Otyłość – zła matka wielu chorób ►

Od lewej: Małgorzata Wiśniewska, Lucyna Ostrowska, Małgorzata Gałązka-Sobotka, Ewa Godlewska, Kuba Sękowski, Grzegorz Dzida i Mariusz Wyleżoł

W sesji „Perspektywy leczenia choroby otyłościowej i systemowego przeciwdziałania jej rozwojowi” uczestniczyli:

• prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański z Katedry i Zakładu Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu,
• prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie,
• dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Warszawie,
• Ewa Godlewska z Fundacji na rzecz Leczenia Otyłości,
• prof. dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości,
• Kuba Sękowski, zastępca dyrektora Departamentu Zdrowia Publicznego Ministerstwa Zdrowia,
• dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej Szpitala Czerniakowskiego w Warszawie, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.

Moderatorem była Małgorzata Wiśniewska.

Nagranie poniżej, pod wideo spisane fragmenty panelu.

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia choroba otyłościowa jest złożoną chorobą przewlekłą, nieustępującą samoistnie, z tendencją do nawrotów, która manifestuje się jako nieprawidłowe lub nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej w organizmie w wyniku utrzymującego się przez dłuższy czas dodatniego bilansu energetycznego, tj. stanu, w którym podaż energii przewyższa wydatek energetyczny. Jak zaznaczyła prof. dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, jest to też choroba wieloprzyczynowa, która ma podłoże biologiczne, a ponieważ u jej źródła leżą m.in. zaburzenia neurohormonalne, endokrynologiczne, psychologiczne, i behawioralne – wymaga podejścia interdyscyplinarnego i działania dwutorowego, nastawionego zarówno na profilaktykę, jak i na leczenie.

Czy chorobę otyłościową można odchudzać?

Jak wyjaśniła prof. Lucyna Ostrowska, odchudzanie i leczenie otyłości to dwa różne podejścia. Odchudzanie jest procesem krótkotrwałym, nastawionym na szybką redukcję masy ciała (w tym również tkanki mięśniowej), zwykle kończącym się szybkim nawrotem choroby. Choroba otyłościowa jest schorzeniem nadmiernie gromadzonej tkanki tłuszczowej, wchodzącej w stan zapalny (zwłaszcza tkanki tłuszczowej trzewnej i ektopowej, gromadzącej się w narządach i na narządach wewnętrznych), które generuje ok. 200 powikłań. Jej leczenie powinno być po pierwsze przyczynowe (przywracające fizjologię regulacji energii w ustroju), a także objawowe i wspomagające terapię jej licznych powikłań. Jest to też choroba śmiertelna, która może skrócić życie pacjenta od 4 do 10 lat, w zależności od stopnia zaawansowania i nasilenia powikłań.

– U większości pacjentów choroba otyłościowa musi być leczona kompleksowo, czyli zarówno metodami niefarmakologicznymi, jak i odpowiednio dobraną farmakoterapią, która w ostatnim czasie istotnie się rozwinęła. U pacjentów bardzo zaburzonych neurohormonalnie i/lub metabolicznie leczenie może trwać nawet do końca życia. Standardy postępowania i sposoby dobierania leczenia zostały opracowane przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości – podkreśliła prof. Lucyna Ostrowska.

Najczęstsze powikłania choroby otyłościowej

Nadwaga i otyłość wpływają negatywnie na większość układów i narządów w organizmie, zwiększając ryzyko rozwoju wielu chorób przewlekłych i w konsekwencji skracając życie oraz obniżając jego jakość.

