Szpitalne realia antybiotykooporności (i jej koszty)

Antybiotykooporność to jedno z wyzwań współczesnej medycyny, wpływające zarówno na bezpieczeństwo pacjentów, jak i na sytuację ekonomiczną podmiotów ochrony zdrowia. Szacuje się, że infekcje wywołane przez patogeny oporne na antybiotyki odpowiadają w Europie za ponad 30 tys. zgonów rocznie, co dodatkowo podkreśla skalę i znaczenie narastającego zagrożenia epidemiologicznego. Eskalację opisanego zjawiska potęguje dodatkowo konflikt zbrojny w Ukrainie, zwiększając rozprzestrzenianie się opornych drobnoustrojów i utrudniając skuteczne leczenie. Nasze opracowanie stanowi ogólne ujęcie problematyki, uzupełnione o praktyczne rozwiązania wypracowane na podstawie doświadczeń WIM-PIB, które mogą służyć jako modelowe podejście do walki z narastającym zagrożeniem epidemicznym. Antybiotykooporność oraz związane z nią zakażenia szpitalne stanowią narastające zagrożenie dla współczesnej medycyny i systemu ochrony zdrowia. Problem ten od lat określany jest przez ekspertów mianem tykającej bomby – bomby, która już wybuchła i w sposób podstępny oraz przewlekły sieje spustoszenie.

Dramatycznym potwierdzeniem skali zagrożenia są szacunki wskazujące, że na świecie nawet 4,5 mln zgonów rocznie związanych jest z zakażeniami wywołanymi przez bakterie oporne na leczenie, z czego w samej Unii Europejskiej odnotowuje się 31–39 tys. takich zgonów rocznie, w tym około 2 tys. w Polsce. Prognozy Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) przewidują, że do 2050 r. liczba ta może sięgnąć 10 mln zgonów rocznie, przewyższając śmiertelność związaną z chorobami nowotworowymi. Zjawisko antybiotykooporności niesie poważne konsekwencje nie tylko dla zdrowia publicznego, lecz również dla finansów i organizacji systemu opieki zdrowotnej – patogeny wielolekooporne wydłużają czas hospitalizacji, zwiększają ryzyko powikłań i śmiertelność, a także generują dodatkowy wzrost kosztów leczenia w krajowych systemach ochrony zdrowia, które już teraz działają w realiach chronicznego niedofinansowania.

Analizy przeprowadzone w czołowych szpitalach europejskich pokazują, że koszty epidemii wywołanych przez szczepy Klebsiella pneumoniae wytwarzające karbapenemazy typu NDM (New Delhi metallo-β-lactamase) przekraczają możliwości budżetowe placówek ochrony zdrowia. W pięciu londyńskich szpitalach całkowity koszt ogniska Klebsiella pneumoniae typu NDM, trwającego 10 miesięcy, oszacowano na 1,1 mln euro, z czego największy udział stanowiły straty wynikające z czasowego wyłączenia szpitalnych łóżek oraz utraconych przychodów z tytułu odwołanych zabiegów. Analogiczne badanie przeprowadzone w Holandii wykazało, że epidemia wywołana szczepami Klebsiella pneumoniae opornymi na karbapenemy wygenerowała koszty na poziomie 804 263 dol., z dominującym udziałem strat wynikających z niedostępności łóżek szpitalnych. Z kolei analiza porównawcza kosztów leczenia indywidualnych zakażeń wywołanych szczepami wspomnianego wyżej patogenu wykazała, że mediana całkowitych kosztów terapii na pacjenta wynosiła 22 962 dol. w porównaniu z 11 755 dol. w przypadku szczepów wrażliwych. Nadmiarowe koszty były związane przede wszystkim z terapiami wspomagającymi oraz kosztami pozamedycznymi, a nie bezpośrednio z samą antybiotykoterapią. Zebrane dowody empiryczne jednoznacznie potwierdzają, że antybiotykooporność prowadzi nie tylko do zwiększonej śmiertelności i liczby powikłań klinicznych, lecz także do poważnych obciążeń ekonomicznych, które stawiają przed systemem ochrony zdrowia pilne wyzwanie wdrożenia skoordynowanej polityki prewencyjnej oraz odpowiedniej alokacji zasobów na poziomie krajowym.

Dodatkowym czynnikiem pogarszającym bieżącą sytuację jest trwająca w Ukrainie wojna, która znacząco zwiększa ryzyko rozprzestrzeniania się patogenów opornych na antybiotyki. Masowe przemieszczenia ludności, zniszczenie infrastruktury sanitarnej oraz ograniczony dostęp do opieki zdrowotnej sprzyjają nasilonej kolonizacji ran postrzałowych i odleżyn przez bakterie środowiskowe – takie jak Acinetobacter baumannii i Pseudomonas aeruginosa – a także przez szczepy MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus), co znacząco komplikuje strategie terapeutyczne i często wymusza stosowanie antybiotyków rezerwowych. Dodatkowo nastąpiły zakłócenia w programach leczenia gruźlicy wielolekoopornej (MDR-TB) – Ukraina już przed wybuchem wojny należała do krajów o najwyższym, przekraczającym 27 proc. odsetku nowych zachorowań na MDR-TB w Europie, co w połączeniu z przerwami w dostawach leków oraz migracjami pacjentów z nieukończonymi cyklami terapii zwiększa ryzyko pojawienia się szczepów XDR-TB (Extensively Drug Resistant Tuberculosis) i dalszego rozprzestrzeniania się oporności na leki drugiego rzutu.

Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy (WIM-PIB), jako szpital najwyższego poziomu referencyjnego, doświadcza skutków wspomnianej wyżej globalnej tendencji w sposób szczególnie dynamiczny i dotkliwy. Placówka, realizując wysokospecjalistyczne procedury medyczne, przyjmuje wielu pacjentów w ciężkim stanie, w tym osoby po licznych hospitalizacjach i terapiach w innych ośrodkach – często będące nosicielami drobnoustrojów wielolekoopornych. Tego rodzaju profil pacjentów ma bezpośrednie przełożenie na ryzyko występowania ognisk zakażeń szpitalnych, co z kolei wymusza stosowanie najbardziej zaawansowanych metod leczenia oraz rygorystycznych procedur kontroli zakażeń.

Oparta na danych analiza porównuje zużycie antybiotyków oraz ryzyko zakażeń szpitalnych w WIM-PIB w pierwszym kwartale 2024 r. i pierwszym kwartale 2025 r., identyfikując kluczowe trendy oraz zagrożenia. W pierwszej kolejności omówiono ryzyka wewnątrzszpitalne (lokalne), następnie przedstawiono ryzyka systemowe (ponadlokalne), a w ostatniej części przeprowadzono krytyczną analizę skuteczności działań lokalnych i systemowych, formułując wnioski oraz rekomendacje.

Eskalacja w cieniu – szpitalne realia antybiotykooporności

• Cicha eskalacja: wielolekooporność i jej wpływ na bezpieczeństwo szpitalne
  

W analizowanym okresie odnotowano istotny wzrost obciążenia szpitala pacjentami skolonizowanymi lub zakażonymi drobnoustrojami opornymi, co bezpośrednio przekłada się na wzrost częstości zakażeń szpitalnych. Z danych WIM-PIB wynika, że liczba izolowanych szczepów Klebsiella pneumoniae typu NDM, uznawanych za patogeny alarmowe, wzrosła u nowo przyjętych pacjentów aż 3,5-krotnie – z 41 do 142 izolatów – co jednoznacznie wskazuje na realne zwiększenie ryzyka wystąpienia zakażeń tym drobnoustrojem. Co istotne, wewnętrzne analizy WIM-PIB wskazują na zjawisko translokacji, polegające na tym, że u pacjentów będących nosicielami bakterii wielolekoopornych (multi-drug resistant, MDR) w wielu przypadkach – niemal w stosunku 1:1 – dochodzi do rozwinięcia pełnoobjawowego zakażenia w sytuacjach osłabienia odporności, co oznacza, że niemal każdy pacjent skolonizowany groźnym drobnoustrojem, takim jak szczep NDM, VRE (Vancomycin- Resistant Enterococcus) czy MRSA, stanowi istotne ryzyko wystąpienia zakażenia podczas hospitalizacji, będąc jednocześnie potencjalnym źródłem transmisji dla innych pacjentów w przypadku nieskutecznego wdrożenia procedur kontroli zakażeń.

Powyższe dane jednoznacznie pokazują, że częstość zakażeń szpitalnych w WIM-PIB jest silnie skorelowana z częstością przyjmowania pacjentów skolonizowanych – a ta, niestety, wzrosła w pierwszym kwartale 2025 r. w porównaniu z tym samym okresem roku poprzedniego.

• Antybiotyki pod presją: stabilne zużycie, rosnące koszty, zmieniająca się struktura
  

Pomimo narastającego zagrożenia epidemiologicznego ogólny wolumen zużycia antybiotyków w szpitalu wzrósł nieznacznie. W pierwszym kwartale 2025 r. podano pacjentom łącznie 46 254,4 definiowanych dawek dobowych (DDD) antybiotyków, w porównaniu z 44 088,9 DDD w tym samym okresie 2024 r., co oznacza wzrost o 4,68 proc. Niewielka zmiana sugeruje, że liczba i czas trwania terapii antybiotykowych rok do roku pozostały na zbliżonym poziomie, jednak mimo stabilnego wolumenu zużycia wydatki na antybiotyki wzrosły znacząco – koszty poniesione przez szpital w związku ze stosowaniem wspomnianej grupy leków w pierwszym kwartale 2025 r. wyniosły 1,709 mln zł, w porównaniu z 1,246 mln zł w analogicznym okresie 2024 r., co oznacza wzrost o 27,12 proc. Szczególnie obciążający finansowo okazał się luty 2025 r., w którym koszty leczenia były wyższe o ponad 40 proc. w porównaniu z lutym poprzedniego roku. Tego rodzaju rozbieżność – niewielki wzrost liczby stosowanych dawek przy jednoczesnym wyraźnym wzroście kosztów – wskazuje, że głównym czynnikiem zwiększającym wydatki nie jest liczba prowadzonych terapii, lecz ich struktura, czyli rodzaj stosowanych antybiotyków oraz ich jednostkowe ceny.

Pogłębiona analiza wykazała istotną zmianę profilu stosowanych leków przeciwbakteryjnych w WIM-PIB. W pierwszym kwartale 2025 r. częściej sięgano po nowoczesne, bardzo drogie antybiotyki rezerwowe, przeznaczone do leczenia zakażeń wywołanych drobnoustrojami wielolekoopornymi, natomiast rzadziej stosowano starsze, tańsze preparaty, skuteczne jedynie wobec szczepów wrażliwych. Klasycznym przykładem tej zmiany jest spadek stosowania meropenemu na rzecz terapii skojarzonej meropenemem z waborbaktamem – inhibitorem chroniącym lek przed rozkładem przez karbapenemazy. Podobnie tradycyjny ceftazydym – antybiotyk beta-laktamowy – został w dużej mierze zastąpiony przez ceftazydym z awibaktamem (inhibitorem beta- -laktamaz), a w przypadku szczepów wytwarzających metalo-beta-laktamazy (np. NDM) konieczne było dodatkowe zastosowanie aztreonamu. Choć nowe schematy były klinicznie uzasadnione – jako jedyne skuteczne wobec szczepów opornych – generowały istotny wzrost kosztów terapii. Nakłady finansowe poniesione przez placówkę na antybiotyki ostatniej linii – między innymi meropenem z waborbaktamem, ceftazydym z awibaktamem, aztreonam oraz kolistynę – wzrosły łącznie z 425,6 tys. zł do 609,5 tys. zł, co oznacza wzrost o 30,17 proc. w jednym tylko kwartale 2025 r. w porównaniu z analogicznym okresem roku poprzedniego. Jednocześnie odnotowano spadek wydatków na niektóre starsze preparaty, takie jak meropenem czy ceftazydym bez inhibitora, co było bezpośrednim skutkiem ich zastąpienia nowymi, droższymi lekami, wynikającego z konieczności leczenia zakażeń wywołanych szczepami opornymi. Innymi słowy, personel medyczny coraz częściej zmuszony był sięgać po wysokospecjalistyczne i kosztowne antybiotyki ostatniej linii, ponieważ standardowe preparaty w wielu przypadkach przestały być skuteczne wobec drobnoustrojów opornych, co odzwierciedla postępującą eskalację problemu antybiotykooporności oraz konieczność dostosowania strategii terapeutycznych do rosnącego poziomu mikrobiologicznego zagrożenia.

