Reforma szpitali według Andrzeja Jacyny
| Tagi: | Andrzej Jacyna, reforma szpitali, reforma szpitalnictwa, ustawa o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw |
Ustawa o reformie szpitalnictwa ma braki i wady, ale jej wprowadzenie jest konieczne. Jeśli prezydent ją podpisze, trzeba będzie pilnie przygotować jej nowelizację, co zapowiedziała już nowa minister zdrowia. Czego w tej chwili potrzebują szpitale, zwłaszcza powiatowe, i bez jakich zmian reforma się nie uda? „Menedżer Zdrowia” pyta Andrzeja Jacynę.
- Zdaniem Andrzeja Jacyny, byłego prezesa NFZ i zastępcy dyrektora Szpitala Powiatowego w Człuchowie dobrze, że ustawa o reformie szpitalnictwa została przyjęta przez Sejm i Senat, ponieważ daje szansę na nowy początek
- Minister zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda zadeklarowała nowelizację ustawy. Jak podkreśla nasz rozmówca, to dobra droga, ponieważ dokument ma wiele braków
- Z ustawy zniknęły między innymi deklaracje, że restrukturyzowane szpitale dostaną pomoc finansową w postaci rozłożenia zobowiązań na 10 lat, z szansą na umorzenie pożyczki. – Bez tej pomocy trudno oczekiwać, że samorządy będą reformować placówki z własnych funduszy – mówi w „Menedżerze Zdrowia” Andrzej Jacyna
- Jak wskazuje ekspert, problemem, którym przede wszystkim należy się zająć, jest sposób finansowania świadczeń szpitalnych, zwłaszcza dla małych szpitali powiatowych, który jest nieodpowiedni do ich specyfiki
- Ważnym elementem jest przeanalizowanie prawdziwych przyczyn zadłużania się szpitali powiatowych. – Nie ma propozycji ustawowych ze strony AOTMiT i NFZ co do zmiany sposobu rozliczania. Bez tego żaden program naprawczy w niedużym szpitalu powiatowym się nie uda – podkreśla Andrzej Jacyna
Ustawa o reformie szpitalnictwa została przyjęta przez Sejm i Senat. Jakie w pana ocenie są najmocniejsze jej punkty? Co przyniesie dobrego szpitalom?
Pozytywem jest pewne usystematyzowanie związane z tworzeniem planów naprawczych i działań restrukturyzacyjnych zakładów, czyli w szczególności zapewnienie, że na przykład likwidacja oddziału chirurgii pozwala na otwarcie oddziału chirurgii jednego dnia czy chirurgii planowej. Dzisiaj to odbywa się poprzez konkursy, więc taka zmiana na pewno będzie dużym ułatwieniem i formą zachęty do przekształceń. Jest też w dokumencie gwarancja 50 proc. wartości ryczałtu na przekształcany oddział.
Natomiast jeśli przypomnimy sobie pierwotną wersję ustawy,
to wyraźnie widać, że wiele zagadnień
zostało wyciętych. W szczególności brakuje części dotyczącej pomocy finansowej
dla szpitali. To jest podstawowa wada. Rozumiem, że tworzenie ustaw z czterema
koalicjantami, z których każdy ma inną opinię, jest skomplikowane. I niestety mamy
dowód na to, jak trudna jest ta koalicja.
Minister zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda powiedziała, że ustawa będzie nowelizowana. Może więc uda się nanieść oczekiwane poprawki?
Czekamy na nowelizację, która uzupełni ustawę. Uciekły z niej m.in. deklaracje, że restrukturyzowane szpitale dostaną pomoc finansową w postaci rozłożenia swoich zobowiązań na 10 lat, z szansą na umorzenie pożyczki (pod warunkiem, że będą realizować plan naprawczy). Mam świadomość, że obecnie przy tak dużym zadłużeniu budżetu państwa trudno jest podejmować decyzje finansowe. Minister finansów na pewno ma wiele niezbędnych wydatków i problem z uruchomieniem na przykład takiej procedury, jak pomoc Banku Gospodarstwa Krajowego dla szpitali, które chcą się restrukturyzować. Ale trzeba się tym zająć – bez tej pomocy trudno oczekiwać, że samorządy będą reformować placówki z własnych funduszy.
Kolejny problem – ustawa nakłada na kierownictwo zadłużonych szpitali twarde obowiązki, które zostały bardzo szczegółowo opisane. Ponadto przewidziano kontrole w postaci konsultacji przez urzędy centralne ( AOTMiT). To zapewne wywoła pewien szok i około 200 szpitali będzie miało problem ze sprostaniem takim obowiązkom. Trzeba będzie napisać realny plan naprawczy. A w dzisiejszych uwarunkowaniach to może być niełatwe…. Już wiele szpitali takie plany przygotowywało, ale często lądowały one na półce lub w szufladzie. Przy czym brak realizacji wynikał nie tylko z ucieczki od trudnych decyzji. Powodem było także to, że sposób finansowania świadczeń szpitalnych, w szczególności małych szpitali powiatowych, jest nieodpowiedni do ich specyfiki. I jeżeli się nie zmieni, to bardzo trudno będzie realizować te programy naprawcze.