– Nie znam żadnej innej przewlekłej choroby o tak dużej liczbie potencjalnych powikłań. Jednym z najważniejszych i najczęstszych jest cukrzyca typu 2. Ryzyko zachorowania na nią u pacjenta z otyłością jest kilkadziesiąt razy większe. U kobiety ze wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI) powyżej 35 ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 wzrasta 90-krotnie, u mężczyzny 60-krotnie. Do tego dochodzą choroby sercowo-naczyniowe, na które umiera aż 70 proc. pacjentów z otyłością. Prawdopodobieństwo wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu u osób chorujących na otyłość jest niemal o 70 proc. większe, a ryzyko zachorowania na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową jest 2–3-krotnie większe. Zwiększa się też 3–4-krotnie ryzyko zawału, 6–10-krotnie ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego – wymieniał prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański z Katedry i Zakładu Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Ekspert wskazał też takie powikłania, jak przewlekła choroba nerek, stłuszczeniowa choroba wątroby, choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych, biodrowych, kręgosłupa i różnego typu zaburzenia psychiczne, które dotykają 60 proc. pacjentów z otyłością.

– Otyłość jest również niezależnym czynnikiem karcynogennym. Żadne narodowe programy wzmacniające onkologię nie będą skuteczne, jeśli odpowiednio szybko nie rozpoznamy otyłości i nie będziemy jej leczyć – dodał.

Czy pacjent leczony na otyłość jest zdrowszy?

Zdaniem ekspertów – jak najbardziej. Leczenie farmakologiczne i chirurgiczne ewidentnie wpływają na zmniejszenie ryzyka pojawienia się lub dalszego rozwoju powikłań otyłości. I są na to niezbite dowody.

– Stosując u pacjentów z najbardziej zaawansowaną postacią chorób układu sercowo-naczyniowego leki, które są zarejestrowane do leczenia otyłości, możemy już po kilkunastu tygodniach terapii skutecznie chronić ich przed najbardziej groźnymi powikłaniami: zawałem, udarem, zgonem sercowo-naczyniowym. Kardioprotekcja w leczeniu otyłości stała się dzisiaj faktem. Pokazujemy to w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Przedstawiliśmy te dane regulatorom, którzy będą decydować, w jaki sposób leczyć chorych na otyłość – mówił prof. Paweł Bogdański.

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie dodał, że już po pierwszych tygodniach leczenia znikają objawy bezdechu sennego, mimo jeszcze nie aż takiego dużego ubytku masy ciała. Pacjent ma też niższe ciśnienie, mniejsze ryzyko powikłań. W efekcie nie wymaga zastosowania tak dużej dawki leków hipotensyjnych czy przeciwhiperglikemicznych jak wcześniej.

– Możemy też wprowadzić cukrzycę w tzw. remisję, pamiętając, że jeżeli choroba otyłościowa nawróci, to i cukrzyca wróci. Dlatego po skutecznej interwencji medycznej pacjent musi włożyć wiele pracy, aby kilogramy nie wróciły, bo one z rożnych przyczyn lubią powracać. A wtedy odbudowuje się tkanka tłuszczowa, ale już nie odbudowują się mięśnie. I pojawia się jeszcze gorsza postać choroby, zwana otyłością sarkopeniczną – wyjaśnił prof. Grzegorz Dzida.

Program KOS-BAR – opieka nad pacjentami z wielochorobowością

Pilotażowy program KOS-BAR, obecnie zawieszony, był skierowany do pacjentów z otyłością olbrzymią, u których dotychczasowe leczenie okazało się nieskuteczne. Od stycznia 2022 r. prowadziło go kilkanaście ośrodków koordynujących, których zadaniem było zapewnienie pacjentowi opieki zarówno przed, jak i po wykonanej operacji bariatrycznej. Program obejmował osoby powyżej 18. roku życia z BMI powyżej 40 i osoby z BMI większym niż 35, u których otyłość była powiązana z wielochorobowością. Pacjenci zakwalifikowani do pilotażu programu KOS-BAR byli objęci opieką wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego, w którego skład wchodzili specjaliści z różnych dziedzin medycyny: chirurgii ogólnej, chorób wewnętrznych, diabetologii, anestezjologii, rehabilitacji medycznej, psychodietetyki, fizjoterapii, psychologii i pielęgniarstwa. Jak podkreślił dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej w Szpitalu Czerniakowskim, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, najważniejszym osiągnięciem programu KOS-BAR była opieka koordynowana.