Warto również podkreślić skalę różnic w kosztach terapii. Dobowy koszt leczenia skojarzeniem meropenemu z waborbaktamem wynosi około 1721 zł, podczas gdy terapia samym meropenemem to zaledwie 74 zł na dobę. Podobna dysproporcja występuje w przypadku ceftazydymu z awibaktamem, którego koszt dobowy sięga około 1571 zł, w porównaniu z 23,67 zł za terapię standardowym ceftazydymem. Oznacza to, że zakażenia wywołane przez szczepy wielolekooporne generują wielokrotnie wyższe koszty leczenia niż infekcje powodowane przez drobnoustroje wrażliwe, ponieważ – oprócz znacznie droższych leków – wymagają także dłuższej hospitalizacji, przedłużonej izolacji pacjenta, intensywniejszego monitorowania oraz leczenia licznych powikłań, co w konsekwencji prowadzi do znacznego obciążenia budżetu szpitala i zwiększa ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych, w tym również zgonów.

• Antybiotyki ostatniej linii – codzienność zamiast wyjątku
  

Dane z WIM-PIB wskazują, że wzrost kosztów antybiotykoterapii w 2025 r. jest bezpośrednią konsekwencją pogarszającej się sytuacji epidemiologicznej w zakresie oporności drobnoustrojów, przy czym odnotowany w instytucie wzrost odsetka szczepów opornych odzwierciedla szerszy kontekst endemiczny, obejmujący nie tylko pojedynczy szpital, lecz także cały region, kraj, a nawet skalę europejską.

Analizy WIM-PIB pokazują, że w środowisku szpitalnym coraz częściej izoluje się bakterie Gram-ujemne oporne na karbapenemy – między innymi Klebsiella pneumoniae NDM i Acinetobacter baumannii OXA – oraz szczepy Escherichia coli oporne na fluorochinolony i cefalosporyny III generacji. Jednocześnie w środowisku szpitalnym nadal obecne są patogeny Gram-dodatnie, zwłaszcza MRSA. Zgodnie z danymi Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC), gromadzonymi w sieci EARS-Net, obserwowany wzrost oporności tych bakterii wpisuje się w ogólnoeuropejskie trendy. W praktyce WIM-PIB przekłada się to na konieczność stosowania kosztownych terapii ostatniej linii – często opartych na złożonych schematach leczenia skojarzonego – oraz na rosnące wyzwania w zakresie kontroli zakażeń, szczególnie w kontekście ograniczania transmisji patogenów wielolekoopornych. W efekcie znacząco wzrosło ryzyko zakażeń wewnątrzszpitalnych – pacjenci są coraz częściej skolonizowani szczepami wielolekoopornymi, a wywoływane przez nie infekcje stają się coraz powszechniejsze, co zmusza personel medyczny do intensyfikacji działań zarówno terapeutycznych, jak i prewencyjnych.

Szczególną grupę ryzyka w WIM-PIB stanowią pacjenci z ciężkimi schorzeniami, zwłaszcza chorzy onkologiczni oraz osoby po licznych wcześniejszych hospitalizacjach, których immunosupresja i wcześniejsza ekspozycja na antybiotykoterapię sprawiają, że często trafiają do szpitala już jako nosiciele drobnoustrojów opornych na leczenie. Jako ośrodek kliniczny o najwyższym poziomie referencyjności WIM-PIB przyjmuje również pacjentów przekazywanych z innych placówek – także z regionów, w których występują trudności w kontroli zakażeń. Takie przypadki nierzadko stają się krytycznym czynnikiem sprzyjającym transmisji patogenów w środowisku szpitalnym. Przykładem może być niedawne ognisko epidemiczne w jednej z klinik WIM-PIB – w szczytowym momencie, w lutym 2025 r., miesięczne koszty antybiotykoterapii na jednym oddziale sięgnęły 223 850 zł. Już w marcu, po opanowaniu sytuacji, spadły do 39 551 zł. Dane te jasno pokazują, jak duży wpływ na zużycie i koszty antybiotyków może mieć lokalny wybuch epidemii szczepem wielolekoopornym.

Oprócz obciążeń ekonomicznych tego typu zdarzenia prowadzą także do wzrostu zachorowalności i śmiertelności wśród pacjentów. Ryzyko zakażeń wewnątrzszpitalnych w WIM-PIB pozostaje ściśle związane z profilem przyjmowanych chorych – są to najciężej chorzy pacjenci, często wielokrotnie hospitalizowani, co znacząco zwiększa prawdopodobieństwo zarówno wprowadzenia, jak i rozprzestrzeniania się bakterii opornych. Z tym codziennym wyzwaniem instytut mierzy się poprzez wdrażanie i ciągłe doskonalenie zaawansowanych procedur kontroli zakażeń.