Ale dosyć duża część projektu ustawy jest poświęcona sporządzaniu programów naprawczych. Zwłaszcza przez te podmioty lecznicze, w których wystąpiła strata netto. Pana zdaniem są to nierealistyczne projekty?
Mówi się o oddłużeniu, ale konkretów w tej ustawie nie ma. Bo jej część dotycząca pomocy finansowej została wycięta. To musi zostać uzupełnione. Nie ma rozwiązań dla szpitali, w których koszty utrzymania gotowości znacząco przewyższają przychody.
To jest podstawowa rzecz, której brakuje?
Bez tego ta reforma się nie uda. Moim zdaniem nadal w przestrzeni publicznej nie mówi się o rzeczy najważniejszej, czyli o zmianie sposobu finansowania świadczeń, szczególnie dla małych, publicznych zakładów w powiatach. Aktualny sposób finansowania świadczeń bardzo utrudnia im życie. W ogóle nie bierze pod uwagę czegoś takiego jak gotowość do udzielania świadczeń. Duże szpitale mające pod opieką dużą populację dają sobie radę. Natomiast nieduży szpital powiatowy, który obsługuje 50 tys. mieszkańców nigdy nie osiągnie parametrów typu 400 porodów czy odpowiedni procent świadczeń zabiegowych w ramach chirurgii. Trzeba szukać innych rozwiązań, bo podstawowym obciążeniem w tym szpitalu są koszty realizacji gotowości od godz. 15 do 8 w dzień powszedni i gotowość całodobowa w dni świąteczne. To są elementy bardzo znaczące w kosztach. Placówki dzisiaj nie mają możliwości, żeby je pokryć. Aktualny system finansowania jest jednolity, nie przewiduje czegoś takiego jak płatność za gotowość.
Moim zdaniem ważnym elementem jest zanalizowanie prawdziwych przyczyn zadłużania się szpitali powiatowych, które nie zostały jasno wyartykułowane. Myślę, że to byłaby rola na przykład Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, żeby określić i zaproponować sposób zmiany systemu finansowania. Dotyczy to w szczególności małych szpital powiatowych, gdzie odległość do następnej jednostki jest duża. Brak udzielania świadczeń zabiegowych w tej jednostce będzie skutkował znaczącym pogorszeniem dostępności do świadczeń i niebezpieczeństwem dla zdrowia i życia pacjentów. Ten temat nadal nie jest poruszany i nie ma żadnych propozycji ustawowych AOTMiT i NFZ dotyczących zmiany sposobu rozliczania. Bez niej żaden program naprawczy w niedużym szpitalu powiatowym się nie uda. To będą dokumenty pisane sobie a muzom, które niczego nie zmienią. Będziemy mieli dokument, który nie będzie mógł być realizowany, a szpitale nadal będą się zadłużać.
W ustawie jest mowa o konsolidacji placówek powiatowych, są podane nowe rozwiązania, dzięki którym samorządy będą mogły łączyć samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej. To nie jest dobry pomysł?
Rząd proponuje konsolidację, ale to nie rząd będzie jej dokonywał, tylko samorządy. W tej kwestii może pojawić się wiele problemów w wykonawstwie tych możliwych rozwiązań ustawowych. Szpitale w powiatach, szczególnie małych, są traktowane jako powiatotwórcze. Najczęściej jest to największa jednostka na terenie powiatu, więc obawiam się, że będą duże problemy. Powiedzmy: mamy dwa szpitale, jeden wielospecjalistyczny w dużym powiecie, który ma dobry wynik finansowy, a obok mała placówka od wielu lat przynosząca straty. Będzie więc bardzo trudno przekonać duży powiat, żeby połączył swój szpital ze tym, który przynosi straty.
Oczywiście konsolidacja jest dobrym pomysłem. Mogła być zresztą realizowana wcześniej, ponieważ do tego droga prawna była. Ale mówiąc w ustawie o konsolidacji, przerzucamy ciężar odpowiedzialności i wykonawstwo na samorządy. Tymczasem one mogą chcieć współpracować albo i nie. Różne opcje polityczne w szpitalach, różny stan zadłużenia – to wszystko może bardzo utrudniać rozmowę na temat konsolidacji.
