Ręce, które tworzą fikcję nadprodukcji szpitali publicznych

Weźmy pod lupę tylko świadczenia nielimitowane. To cwany NFZ wymusza na szpitalach podpisanie planu rzeczowo-finansowego na kolejny okres rozliczeniowy w wysokości identycznej jak w poprzednim okresie mimo odnotowania znacznego nadwykonania, aby wykreować kolejne nadwykonania, a potem móc decydować, kiedy je zapłaci, bo jeśli już, to na pewno z dużym opóźnieniem. I kto tu jest cwaniakiem? Świadczenia limitowane to jeszcze większa dowolność polityki NFZ. Może te tematy nadałyby się raczej do kabaretu niż do poważnej dyskusji, gdyby nie dotyczyły egzystencjalnych wyzwań szpitala powiatowego, „chorej” relacji publicznej instytucji finansowej z publicznym strażnikiem wykonania zadań konstytucyjnych państwa, co wykażemy na przykładzie szpitala SPZOZ w Proszowicach.

Decyzje prezesa NFZ a wykonanie przez oddział funduszu

• Co mówi prawo
  

Zasady regulujące finansowanie świadczeń wykonanych ponad limit oraz zasady aneksowania umów regulują normy zawarte w ustawach szczególnych. Przede wszystkim prezes NFZ ustala jednolite zasady realizacji zadań (w tym wypłat) przez oddziały wojewódzkie, co wynika wprost z art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

• Fakty
  

Komunikat Centrali NFZ z 7 kwietnia 2025 r.: „Do końca marca 2025 r. rozliczyliśmy z placówkami medycznymi nadwykonania w świadczeniach nielimitowanych oraz w lekach (programy lekowe i chemioterapia)”. SPZOZ w Proszowicach pierwszą częściową wypłatę (50 proc. świadczeń z Funduszu Medycznego) otrzymał 27 lutego 2025 r. Ostatniej części nadwykonań (pozostałe świadczenia nielimitowane oraz l imitowane) do 6 maja 2025 r. NFZ wciąż nie wypłacił.

• Fakty
  

Komunikat Centrali NFZ z 7 kwietnia 2025 r.: „Najpóźniej do końca kwietnia 2025 r. zakończymy rozliczenia z placówkami medycznymi za nadwykonania w świadczeniach limitowanych”. 24 marca 2025 r. NFZ przedstawił propozycje umów o wynagrodzenia za świadczenia ponadumowne, które jednak nie obejmowały wszystkich wykonanych świadczeń określonych w przepisach jako nielimitowane. SPZOZ w Proszowicach 1 kwietnia 2025 r. zwrócił się z prośbą o przygotowanie nowej propozycji umowy zapłaty za nadwykonania. NFZ umożliwił złożenie ponownego wniosku w systemie dopiero 25 kwietnia 2025 r., a poprawioną, z winy NFZ, umowę opublikował 30 kwietnia 2025 r. ok. godz. 16.00. Do 6 maja 2025 r. SPZOZ w Proszowicach nie otrzymał wypłaty. NFZ nie wypłacił w terminach deklarowanych w komunikatach następujących kwot: 2 033 882,35 zł – wynagrodzenie za świadczenia nielimitowane, 205 309,30 zł – wynagrodzenie za świadczenia limitowane.

Zasady ustalania wypłat świadczeń nielimitowanych ponad plan finansowo-rzeczowy

• Co mówi prawo
  

Normy regulujące zasady zapłaty za świadczenia nielimitowane wykonane ponad plan określony w umowach z NFZ regulują następujące przepisy:

1. Świadczenia ambulatoryjne nielimitowane: Paragraf 10 zarządzenia nr 132/2024/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 31 grudnia 2024 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna (z późn. zm.).
2. Świadczenia szpitalne nielimitowane: Paragraf 12 zarządzenia nr 37/2024/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 29 marca 2024 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne (z późn. zm.).
3. Świadczenia nielimitowane w ramach FM (Funduszu Medycznego): Artykuł 7 ustawy z 7 października 2020 r. o Funduszu Medycznym (z późn. zm.).

• Fakty
  

Pomijając to, że jeśli chodzi o umowy o świadczenia nielimitowane, to prezes NFZ sam określa terminy wypłat, należy stwierdzić następującą praktykę. W myśl powyższych przepisów (zarządzeń prezesa NFZ) świadczeniodawca po upływie kwartału może złożyć wniosek o zapłatę za świadczenia wykonane, jeżeli ich wartość przekroczy kwotę zobowiązania oddziału funduszu wobec świadczeniodawcy (zwanego przez NFZ „nadwykonaniem”). Przepisy mówią, że wniosek świadczeniodawcy ma zostać złożony po upływie kwartału, w którym nastąpiło przekroczenie kwoty zobowiązania. Obecnie żadne przepisy nie określają terminu jego rozpatrzenia przez dyrektora OW NFZ.

SPZOZ w Proszowicach składa wnioski do dyrektora MOW NFZ z reguły do 10., maksymalnie do 15. dnia po zakończeniu kwartału. W poprzednich latach (2020–2022) już do 21.–30. dnia po zakończeniu kwartału otrzymywaliśmy aneks i po jego podpisaniu następnego dnia mogliśmy złożyć fakturę.

W 2023 r. opóźnienie wyniosło około 30 dni, a pod koniec roku 2023 już 40 dni po zakończeniu kwartału nadwykonania były fakturowane.