Mobilność pacjentów, mobilność patogenów – nowe wektory ryzyka w systemie ochrony zdrowia

• Zakażenia w ruchu, czyli nowe wyzwania dla szpitali w dobie kryzysów i migracji

Problem zakażeń wywoływanych przez drobnoustroje oporne wykracza daleko poza ramy pojedynczego szpitala. W skali całego systemu ochrony zdrowia jednym z kluczowych czynników ryzyka jest mobilność pacjentów i związana z nią migracja patogenów, ponieważ współczesna opieka zdrowotna charakteryzuje się dużą rotacją chorych pomiędzy placówkami – zarówno w obrębie systemu, na przykład w związku z przekazywaniem pacjentów z mniejszych szpitali do ośrodków wysokospecjalistycznych, jak i geograficznie, w wyniku podróży zagranicznych czy ewakuacji medycznych z obszarów objętych konfliktem zbrojnym. Wnioski pochodzące z analiz WIM-PIB wskazują, że migracje pacjentów – w tym transfery medyczne oraz mobilność związana z podróżami – należą do najczęstszych mechanizmów wprowadzania szczepów MDR do podmiotów leczniczych. Źródłem drobnoustrojów opornych bywa również otoczenie pacjenta: placówki opieki długoterminowej, domy pomocy społecznej, a nawet środowisko naturalne – woda, gleba – mogą stanowić rezerwuary patogenów opornych na leczenie. Dobrym przykładem jest trwający kryzys geopolityczny, któremu towarzyszy napływ ludności z obszarów o zniszczonej infrastrukturze medycznej. Zjawisko to sprawia, że wiele krajów europejskich, w tym Polska, zmaga się z przywozem szczególnie niebezpiecznych szczepów drobnoustrojów, takich jak Klebsiella pneumoniae OXA-48 i NDM pochodzących z regionu Bliskiego Wschodu czy MRSA ST398, powiązanego z migracją ludności. Problem ma charakter systemowy – nawet szpitale utrzymujące wysoki reżim sanitarny mogą zostać obciążone opornością w wyniku przyjmowania pacjentów z zewnątrz, w tym osób już skolonizowanych lub zakażonych – co znacząco utrudnia kontrolę zakażeń wewnątrzszpitalnych i sprzyja zjawiskom takim jak wzrost nosicielstwa oraz powstawanie ognisk epidemicznych.

Warto podkreślić, że ryzyko związane z antybiotykoopornością wynika nie tylko z poziomego rozprzestrzeniania się szczepów opornych, lecz także z ich ewolucyjnego rozwoju – prowadzącego do większej specjalizacji genetycznej i wzrostu wirulencji. W wyniku selekcji naturalnej i presji środowiskowej bakterie takie jak Klebsiella pneumoniae nie tylko nabywają geny oporności poprzez transfer poziomy, ale również ewoluują, optymalizując swoje zdolności przetrwania i patogenności. Adaptacja ta prowadzi do powstania wysoce wyspecjalizowanych wariantów, które nie tylko skutecznie neutralizują działanie antybiotyków, lecz także zwiększają zdolność do kolonizacji, utrzymywania się w środowisku szpitalnym oraz wywoływania zakażeń o szczególnie ciężkim przebiegu – co stanowi wyraźny przejaw wzrostu wirulencji.

• Od fragmentacji do synergii – krajowa strategia przeciwdziałania antybiotykooporności
  

Istotnym ryzykiem systemowym pozostaje też niewystarczająca koordynacja działań w skali krajowej, albowiem – jak pokazują doświadczenia WIM-PIB – nawet najbardziej rygorystyczne procedury wdrażane w pojedynczym szpitalu nie przyniosą trwałych rezultatów, jeśli nie będą wspierane przez spójną strategię na poziomie krajowym i regionalnym. System ochrony zdrowia wciąż nie dysponuje zintegrowanym mechanizmem monitorowania i reagowania o zasięgu ogólnokrajowym, co skutkuje rozproszeniem danych dotyczących szczepów opornych oraz ognisk epidemicznych, a także niewystarczającym przepływem informacji między placówkami medycznymi. Również współpraca międzysektorowa – obejmująca medycynę, weterynarię, bezpieczeństwo żywności oraz ochronę środowiska – w ramach podejścia „One Health” znajduje się w Polsce dopiero na wczesnym etapie rozwoju. Deficyt synergii skutkuje więc ograniczoną efektywnością działań przeciwko antybiotykooporności: inicjatywy podejmowane przez szpitale są rozproszone i nieskoordynowane, podczas gdy patogeny przenikają swobodnie przez granice administracyjne i sektorowe. Doświadczenia WIM-PIB pokazują, że brak koordynacji i integracji działań znacząco obniża skuteczność walki z antybiotykoopornością, zwiększając ryzyko tam, gdzie system jest najbardziej podatny – u pacjentów w najcięższym stanie i z obniżoną odpornością. To właśnie ci najbardziej bezbronni chorzy ponoszą największe konsekwencje braku spójnej polityki prewencyjnej – trafiają do szpitali z zakażeniami, którym można było zapobiec dzięki lepszej koordynacji na poziomie systemowym.

Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (NPOA) od lat stanowi podstawowe narzędzie walki z narastającym problemem antybiotykoodporności w Polsce. Jego powstanie było odpowiedzią na zalecenia WHO oraz Unii Europejskiej, które zobowiązują państwa członkowskie do monitorowania i ograniczania zużycia antybiotyków, a także do wdrażania działań prewencyjnych i kontrolnych. Przez wiele lat NPOA funkcjonował jako odrębny program polityki zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia. Niedawne włączenie go do Narodowego Programu Zdrowia (NPZ) formalnie ulokowało go wśród innych strategicznych działań zdrowotnych państwa. W praktyce NPOA stał się więc jednym z wielu komponentów szerokiego programu, co może prowadzić do rozproszenia odpowiedzialności i ograniczenia możliwości realizacji wyspecjalizowanych, długofalowych projektów. Poważnym wyzwaniem pozostaje także ograniczone finansowanie – według najnowszych danych budżet przeznaczony na realizację NPOA w ramach NPZ w ostatnich latach wynosił około miliona złotych rocznie. To zdecydowanie niższe nakłady niż w krajach Europy Zachodniej, gdzie na walkę z antybiotykoopornością przeznacza się wielokrotnie więcej, często w ramach odrębnych, wielosektorowych programów.