Mariusz Wyleżoł

– Celem nie było wykazywanie wpływu chirurgii bariatrycznej na stan zdrowia chorych, ponieważ to zagadnienie jest dobrze poznane i udowodnione. Na przykład w grupie chorych poddanych operacji bariatrycznej w obserwacjach odległych stwierdzono mniejsze o 47 proc. ryzyko zgonu z powodu nowotworów złośliwych. Ten sam korzystny efekt dotyczy cukrzycy typu 2, chorób układu sercowo-naczyniowego i innych powikłań otyłości. Program KOS-BAR umożliwił także wielu chorym otwarcie się na leczenie, w trakcie którego prowadzono ich „za rączkę” – krok po kroku. Jakie to może być ważne, pokazuje kolejny przykład, także związany z rakiem. W ramach programu KOS-BAR u 1 proc. kobiet, które zgłosiły się do Szpitala Czerniakowskiego, stwierdziliśmy nowotwory złośliwe narządu rodnego. Dlaczego dopiero teraz? Ponieważ te pacjentki ostatni raz u ginekologa były kilka, kilkanaście lat temu. One nie chodzą do ginekologa, ponieważ niestety nadal się zdarza, że ginekolodzy w sposób dyskryminujący podchodzą do kobiet chorujących na otyłość, co jasno wynika z informacji przekazywanych przez grupy pacjenckie. Proszę zauważyć, że jeżeli mówimy o 4,5 mln kobiet z otyłością w naszym kraju i przeniesiemy statystykę na tę grupę chorych, to oznacza, że 45 tys. kobiet chorujących na otyłość ma nierozpoznane nowotwory złośliwe narządu rodnego – mówił ekspert.

Niestety po zakończeniu pilotażu chorzy na wiele miesięcy zostali pozbawieni opieki, co oczywiście spotkało się z krytyką ekspertów i samych pacjentów.

– Mieliśmy jeden z najbardziej innowacyjnych programów – KOS-BAR, którego zazdrościł nam cały świat. Tymczasem pozwalamy sobie na to, aby osobom ciężko chorym, z otyłością olbrzymią i licznymi powikłaniami, powiedzieć: „poczekajcie kilka miesięcy, bo my musimy procedować”. W najlepszym scenariuszu to minimum dwa kwartały. W sumie kilkuset osobom odebrano szansę na wejście do programu, który pozwala urodzić się na nowo – komentowała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Warszawie.

Brak pomiarów – brak danych

Lekarze POZ już od 5 lat mają obowiązek, aby na pierwszej wizycie pacjenta w danym roku kalendarzowym zważyć go, zmierzyć i wyliczyć BMI, a następnie wysłać te dane do NFZ. Niestety bardzo niewielu świadczeniodawców się z niego wywiązuje, co prowadzi do zaniedbań.

– Każdy lekarz, który widzi pacjenta z chorobą otyłościową i nie wpisuje mu do karty tego rozpoznania, działa niezgodnie z kodeksem etyki. A jeżeli jest rozpoznanie, to chory powinien być leczony zgodnie ze standardami Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Niestety dzisiaj w wielu placówkach pacjent może liczyć jedynie na zajęcie się powikłaniami, i to w bardzo okrojonym wymiarze, jeśli jednostka nadal nie prowadzi opieki koordynowanej. Co powinien zrobić regulator? Doposażyć środowisko medyczne w narzędzia, które pozwolą dobrze poprowadzić pacjenta w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ). Nie zgadzam się z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia, którzy mówią, że lekarze już takie narzędzia mają, bo przecież w opiece koordynowanej jest diabetolog czy porada edukacyjna. Tylko zauważmy, że zaledwie 50 proc. placówek POZ ma opiekę koordynowaną, a program „Moje zdrowie” obejmuje tylko dwie porady dietetyczne lub dwie porady edukacyjne. To o wiele za mało do poprowadzenia terapii chorego na otyłość – podkreślała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Od lewej: Lucyna Ostrowska, Małgorzata Gałązka-Sobotka i Ewa Godlewska

Czy pacjenci przyznają się do otyłości?