W ustawie też nie ma ani słowa na temat pomocy dla szpitali po restrukturyzacji lub w jej trakcie. To też mnie martwi, że ci, którzy starali się zrobić coś dobrze, po raz kolejny są za to karani. Teraz pozostają na lodzie, bo nie ma ścieżki, dzięki której zostałyby włączone do pomocy finansowej. Mam nadzieję, że podczas tworzenia nowej ustawy zapisy pomocowe trafią również do tych, którzy dokonali restrukturyzacji własnymi siłami. I jeżeli pozostał im dług z lat poprzednich, dobrze byłoby im pomóc.
Problemem, który wielokrotnie sygnalizowali posłowie lewicy, jest to, że reforma może doprowadzić do likwidacji oddziałów drogich w utrzymaniu, ale ważnych z perspektywy pacjentów. Czyli na przykład do zamykania szpitalnych oddziałów ratunkowych w małych miejscowościach. Kolejny minus, z którym trzeba się będzie zmierzyć przy nowelizacji?
Obaw samorządowcy szczebla powiatowego mają wiele. Podstawowym problemem małych szpitali jest, jak mówiłem na początku, utrzymywanie ich w gotowości. I jeśli nie zaproponujemy innej drogi finansowej dla podmiotów, które powinny utrzymać nierentowne oddziały z racji dostępności do doświadczeń – to one sobie nie poradzą. Trzeba o tym mówić i myśleć. I oczekuję, że AOTMiT poszuka rozwiązań, które byłyby w stanie zmienić sposób finansowania tak, by te zakłady mogły się bilansować.
Są też pewne problemy w szpitalach powiatowych obejmujących nieduże populacje wynikające na przykład z zasad finansowania i organizowania szkolenia podyplomowego. Rezydentury od wielu lat są skierowane do dużych ośrodków. W szpitalach powiatowych nie mamy rezydentów. Doprowadzono takim systemem do znaczącego pogorszenia się sytuacji demograficznej w najważniejszych dyscyplinach medycznych, jak chirurgia, pediatria, położnictwo i choroby wewnętrzne. W tych dziedzinach następuje gwałtowne, przyspieszone starzenie się populacji lekarskiej i brakuje nowych lekarzy.
Centralne szkolenie rezydentów doprowadziło do takiej sytuacji, że w moim szpitalu w małym powiecie człuchowskim nie ma ani jednego rezydenta. Podobnie jest w szpitalach powiatowych w najbliższej okolicy. Jak nastąpi zmiana kadry w tych szpitalach w związku z odejściami z uwagi na wiek czy choroby? Uważam, że rezydentury powinny być realizowane w zależności od potrzeb, tego nie da się robić w sposób centralny. To szpital powinien „zamawiać sobie” rezydenta, zgłaszać, że potrzebuje w najbliższych latach określoną liczbę lekarzy i informować, w jakich specjalnościach chce ich szkolić.
Rozumiem, że młodzież woli zostać w dużym mieście, ale trzeba dążyć do tego, żeby dostępność do lekarza, do świadczeń była równa dla wszystkich. Kiedyś podejmowało się decyzje, aby rezydentury skierować jako pewną ukrytą pomoc i zasilić finansowo szpitale kliniczne. Ale teraz sytuacja na rynku świadczeń zdrowotnych się zmieniła – większość dużych placówek ma dodatni wynik finansowy, natomiast najwięcej problemów finansowych mają szpitale powiatowe. Trzeba szukać rozwiązań, które im pomogą.
Widać, że w omawianej przez nas ustawie jest mnóstwo braków. Czy pana zdaniem parlament słusznie postąpił, że ją przyjął?
Tak! Ta ustawa – wchodząca po wielokrotnych zmianach, wielokrotnie odraczana – daje szansę na nowy początek, otwiera pewną ścieżkę. Oczywiście, że ma liczne braki i trzeba je uzupełnić, ale jednak powoduje zmianę, daje pewne ułatwienia. Minister zadeklarowała, że będzie nowelizacja czy uzupełnienia i myślę, że to jest dobra droga. Ja na początek wskazałem dwie główne ścieżki pomocy, czyli poprawę finansowania poprzez uzupełnienie o ryczałt na gotowość do udzielania świadczeń, a także pomoc w postaci skierowania rezydentów do szpitali powiatowych.
Myśli pan, że prezydent zaakceptuje ustawę?
To ustawa dyskusyjna, nawet koalicjanci mieli wobec niej liczne uwagi, więc nie wiem czy prezydent ją podpisze. Jeden argument może być decydujący – od tej ustawy zależą działania Unii Europejskiej i pieniądze z Krajowego Planu Odbudowy, więc prezydent powinien to rozważyć.
Przeczytaj także: „Reformowanie szpitali – narzędzie do sprowadzania na właściwe tory”, „Senat poparł ustawę o reformie szpitali”, „A jednak się kręci – reformowanie szpitali” i „Wszystko, co chcielibyście wiedzieć o reformie szpitali”.
