co już pokazuje skalę problemu. A co za tym idzie, także skalę, na jaką należy intensyfikować procedury kontroli zakażeń. W całym kraju dane ECDC i krajowych sieci monitorujących wskazują na rosnącą konsumpcję antybiotyków i coraz większy odsetek oporności.

Co można zrobić systemowo, żeby to powstrzymać?

Potrzebne są działania skoordynowane na poziomie krajowym, europejskim i światowym. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków powinien być nie tylko formalnie wpisany do priorytetów zdrowotnych państwa w ramach Narodowego Programu Zdrowia, jak to się stało w 2021 r., po 17 latach jego realizacji, ale przede wszystkim realnie finansowany i strategicznie wspierany.

Dziś jego budżet jest znikomy w porównaniu z potrzebami, ale także w porównaniu z budżetami analogicznych strategii innych krajów odnoszących większe sukcesy w kontrolowaniu zjawiska.

Konieczne są ujednolicone wytyczne i ich egzekucja, skuteczny monitoring epidemiologiczny, lepsza współpraca między placówkami i tworzenie lokalnych map oporności.

Trzeba racjonalizować stosowanie antybiotyków, wzmacniać programy kontroli zakażeń, prowadzić audyty i konsultacje mikrobiologiczne, rozwijać wyedukowane zasoby kadrowe na potrzeby zespołów antybiotykoterpii, rozszerzyć zasoby farmakologów klinicznych i edukować pacjentów.

Ważne jest podejście „One Health”, czyli połączenie wszystkich obszarów, w których obecne są antybiotyki: medycyny ludzkiej, weterynarii i ochrony środowiska, bo antybiotyki używane w rolnictwie czy ich pozostałości w środowisku również napędzają oporność.

Jak wyglądają koszty antybiotykooporności dla całego systemu?

Są ogromne. Mówimy o bezpośrednich kosztach terapii – drogie leki rezerwowe potrafią być kilkadziesiąt razy droższe od klasycznych. Do tego dochodzą dłuższe hospitalizacje, konieczność izolacji pacjentów, większe zużycie zasobów personelu i sprzętu. Szpitale tracą także finansowo na wyłączonych łóżkach czy odwołanych zabiegach planowych w czasie ognisk epidemicznych. Na poziomie społecznym koszty obejmują zgony, długotrwałe choroby, powikłania i utraconą produktywność. To także wydatki na diagnostykę, badania przesiewowe i wyposażenie w środki dezynfekcyjne oraz infrastrukturę umożliwiającą izolację.

Wspomniała pani, że migracje i wojna w Ukrainie nasilają problem.

To prawda. Pacjenci z terenów, gdzie system ochrony zdrowia działa w warunkach kryzysowych, trafiają do nas już skolonizowani lub zakażeni najbardziej opornymi szczepami. W przypadku rannych żołnierzy czy cywilów z tych obszarów borykamy się z powikłaniami pooperacyjnymi i kolonizacją bakteriami środowiskowymi, które nabyły wielolekooporność. To dodatkowe obciążenie dla szpitali.

Jakie widzi pani najbliższe wyzwania?

Krótkoterminowo trzeba zabezpieczyć dostęp do szybkiej i wiarygodnej diagnostyki mikrobiologicznej, uszczelnić procedury racjonalnej terapii, zapewnić możliwości izolacji pacjentów i gotowości personelu do reagowania na ogniska epidemiczne. Najbardziej zagrożeni są pacjenci z immunosupresją i ci w ciężkim stanie, którzy wymagają natychmiastowych, skutecznych terapii. Niezwykle istotna jest wysoka kultura organizacyjna w obszarach podstawowych procedur kontroli zakażeń, nawet takich oczywistych, jak odpowiednia higiena rąk, czy odpowiednie przygotowanie do pracy. „Nic poniżej łokci”, właściwie przygotowane do pracy dłonie i paznokcie, powinny stać się standardem i znakiem rozpoznawczym profesjonalnej kadry medycznej.

Jest jakaś nadzieja?

Tak. W krajach, które konsekwentnie prowadzą politykę racjonalnego stosowania antybiotyków i kontroli zakażeń, udaje się ograniczać wzrost oporności. W Polsce też mamy przykłady, że tam, gdzie wdrażane są lokalne programy i rygorystyczne procedury, widać efekty. Ale żeby to przełożyć na skalę całego kraju, potrzebne jest zdecydowane wsparcie systemowe, stabilne finansowanie i konsekwencja w działaniu.

Na koniec prywata: boli mnie gardło…

Doradzam spokój i cierpliwość. W większości przypadków ból gardła ma podłoże wirusowe i antybiotyk nie jest potrzebny. Warto pić dużo płynów, odpoczywać, stosować leczenie objawowe. Do lekarza trzeba zgłosić się wtedy, gdy objawy nasilają się albo nie ustępują. To lekarz rozstrzyga, czy potrzebny jest antybiotyk, jaki, w jakiej dawce i jak długo powinniśmy go brać.

Niepotrzebne jego przyjmowanie, albo w schemacie innym, niż zalecił, może spowodować, że kolejne infekcje będą miały cięższy przebieg, będzie trudniej je wyleczyć, a co więcej, na większe niebezpieczeństwo narażać będziemy osoby bliskie z naszego otoczenia, takie jak małe dzieci, osoby starsze czy przewlekle chore.

Przeczytaj także: „Zakażenia szpitalne – jak rozwiązać ten problem” i „Bakterie grozy – dużo zakażeń, bo mało strategii”.