W ostatnim czasie zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów wzrosła świadomość dotycząca choroby otyłościowej. Pacjenci tworzą własne grupy wsparcia, wiedzą, że mają prawo zgłosić się do lekarza i egzekwować umożliwienie terapii.

– Jeszcze 2 lata temu widziałam sondaże przygotowane przez IPCAN, według których do choroby otyłościowej przyznawało się tylko 4 proc. pacjentów. W tej chwili jest ich ponad 70 proc. Jako Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości widzimy, że także lekarze chcą się kształcić w zakresie leczenia choroby otyłościowej. Wydaliśmy już ponad 4 tys. certyfikacji dla lekarzy z zakresu umiejętności leczenia tej choroby. Zabiegamy także o uzyskanie akceptacji utworzenia nowej specjalizacji lekarskiej z obesitologii, która zajmowałaby się terapią otyłości – mówiła prof. Lucyna Ostrowska.

Zdaniem prof. Grzegorza Dzidy większość społeczeństwa nie postrzega otyłości jako problemu i świadomie ją wypiera.

– Jestem hipertensjologiem i internistą. Przychodzą do mnie do poradni nadciśnieniowej pacjenci z otyłością. Kiedy jednak poruszam temat ich nadmiernej masy ciała, spotykam się z ostrą reakcją. Często też tłumaczą się ze swojej otyłości, używając słowa „insulinooporność”, które, jak gdyby wypiera z ich świadomości kwestie otyłości. I tu pojawia się wielki problem, ponieważ jeśli chcemy skutecznie pomoc pacjentowi, to on sam musi się przyznać do swojej choroby – podkreślił ekspert.

Pacjenci zagubieni w systemie?

Problem w tym, że nawet jeśli pacjenci są coraz bardziej świadomi i chcą się leczyć, to często nie wiedzą, gdzie szukać pomocy i wsparcia. Mówiła o tym Ewa Godlewska – prezeska Fundacji na rzecz Leczenia Otyłości.

– Wiemy, że sama operacja czy sam lek, nawet najlepszy, to za mało. Pacjent z chorobą otyłościową to pacjent z wielochorobowością, który jest przerzucany od specjalisty do specjalisty, ale nikt tak naprawdę nie koordynuje procesu jego leczenia. Ten pacjent gubi się w systemie, bo kolejki do wszystkich specjalistów są dość duże. To go bardzo zniechęca i w efekcie najczęściej rezygnuje z leczenia. A powinien wiedzieć, jaka jest ścieżka terapeutyczna, w jaki sposób może skorzystać z porady dietetycznej czy psychoterapii – skomentowała.

Leczenie powikłań choroby otyłościowej jest kosztowne

W 2023 r. na leczenie powikłań choroby otyłościowej wydano aż 4 mld zł.

Czy stać nas na leczenie choroby otyłościowej?

– Opieram się na danych z 2022 r., które mówią, że to leczenie kosztuje 9 mld zł. Do tego trzeba dodać 27 mld kosztów pośrednich związanych z utratą produktywności pacjentów, którzy z powodu choroby nie pracują, nie uczestniczą w życiu społecznym i gospodarczym. Oni nie tworzą zapotrzebowania na usługi sportowe, kulturalne, na odzież, nie korzystają ze środków transportu czy usług. Pamiętajmy, że choroba kosztuje nie tylko to, co wydaje na nią płatnik – mówimy tu o utracie tego wszystkiego, z czego pacjent jest wycofany. W związku z tym OECD plasuje Polskę w czołówce państw, w których strata gospodarcza wynikająca z otyłości tylko w najbliższych latach może sięgnąć ponad 100 mld zł – tłumaczyła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Małgorzata Gałązka-Sobotka

Są pieniądze na leczenie otyłości

Środki na leczenie otyłości, w tym na działania o charakterze edukacyjnym i profilaktycznym, mają pochodzić m.in. z tzw. opłaty cukrowej, która została wprowadzona na początku 2021 r. Zgodnie z przepisami jest to swoisty rodzaj podatku „od grzechu”, nakładanego na sprzedaż napojów słodzonych cukrem.