W skali całego kraju poważnym problemem pozostaje nadmierne i nieracjonalne stosowanie antybiotyków, często mające miejsce poza kontrolą poszczególnych szpitali. Gdy w niektórych placówkach – zwłaszcza w opiece ambulatoryjnej – antybiotyki są przepisywane zbyt często, o zbyt szerokim spektrum działania lub niezgodnie z obowiązującymi wytycznymi, dochodzi do presji selekcyjnej sprzyjającej rozwojowi szczepów opornych. Brak synergii i koordynacji między placówkami ochrony zdrowia sprawia, że nawet jeśli szpital o najwyższym poziomie referencyjności konsekwentnie i restrykcyjnie kontroluje zużycie antybiotyków, to pacjenci – przemieszczający się między różnymi ośrodkami – mogą być wcześniej lub później leczeni w sposób mniej racjonalny. W praktyce niweczy to lokalne wysiłki na rzecz ograniczania antybiotykooporności w populacji. Dodatkowo systemowe zaniedbania w zakresie profilaktyki – takie jak niska wyszczepialność przeciwko grypie, sprzyjająca wtórnym nadkażeniom bakteryjnym i zwiększonemu zużyciu antybiotyków, czy brak skutecznych programów kontroli zakażeń w mniejszych placówkach – pogłębiają problem.

W Polsce poziom konsumpcji antybiotyków w lecznictwie otwartym pozostaje wysoki – w 2023 r. wyniósł około 22,2 DDD/1000 mieszkańców/dzień. Jest to wartość porównywalna do Francji (22–25 DDD), a jednocześnie znacznie wyższa niż w krajach uznawanych za liderów w tej dziedzinie, takich jak Holandia czy Szwecja. Równocześnie, mimo formalnego uwzględnienia NPOA w ramach NPZ, Polska nadal nie posiada odrębnego, międzyresortowego programu o szerokim zasięgu i stabilnym finansowaniu, który obejmowałby nie tylko sektor zdrowia, ale także weterynarię, rolnictwo i środowisko – co jest kluczowe w podejściu „One Health”. Dla porównania, Francja – mimo porównywalnego poziomu konsumpcji – od lat przeznacza znacznie większe środki na walkę z antybiotykoopornością, prowadząc działania w sektorze zarówno medycznym, jak i rolniczym. Przykładem jest szeroko zakrojony program redukcji zużycia antybiotyków w hodowli zwierząt, zakładający zmniejszenie zużycia o 65 proc. względem poziomu wyjściowego. Ponadto Francja wdrożyła innowacyjne rozwiązania, takie jak możliwość przepisywania antybiotyków przez farmaceutów w określonych sytuacjach, co usprawnia dostęp do leczenia i ogranicza nieuzasadnione stosowanie leków – na przykład przepisywanie ich „na wszelki wypadek”.

Jeszcze lepsze efekty osiągają kraje, które od lat konsekwentnie realizują restrykcyjne i kompleksowe strategie. Holandia, uznawana za lidera w tej dziedzinie, utrzymuje najniższy poziom zużycia antybiotyków w Europie – według najnowszego raportu ECDC z 2024 r. w 2023 r. wynosił on zaledwie 9,1 DDD/1000 mieszkańców/dzień. Kluczem do sukcesu jest tam ścisły nadzór, restrykcyjne wytyczne dotyczące zarządzania ordynacją leków, szeroko zakrojone kampanie edukacyjne oraz konsekwentne wdrażanie podejścia „One Health”, łączącego działania w medycynie, weterynarii i rolnictwie. Dzięki temu Holandia nie tylko ograniczyła zużycie antybiotyków, ale też utrzymuje jeden z najniższych poziomów antybiotykooporności w Europie.

Podobnie Szwecja, która od lat prowadzi kompleksowy i silnie finansowany program walki z antybiotykoopornością, osiągnęła bardzo niski poziom zużycia antybiotyków w lecznictwie otwartym – około 13 DDD/1000 mieszkańców/dzień. Obowiązuje tam ścisły nadzór, obowiązkowe raportowanie zużycia i oporności, a lekarze mają dostęp do aktualnych wytycznych i antybiogramów, co poprawia celowość terapii.

W innych krajach, takich jak Niemcy czy Wielka Brytania, wprowadzenie programów zarządzania antybiotykami w szpitalach, audytów i informacji zwrotnej dla lekarzy, a także obowiązkowe raportowanie zużycia w podstawowej opiece zdrowotnej, pozwoliło na wyraźne ograniczenie konsumpcji antybiotyków – odpowiednio o 10–15 proc. w niektórych placówkach w Niemczech oraz o 8 proc. w Wielkiej Brytanii w ciągu kilku lat. Dania, podobnie jak Holandia, wdraża podejście „One Health”, co również przełożyło się na skuteczne ograniczenie zużycia i spadek oporności drobnoustrojów.

Presja selekcyjna działa na poziomie całej populacji: im więcej antybiotyków krąży w obiegu – zarówno w leczeniu ludzi, jak i w weterynarii czy rolnictwie – tym większe prawdopodobieństwo, że patogeny wykształcą mechanizmy oporności. Dlatego, jak pokazują przykłady innych krajów, skuteczna walka z antybiotykoopornością wymaga podejścia systemowego, opartego na skoordynowanych działaniach na wszystkich poziomach opieki – lokalnym, regionalnym i krajowym. Izolacja jest ważnym elementem kontroli zakażeń wewnątrzszpitalnych, jednak rozproszone działania podejmowane przez pojedyncze szpitale nie przyniosą trwałych efektów bez wsparcia w postaci spójnej strategii zdrowotnej, skutecznego nadzoru epidemiologicznego oraz ujednoliconych standardów leczenia.

