Czy NFZ bankrutuje – i kto to wszystko psuje? ►

Rozmowa z wiceprezesem Jakubem Szulcem poniżej, pod wideo dalsza część artykułu.

Jak bardzo źle jest z finansami Narodowego Funduszu Zdrowia?

I źle, i nieźle… Odpowiedź na to pytanie nie jest jednoznaczna. Mówi się, że jest dziura w finansach Narodowego Funduszu Zdrowia, że płatnik potrzebuje dodatkowych dotacji z budżetu państwa, że nie ma pieniędzy – tak, to prawda, ale prawdą jest też to, że NFZ realizuje na bieżąco wszystkie umowy podpisane ze świadczeniodawcami. To się nie zmieni. Ustalone warunki rzeczowo-finansowe są regularnie przez Narodowy Fundusz Zdrowia spełniane.

Z czym jest największy kłopot? Z tym, że oprócz zrealizowanych świadczeń zdrowotnych, które mamy określone co do wysokości kontraktów w umowach, są też nadwykonania. Przypomnę, że te dzielą się na limitowane i nielimitowane. Te drugie to pomoc, za którą niezależnie od tego, na ile opiewają umowy ze świadczeniodawcami, NFZ musi zapłacić.

Już na to pieniędzy w funduszu zaczyna brakować. Od miejsca, w którym w zasadzie wszystkie świadczenia były finansowane ze składek zdrowotnych, doszliśmy do tego, gdzie, aby je sfinansować, potrzebujemy pieniędzy z dotacji budżetowej – i mówię także o świadczeniach nielimitowych. Te, w niektórych oddziałach wojewódzkich funduszu stanowią kilkanaście lub kilkadziesiąt procent.

Dlaczego? Bo płatnik dziś finansuje nie tylko te świadczenia zdrowotne, za które płacił 20 lub 15 lat temu, ale także dodatkowe. To jest związane z realizacją znowelizowanej pod koniec 2022 r. ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz ustawy podwyżkowej, czyli tej o ustalaniu minimalnego wynagrodzenia pracowników ochrony zdrowia. To są stałe pozycje kosztowe w planie finansowym Narodowego Funduszu Zdrowia, na które pierwotnie, już w momencie uchwalania przepisów, nie było pieniędzy.

Pierwsze przepisy spowodowały, że niektóre koszty z budżetu państwa przeszły na NFZ – między innymi świadczenia wysokospecjalistyczne, leczenie antybiotykowirusowe, koszty zakupów szczepionek i zadania związane z ratownictwem medycznym.

Drugie – wzrost kosztów po stronie NFZ na realizację ustawy podwyżkowej, bez zabezpieczenia środków finansowych. Roczny koszt funkcjonowania tej ustawy w 2025 r. to 58 mld zł, a budżet funduszu w całości – 207 mld zł. To oznacza, że na realizację tej ustawy wydaje się około jednej trzeciej środków finansowych, które są w dyspozycji NFZ.

Zanim o zarobkach… Czy przy obecnych wpływach, wysokości składki zdrowotnej, wydatkach funduszu NFZ jest w stanie się bilansować? Albo inaczej – czy gdyby fundusz był prywatną firmą, już można byłoby ogłaszać bankructwo?

Narodowy Fundusz Zdrowia na pewno nie zbankrutuje – co do tego nie ma żadnych wątpliwości. Nie może. Natomiast jeśli chodzi o każdy plan finansowy, czyli od początku funkcjonowania funduszu, to w każdym kwoty był większe niż w pierwotnym. Co to oznacza? Że w ciągu roku pojawiała się konieczność wydawania dodatkowych pieniędzy na refundację świadczeń opieki zdrowotnej.

Albo będziemy podejmować decyzje zmierzające do tego, aby zmieniać te regulacje i zasady, na podstawie których funkcjonuje realizacja świadczeń gwarantowanych, albo musimy się liczyć z tym, że co roku NFZ będzie musiał w coraz większym stopniu korzystać z finansowania zewnętrznego, to jest bezpośrednio z budżetu państwa, albo – co wydaje się mało prawdopodobne, ale jednak możliwe – aby bilansować działalność Narodowego Funduszu Zdrowia, potrzebne będą zmiany w zakresie tego, za co i jak finansujemy, w szczególności bez limitów.

Dziś płacenie za bardzo dużą liczbę świadczeń zdrowotnych niekoniecznie jest efektywne, jeśli chodzi o to, ile zdrowia można kupić za dane kwoty.