– To jest kwota ponad 1,7 mld zł tylko w 2024 r. Te pieniądze zostały opisane, zaznaczone w akcie prawnym i co roku trafiają do kasy Narodowego Funduszu Zdrowia. Niestety tylko ułamek tej kwoty jest przeznaczany na profilaktykę i leczenie otyłości. Pamiętajmy, że każdy pacjent z otyłością włączony do leczenia, u którego doszło do ustąpienia choroby, będzie generował oszczędności. To zmniejszy koszty, które dzisiaj są ponoszone w diabetologii, onkologii, kardiologii, nefrologii itd. Musimy efektywnie wydawać pieniądze publiczne, bo brak rozwiązań systemowych i zaniechania w organizacji opieki nad tą grupą chorych zaowocują eksplozją kosztów związanych z powikłaniami – przestrzegała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Resort zdrowia a leczenie choroby otyłościowej

Czy dla Ministerstwa Zdrowia choroba otyłościowa jest priorytetem?

Wśród tematów, które ostatnio prezentowano na posiedzeniu sejmowej Komisji Zdrowia, znalazła się nie tylko sama otyłość, lecz także jej powikłania.

– Departament, którym kieruję, dostrzega wartość ekonomiczną profilaktyki nadwagi i otyłości. Z perspektywy zdrowia publicznego w strategicznych dokumentach, najważniejszych dla ochrony zdrowia, już od dekady pojawia się problem otyłości postrzeganej jako wspólny czynnik ryzyka wielu innych chorób. Widzimy, że jako społeczeństwo boimy się konkretnych chorób – nowotworów, zawałów, chorób układu oddechowego, jednak bardzo rzadko zdajemy sobie sprawę, że często są one konsekwencją nadmiernej masy ciała. Jeszcze do niedawna w społeczeństwie funkcjonowało przekonanie, że otyłość to tylko defekt natury estetycznej. Debata publiczna kształtowana jest przez pryzmat tego, „co mnie zabije”, a nie tego, „co pozbawia mnie zdrowia, co powoduje, że ostatnie kilkanaście lat mojego życia upływa w obniżonej jego jakości i komforcie” – podkreślił Kuba Sękowski, zastępca dyrektora Departamentu Zdrowia Publicznego Ministerstwa Zdrowia.

Kuba Sękowski

Przedstawiciel resortu odniósł się do etycznego aspektu zakończenia programu KOS-BAR, podkreślając, że z definicji programy pilotażowe mają ograniczony czas trwania, czyli z góry ustalony początek i koniec. To jedna z ich kluczowych cech, która odróżnia je od stałych rozwiązań systemowych. Cechą programu pilotażowego jest jego eksperymentalność – ma on na celu sprawdzenie, czy zaplanowane działania przynoszą pożądany skutek, aby można było je wdrożyć na skalę krajową. Stąd obecna przerwa w kwalifikowaniu pacjentów do terapii.

– O ile pilotaż wiąże się ze znacznie mniejszym reżimem regulacyjnym, o tyle wdrożenie świadczenia już nie. Proces wdrażania świadczenia gwarantowanego rozpoczyna się po uzyskaniu oceny Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, która potwierdza zasadność kliniczną i efektywność kosztową proponowanego rozwiązania. Ocena ta stanowi fundament dalszych działań legislacyjnych i organizacyjnych prowadzących do włączenia świadczenia do koszyka świadczeń gwarantowanych. A to zajmuje więcej czasu. Chcemy, aby było to świadczenie dostępne dla wszystkich, na terenie całego kraju, a nie tylko w określonych regionach czy oddziałach wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia – podsumował Kuba Sękowski.