Strategiczne działania są podejmowane nie tylko na poziomie poszczególnych państw, ale również w wymiarze międzynarodowym. Przykładowo, Unia Europejska wyznaczyła cele dotyczące ograniczenia zużycia antybiotyków o 20 proc. do 2030 r. oraz redukcji odsetka szczepów opornych – w tym Klebsiella pneumoniae opornej na karbapenemy o 5 proc. i Escherichia coli opornej na cefalosporyny III generacji o 10 proc. – w zakładanym horyzoncie czasowym. Niemniej tempo realizacji tych celów pozostaje zdecydowanie niewystarczające – jak wskazuje ECDC mimo pewnych osiągnięć, takich jak spadek zapadalności na MRSA, oporność Escherichia coli na cefalosporyny oraz Klebsiella pneumoniae na karbapenemy nadal utrzymuje się na wysokim poziomie. Oznacza to, że system ochrony zdrowia jako całość wciąż nie nadąża za skalą problemu, co dla każdego szpitala oznacza utrzymującą się tendencję wzrostową oporności drobnoustrojów oraz rosnące koszty leczenia.

Antybiotykooporność w natarciuCorocznie umiera ok. 5 mln osób zakażonych bakteriami opornymi na antybiotyki – do 2050 r. liczba ta może zwiększyć się do ponad 8 mln. 

• Lokalnie działaj, systemowo koordynuj – dwutorowa strategia wobec narastającego zagrożenia antybiotykoopornością
  

Wobec powyższych faktów nasuwa się pytanie, na jakim poziomie należy przede wszystkim podjąć działania naprawcze, aby skutecznie zahamować narastające zagrożenia.

W wewnętrznych opracowaniach WIM-PIB postawiono tezę, że bez skoordynowanych działań systemowych wszelkie wysiłki podejmowane wyłącznie na poziomie szpitali pozostaną niewystarczające. Innymi słowy, skuteczne przeciwdziałanie narastającemu problemowi antybiotykooporności wymaga pilnej interwencji przede wszystkim na poziomie całego systemu ochrony zdrowia – poprzez wdrożenie skoordynowanych strategii krajowych oraz ogólnopolskich programów profilaktycznych i kontrolnych. Stanowisko to znajduje mocne uzasadnienie w przytoczonych danych: źródła zagrożeń w dużej mierze znajdują się poza szpitalami, podczas gdy koszty terapii i poziom oporności rosną szybciej niż możliwości organizacyjne i finansowe pojedynczych placówek.

Krytyczna analiza powyższej konkluzji skłania jednak do jej częściowego uzupełnienia i doprecyzowania. O ile nie sposób kwestionować, że działania systemowe są absolutnie konieczne – obejmujące krajową koordynację, ustanowienie standardów, politykę zdrowotną oraz edukację społeczną – o tyle nie można jednocześnie umniejszać znaczenia działań lokalnych podejmowanych na poziomie szpitali. Twierdzenie, że wysiłki pojedynczych placówek są „niewystarczające”, należy rozumieć we właściwym kontekście: oznacza ono, że choć nie są one w stanie samodzielnie rozwiązać problemu w skali kraju, pozostają kluczowym i nieodzownym elementem skutecznej strategii. Wręcz przeciwnie – to właśnie na poziomie szpitala powstaje „pierwsza linia frontu” walki z zakażeniami i antybiotykoopornością. Żaden, nawet najlepiej zaprojektowany program systemowy nie przyniesie zamierzonych efektów, jeśli nie będzie konsekwentnie wdrażany i realizowany przez personel medyczny w codziennej praktyce klinicznej. Co więcej, w krótkiej perspektywie to właśnie działania lokalne mogą przynieść najbardziej bezpośrednie i mierzalne rezultaty – ograniczając częstość zakażeń oraz zużycie antybiotyków, jeszcze zanim szeroko zakrojone reformy systemowe zaczną przynosić realne efekty.

Na tej podstawie można wskazać kluczowe obszary, w których lokalne inicjatywy podejmowane na poziomie szpitali stanowią realną szansę na ograniczenie zagrożeń epidemiologicznych – skutecznie uzupełniając i wzmacniając działania systemowe, a tym samym współtworząc spójny model wielopoziomowej odpowiedzi na problem antybiotykooporności:

• Intensyfikacja badań przesiewowych na wejściu: regularne badania przesiewowe (screeningi) pacjentów przy przyjęciu – np. wymazy z nosa, gardła, krocza w kierunku MRSA, VRE, KPC/ NDM – umożliwiają wczesne wykrycie nosicielstwa drobnoustrojów MDR. Dzięki temu możliwe jest natychmiastowe wdrożenie izolacji kontaktowej oraz odpowiednich środków ostrożności, co znacząco ogranicza ryzyko rozprzestrzeniania się patogenów na oddziałach szpitalnych. WIM-PIB realizuje standardowe procedury kontroli zakażeń, w tym izolację pacjentów i dezynfekcję otoczenia, jednak w obliczu rosnącego odsetka nosicielstw zasadne jest szersze zastosowanie badań przesiewowych – na przykład rozszerzanie grup ryzyka pacjentów objętych obowiązkowym screeningiem oraz zwiększenie częstotliwości wymazów kontrolnych. Zintensyfikowany nadzór epidemiologiczny na poziomie szpitala pozwoli na wczesne wykrycie ognisk oporności, zanim przerodzą się one w poważne problemy kliniczne.
• Kontrola i optymalizacja zużycia antybiotyków (antibiotic stewardship): każdy szpital – niezależnie od działań podejmowanych na szczeblu centralnym – powinien wdrażać własną, rygorystyczną politykę antybiotykową, opartą na zasadach racjonalnego stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych. W ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków przyjęto rozwiązanie, zgodnie z którym wszystkie antybiotyki o najszerszym spektrum działania są klasyfikowane do tzw. III i IV grupy leków (SLL), co oznacza, że ich stosowanie podlega ścisłej kontroli i wymaga dodatkowej autoryzacji. Kontynuacja oraz dalsze zaostrzenie tej polityki może przynieść wymierne korzyści, szczególnie jeśli będą wspierane przez regularną analizę zużycia antybiotyków – zarówno pod względem liczby definiowanych dawek dobowych, jak i kosztów (zgodnie z danymi przedstawionymi w niniejszym opracowaniu) – prowadzoną w cyklach kwartalnych, co umożliwi bieżące wykrywanie nieprawidłowości i identyfikowanie źródeł nadmiernego zużycia. Działania podejmowane w ramach tzw. antibiotic stewardship, realizowane z udziałem komisji terapeutycznej oraz zespołów mikrobiologicznych, mogą skutecznie wspierać lekarzy w doborze optymalnych schematów leczenia – między innymi poprzez rekomendowanie deeskalacji terapii do antybiotyku o węższym spektrum działania po uzyskaniu wyników posiewu, wdrażanie rotacji antybiotyków na poziomie oddziałów oraz ograniczanie stosowania preparatów o zbliżonym mechanizmie działania. Wdrażana lokalnie, prowadzona w taki sposób optymalizacja polityki antybiotykowej przynosi podwójną korzyść: z jednej strony zmniejsza presję selekcyjną, a tym samym ryzyko rozwoju szczepów opornych, z drugiej – ogranicza koszty terapii, realnie odciążając budżet placówki medycznej.
• Monitorowanie zużycia środków dezynfekcyjnych i reżimu higieny: higiena stanowi fundament skutecznej kontroli zakażeń, a każdy szpital może i powinien we własnym zakresie konsekwentnie egzekwować przestrzeganie procedur dotyczących mycia rąk, dezynfekcji sprzętu i powierzchni oraz stosowania środków ochrony osobistej przez personel medyczny. Dobrym wskaźnikiem efektywności jest zużycie płynów do dezynfekcji rąk na poszczególnych oddziałach. Regularne monitorowanie tego parametru – przeliczanego np. na 100 osobodni – pozwala ocenić, czy personel medyczny przestrzega procedur dezynfekcji z odpowiednią częstotliwością. Spadek zużycia poniżej przyjętych norm powinien skutkować wdrożeniem działań naprawczych, takich jak organizacja szkoleń przypominających, zwiększenie dostępności dozowników czy systematyczne przypominanie o obowiązujących zasadach. Podobne podejście można zastosować do dekontaminacji sprzętu medycznego i środowiska szpitalnego – np. poprzez monitorowanie częstotliwości sanityzacji sal chorych, wentylacji oraz powierzchni wspólnych. Skuteczność działań higienicznych zależy od ich konsekwentnego wdrażania na poziomie szpitala – to codzienna odpowiedzialność zarówno zespołu ds. kontroli zakażeń, jak i kadry zarządzającej. Żadne, nawet najbardziej precyzyjne wytyczne krajowe nie zastąpią indywidualnej rzetelności personelu w wykonywaniu podstawowych czynności, takich jak higiena rąk przy łóżku chorego.
• Działania edukacyjne, organizacyjne i nadzorcze: kluczowym elementem ograniczania ryzyka zakażeń jest edukacja personelu, obejmująca systematyczne szkolenia kadry medycznej w zakresie kontroli zakażeń oraz racjonalnej antybiotykoterapii. Kierunek ten należy nie tylko kontynuować, lecz także rozszerzać – na przykład poprzez coroczne obowiązkowe kursy e-learningowe czy szkolenia wprowadzające dla nowo zatrudnionych pracowników. Ponadto szpital powinien wprowadzać dodatkowe, ponadstandardowe rozwiązania organizacyjne, takie jak usprawnienie procedur reagowania na trudne przypadki zakażeń – np. zespołu ds. zakażeń wewnątrzszpitalnych, konsultującego złożone terapie antybiotykowe, lub zespołu ds. szybkiego reagowania na wykrycie patogenów alarmowych.
  

Istotną rolę odgrywa również zaangażowanie kierownictwa placówki – dyrekcja szpitala powinna konsekwentnie wspierać przestrzeganie procedur oraz rozwój inicjatyw w zakresie kontroli zakażeń, między innymi poprzez zabezpieczenie środków finansowych na diagnostykę mikrobiologiczną, utrzymanie izolatoriów i zatrudnienie odpowiednio wyspecjalizowanego personelu. Ważnym elementem jest także udział w działalności naukowej i badawczej, zwłaszcza w opracowywaniu nowych metod wykrywania oporności, co stanowi przykład lokalnej inicjatywy przekładającej się na realny postęp. Działania lokalne mogą, a nawet powinny wykraczać poza minimum wymagane przepisami – to właśnie takie ponadstandardowe wysiłki, jak pokazują doświadczenia WIM-PIB, są niezbędne, aby utrzymać problem pod kontrolą do czasu wdrożenia trwałych rozwiązań systemowych.

Doświadczenia WIM-PIB jednoznacznie wskazują, że skuteczna walka z antybiotykoopornością wymaga dwutorowego podejścia, które powinno stać się rekomendowanym standardem dla wszystkich szpitali. Z jednej strony konieczne jest aktywne wspieranie i domaganie się wdrożenia strategii na poziomie krajowym i międzynarodowym – obejmujących między innymi systemy nadzoru, cele redukcyjne i mechanizmy finansowania. Z drugiej – równie istotne pozostaje maksymalne zaangażowanie w działania prewencyjne i kontrolne podejmowane lokalnie, w ramach danej placówki.