Dopytam, aby to jednoznacznie wybrzmiało – czy NFZ może być jakkolwiek stabilny finansowo bez dodatkowego wsparcia budżetowego i bez zrezygnowania z ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia?

Przy obecnym poziomie przychodów i kosztów zbilansowanie budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia jest niemożliwe, a ustawa podwyżkowa jest głównym czynnikiem powodującym niestabilność finansową. To, jak duży jest to koszt, przejawia się w tym, że rokrocznie oczekujemy, a także minister zdrowia, coraz większych dotacji w większości na zapłacenie za realizację tych przepisów.

Powiedział pan „ustawa podwyżkowa”. Po publikacji wywiadu na pewno odezwą się medycy, którzy obrażą się na takie stwierdzenie…

Dlaczego?

Stwierdzą, że to przecież ustawa o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych.

Oczywiście, nie wszyscy zarabiają minimalne wynagrodzenie w systemie – różnie jest w różnych grupach zawodowych, ale pewnie najmniej osób przewidzianych w ustawie, którzy zarabiają pensje minimalne, jest w grupie lekarzy specjalistów. Co nie zmienia tego, że nie rozumiem, dlaczego miałbym nie mówić „ustawa podwyżkowa”. To są przepisy, które gwarantują przedstawicielom wszystkich grup zawodowych wymienionych w ustawie coroczne podwyżki, a przecież wynagrodzenie w ochronie zdrowia jest już godne, jeśli nie bardzo godne. Cel ustawy został osiągnięty. Kuriozum to zaprzeczanie, że to nie jest ustawa podwyżkowa, tak samo jak to, że sposób ustalania minimalnego wynagrodzenia oblicza się z wykorzystaniem przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce. O co chodzi? Najniższe pensje w ochronie zdrowia wylicza się na podstawie wysokości przeciętnego wynagrodzenia z roku ubiegłego, które publikuje prezes Głównego Urzędu Statystycznego. Na tę kwotę składają się premie, nagrody i wszystkie możliwe dodatki. W skrócie – sumuje się te liczby i na tej podstawie ustala minimalne wynagrodzenia w ochronie zdrowia.

Medycy na wypłaty nie mogą narzekać.

Spytam inaczej – gdyby to od pana zależało, to zrezygnowałby pan z obowiązywania tej ustawy?

Dostosowałbym ją do realiów, bo przecież mówimy o publicznych pieniądzach, które są wydawane na realizację określonych świadczeń zdrowotnych, na zadania publiczne, a więc niekoniecznie powinniśmy odnosić się do przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce, bo to dotyczy wszystkich grup zawodowych, w tym także tych, które pracują w sektorze prywatnym.

Osoby, których wypłaty są ze środków publicznych, niekoniecznie powinny mieć zagwarantowaną dynamikę wzrostu płac tak istotnie większą niż reszta sfery budżetowej – a tak w tej chwili jest.

Ustawa podwyżkowa spełniła swój cel – i to z naddatkiem.

W tej chwili trzeba powiedzieć jasno – albo utrzymanie stałego tempa wzrostu wynagrodzeń na dotychczasowym poziomie, albo trzeba zastanowić się nad tym, skąd wziąć na to w ogóle pieniądze.

Problemem związanym z regulacją jest to, że obowiązek jej realizacji jest po stronie świadczeniodawcy, a za to, czyli zapłacenie rekompensaty, jest odpowiedzialny Narodowy Fundusz zdrowia – przy czym nigdzie nie jest zapisane, w jaki sposób zapłacić za podwyżki.

Poza tym Narodowy Fundusz zdrowia jest instytucją, która płaci za świadczenia zdrowotne, a nie za wynagrodzenia, nie za gotowość.

Według pana wiedzy, co wydarzy się z tą ustawą, jakie są plany?

O to trzeba pytać panią minister Jolantę Sobierańską-Grendę.

Doszliśmy do punktu krytycznego. Jako przedstawiciel Narodowego Funduszu Zdrowia jestem oczywiście za jak najmniejszymi obciążeniami finansowymi w związku z regulacją – zdając sobie przy tym sprawę, że to tylko jedna strona układanki, którą jest system ochrony zdrowia.

Nawiązując do odpowiedzialności, o której pan mówi, przytoczę fragment jednego z naszych felietonistów, który ze względu na to, że został urzędnikiem państwowym, zmuszony był przestać do nas pisać. Cytuję: „Jak ma sobie poradzić menedżer lub właściciel prywatnej placówki, któremu budżet wynagrodzeń wzrasta z dnia na dzień o 30 proc., bez cienia szansy na rekompensatę wzrostu tych kosztów?” Takie pytanie zadał autor jednego z tekstów w „Menedżerze Zdrowia”. Czy zgadza się pan z nim? I czy domyśla się, kto to może być?