Szpitale – szczególnie te o wysokim poziomie referencyjności i dużym odsetku pacjentów wysokiego ryzyka – nie mogą biernie oczekiwać na odgórne rozwiązania, lecz powinny równolegle prowadzić własną, spójną politykę w zakresie kontroli zakażeń, racjonalnej antybiotykoterapii i nadzoru epidemiologicznego. Realizacja celów systemowych, takich jak redukcja zużycia antybiotyków o 20 proc. w skali kraju, zależy bowiem bezpośrednio od sumy dobrze zaplanowanych działań lokalnych. W tym kontekście czołowe szpitale kliniczne powinny pełnić funkcję liderów i ośrodków referencyjnych – dzieląc się dobrymi praktykami z innymi jednostkami, zarówno krajowymi, jak i zagranicznymi – uwzględniając własne wdrożenia, doświadczenia i sprawdzone procedury. Tylko komplementarność działań – systemowych i lokalnych – stwarza realną szansę na ograniczenie narastającego zagrożenia ze strony drobnoustrojów wielolekoopornych.

• Wnioski z przedstawionych danych, rekomendacje
  

Przeprowadzona analiza porównawcza ryzyka zakażeń wewnątrzszpitalnych, oparta na doświadczeniach WIM-PIB, ujawnia kilka istotnych trendów. Po pierwsze, narastająca antybiotykooporność bezpośrednio przekłada się na gwałtowny wzrost kosztów leczenia – mimo że ilościowe zużycie antybiotyków wzrosło jedynie nieznacznie (4,7 proc.), obciążenie finansowe zwiększyło się aż o 27 proc., głównie z powodu konieczności stosowania drogich leków ostatniej linii. Po drugie, zmienia się profil zakażeń szpitalnych – obserwuje się wyraźny wzrost kolonizacji i zakażeń wywoływanych przez szczepy wielolekooporne, takie jak Klebsiella pneumoniae NDM, co skutkuje częstszym występowaniem ognisk epidemicznych. Po trzecie, opisana sytuacja odzwierciedla szersze trendy ogólnokrajowe i europejskie – problem antybiotykooporności ma charakter systemowy, a jego skutki są szczególnie dotkliwe w placówkach o wysokim stopniu referencyjności, przyjmujących pacjentów z ciężkimi schorzeniami i wielochorobowością. Po czwarte, mimo wdrożenia licznych działań wewnętrznych – zarówno standardowych, jak i ponadstandardowych – w zakresie kontroli zakażeń, takich jak polityka antybiotykowa, procedury izolacji, szkolenia oraz rozbudowany system monitoringu, instytut–szpital nadal napotyka bariery wynikające z czynników zewnętrznych. Napływ pacjentów skolonizowanych z innych placówek oraz brak skoordynowanej strategii krajowej sprawiają, że problem ma charakter nawracający i endemiczny. Prowadzi to do konkluzji, że samodzielne działania pojedynczego szpitala – choć absolutnie niezbędne – nie wystarczają do odwrócenia niekorzystnych zjawisk. Jednocześnie należy podkreślić, że bez tych lokalnych wysiłków sytuacja epidemiologiczna byłaby najprawdopodobniej jeszcze bardziej krytyczna (ryc. 1).

Z danych klinicznych i epidemiologicznych zebranych w WIM-PIB wynika, że nawet pozornie niewielkie zmiany w trendach zużycia antybiotyków mogą prowadzić do poważnych konsekwencji klinicznych i ekonomicznych. Wyraźnym tego przykładem jest 3,5-krotny wzrost liczby izolacji szczepów Klebsiella pneumoniae NDM u nowo przyjętych pacjentów – dowód na to, jak szybko może eskalować kryzys, szczególnie w warunkach nasilonej migracji i rosnącego obciążenia systemu ochrony zdrowia. Tym bardziej że – co potwierdza wiele badań – zagrożenia epidemiologiczne w szpitalach, szczególnie w przypadku nowych patogenów, takich jak VRE, najczęściej narastają wykładniczo. Z drugiej strony, wyniki badań naukowych oraz doświadczenia innych krajów pokazują, że skuteczne interwencje – takie jak racjonalizacja stosowania antybiotyków, w tym ograniczenie ich nieuzasadnionego przepisywania, wdrażanie programów edukacyjnych, monitorowanie zużycia oraz stosowanie nowoczesnych metod diagnostycznych – prowadzą do wymiernych korzyści epidemiologicznych: zmniejszenia odsetka szczepów bakterii opornych, ograniczenia liczby trudnych do leczenia zakażeń oraz poprawy bezpieczeństwa zdrowotnego populacji. Stoimy więc przed wyborem, czy jako system ochrony zdrowia podejmiemy wspólne, skoordynowane działania, które pozwolą utrzymać kontrolę nad narastającym zagrożeniem, czy też pozostaniemy bierni wobec jego nieuchronnych konsekwencji.

Od naszej wspólnej odpowiedzialności zależy, czy uda się wdrożyć spójną, ogólnokrajową strategię przeciwdziałania antybiotykooporności – taką, która skutecznie połączy lokalne inicjatywy z polityką zdrowotną realizowaną na najwyższym szczeblu, zatrzyma eskalację zjawiska i obroni zarówno pacjentów, jak i cały system ochrony zdrowia przed tragicznymi skutkami nadciągającej fali zakażeń.

Artykuł gen. broni prof. dr. hab. n. med. Grzegorza Gieleraka i dr n. med. Anny Olczak-Pieńkowskiej z Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 2/2025.

Przeczytaj także: „Zakażenia szpitalne – jak rozwiązać ten problem” i „Bakterie grozy – dużo zakażeń, bo mało strategii”.