Nie domyślam się, natomiast nie tylko się z tym zgadzam, ale powiem więcej w tej kwiestii…

Z taką sytuacją mieliśmy do czynienia w 2022 r., kiedy średnie przeciętne wynagrodzenie w zawodach medycznych od 1 lipca 2022 r. zwiększyło się o, jeśli dobrze sobie przypominam, 36 proc.

Często rozmawiając o tej ustawie, zapominamy o tym, że to jest w dużej mierze odbieranie możliwości zarządzania dyrektorom, prezesom i menedżerom. W tym systemie nakazowym zmuszamy wszystkich do pewnej urawniłowki, to jest do podejścia takiego, że niezależnie od tego, czy ktoś pracuje źle, czy dobrze, to dostaje te same pieniądze, bo nie stać mnie na to, żeby zapewnić pracownikom wyższe wypłaty niż to minimalne wynagrodzenie, które w rzeczywistości obok płacy minimalnej w ogólnym rozumieniu jakkolwiek i kiedykolwiek nie leżało.

Dopowiem – tym ekspertem był pan. To fragment jednego z felietonów napisanych do „Menedżera Zdrowia”.

Proszę, proszę… Zgodziłem się ze sobą. To miłe.

Wracając do zmian w finansowaniu, może po prostu nie stać nas na nielimitowane leczenie, na przykład w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej?

Może tak, a może powinniśmy zająć się tym – mówiąc to, wrzucam kamyczek do swojego ogródka –aby lepiej skoordynować ruch pacjentów na różnych etapach leczenia i lepiej nim zarządzać. Co mam na myśli – kłopotem jest to, że pacjent, który pojawiał u specjalisty, zostaje u niego niezależnie od tego, czy jego stan kliniczny, czy jego choroba, wymaga leczenia, czy też nie.

Z jednej strony pewne działania być może powinny być podjęte. Jeśli będzie taka potrzeba, to do tego jesteśmy przygotowani. Z drugiej strony, musimy najlepiej organizować udzielanie świadczeń zdrowotnych. Dużo pracy dla pracowników zarówno Narodowego Funduszu Zdrowia, jak Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Ministerstwa Zdrowia, żeby dobrze opisywać te świadczenia, ścieżkę pacjenta, czyli to, w jakim stanie, przy jakim rozpoznaniu, jakimi metodami i procedurami powinien być leczony.

Czy możemy spodziewać się, że niektóre zakresy przestaną być nielimitowane?

Na razie nie ma takich planów, ale przyglądamy się poszczególnym świadczeniom, które są realizowane z tak zwanymi nielimitami, w szczególności w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, w której – o czym już mówiłem w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” – to, że niektóre świadczenia są nielimitowane, się nie sprawdziło.

A może za mało pieniędzy na zdrowie Narodowy Fundusz Zdrowia dostaje od rolników?

Jeśli spytałby mnie pan, czy uważam, że polski system ochrony zdrowia powinien być finansowany lepiej, to znaczy czy większy odsetek produktu krajowego bruttu powinien być przekazywany na zdrowie, to odpowiedziałbym, że tak. Co do jednej czy drugiej grupy zawodowej, nie chciałbym się wypowiadać. To zostawię rządzącym.

Podsumowując, czego możemy spodziewać się po finansach Narodowego Funduszu Zdrowia w najbliższych miesiącach, latach?

Jeśli coraz większe będą koszty pozaświadczeniowe i niezwiązane bezpośrednio z leczeniem, czyli te z realizacją ustawy o minimalnym wynagrodzeniu o sposobie ustalania minimalnego wynagrodzenia, to część przychodowa budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia będzie się musiała zmienić w taki sposób, że coraz większy będzie w niej udział finansowania pozaskładkowego, najprawdopodobniej budżetowego, a tego składkowego będzie się zmniejszać. Dzisiaj to 88 do 12 proc., gdzie 88 proc. pieniędzy pochodzi ze składki zdrowotnej. Dwa lata temu było to 9 proc. 

Kardiologia, zysk i samopas ►– Od reformy opieki zdrowotnej w 1998 r. zarządzanie ochroną zdrowia było... puszczone samopas – ocenił wiceprezes NFZ Jakub Szulc, komentując wypowiedź o prowadzeniu oddziałów kardiologicznych dla zysku. 

Przeczytaj także: „Spowiedź decydentów” i „Doktor konsolidacji”.