W 2024 r. termin zapłaty „nadwykonań” przekroczył 60 dni od zakończenia kwartału oraz zobowiązanie było wypłacane na raty – najpierw Fundusz Medyczny, potem pozostałe nadwykonania nielimitowane. Oznacza to, że nadwykonania wypracowane za pierwszy miesiąc kwartału zostały zapłacone po ponad 120 dniach. Wniosek o zapłatę za świadczenia w ramach Funduszu Medycznego (czyli w naszym przypadku za świadczenia dla dzieci) generuje się automatycznie przy naliczaniu świadczeń za ostatni miesiąc kwartału, najczęściej już ostatniego dnia miesiąca, maksymalnie 10. dnia po zakończeniu miesiąca. W tym terminie NFZ już wie, jaka będzie kwota świadczeń z FM. Zatem już 10. dnia prezes NFZ może wystąpić do dysponenta Funduszu Medycznego (czyli ministra zdrowia) z wnioskiem o przekazanie dotacji celowej na pokrycie kosztów świadczeń. Reguluje to art. 31 ustawy z 7 października 2020 r. o Funduszu Medycznym. Minister zdrowia ma 15 dni na przekazanie pieniędzy. Zatem zakładając, że już 10. dnia po zakończeniu kwartału prezes NFZ może złożyć wniosek, to już 25. dnia po zakończeniu kwartału należności za świadczenia udzielone w ramach FM mogą zostać wypłacone świadczeniodawcom. Tak się jednak nie dzieje.

22 stycznia 2025 r. SPZOZ w Proszowicach złożył pierwsze wnioski o zapłatę za świadczenia nielimitowane wykonane w 2024 r. ponad plan ustalony przez NFZ. Na ich podstawie fundusz wypłacił tylko niewielką kwotę stanowiącą część należności. 1 kwietnia 2025 r. SPZOZ w Proszowicach złożył ponowny wniosek o zapłatę świadczeń wykonanych ponad plan ustalony przez NFZ w zakresach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (świadczenia nielimitowane) oraz leczenia szpitalnego (świadczenia w ramach FM, świadczenia nielimitowane). Do 6 maja 2025 r. nie otrzymał informacji co do daty wypłaty pieniędzy za powyższe świadczenia w wysokości 2 239 191,65 zł, co stanowi 49 proc. kontraktu z ostatniego kwartału 2024 r.

Zasady ustalania wysokości świadczeń w danym okresie rozliczeniowym

• Co mówi prawo
  

Normy regulujące zasady ustalania wysokości świadczeń w danym okresie rozliczeniowym określają różne przepisy prawa:

1. Przebudowa umów na wniosek świadczeniodawcy (potrącenia i kompensaty w jednej lub wielu umowach): Paragrafy od 20 do 22 oraz 43 rozporządzenia ministra zdrowia z 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
2. Ustalanie kwoty zobowiązania funduszu (NFZ) na kolejny okres rozliczeniowy: Paragraf 32 rozporządzenia ministra zdrowia z 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
   

• Co mówi prawo
  

W przypadku przebudowy umów, czyli po wskazaniu przez świadczeniodawcę przesunięcia funduszy z jednego zakresu do innego, świadczeniodawca ma 30 dni od zakończenia kwartału na złożenie wniosku, a dyrektor NFZ ma 15 dni na jego rozpatrzenie.

• Fakty
  

W 2023 r. składaliśmy takie wnioski, jednak żaden nie został rozpatrzony, a NFZ dokonał przebudowy według własnych kryteriów. Wskutek powyższego w 2024 r. zaniechaliśmy składania wniosków.

• Co mówi prawo

Ustalenie kwoty zobowiązania na kolejny okres rozliczeniowy, w myśl paragrafu 32 rozporządzenia ministra zdrowia z 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, powinno uwzględniać:

1. warunki finansowania ustalone na podstawie postępowań w sprawie zawarcia umów, w tym podlegające ocenie w trakcie tych postępowań,
2. wysokość kwot zobowiązania oraz realizację świadczeń w bieżącym i poprzednich okresach rozliczeniowych, z uwzględnieniem zmian w umowach, w tym przesunięć między zakresami i rodzajami świadczeń, o których mowa w paragrafie 20 i 21,
3. zmiany zasobów świadczeniodawców w zakresie zdolności do udzielania określonej liczby świadczeń oraz spełnienia ustalonych wymagań jakościowych wynikających z przepisów odrębnych i ofert złożonych w postępowaniach w sprawie zawarcia umowy.
   

• Fakty
  

Niestety, musimy definitywnie stwierdzić, że pkt 2 par. 32 rozporządzenia ministra zdrowia, czyli realizacja świadczeń w bieżącym i poprzednich okresach, nie jest brany przez MOW NFZ w ogóle pod uwagę. Zaproponowany plan rzeczowo-finansowy na kolejny okres rozliczeniowy jest identyczny jak ten z poprzedniego okresu rozliczeniowego we wszystkich zakresach, także w tych, w których są odnotowane znaczne nadwykonania. Równocześnie przepis ten jest jednak gorliwie przestrzegany przez MOW NFZ w zakresach, w których plan nie został wykonany (NFZ nie waha się obniżyć wartości kontraktu).

Poniżej fragmenty zasad aneksowania przedstawione przez NFZ do umowy SZP/08:
„Leczenie szpitalne – oddziały szpitalne A. Za podstawę do określenia wartości planu w poszczególnych zakresach świadczeń odrębnego finansowania na 2025 r. przyjęto:

• plan umów od lipca do września 2024 r. oraz sprawozdawczość za ten sam okres według stanu na 29 października 2024 r.,
  
• w przypadku występowania niewykonań w poszczególnych zakresach świadczeń dokonano bilansowania niewykorzystanych funduszy na zakresy o charakterze nielimitowym (w tym zakresy dziecięce/FM) z utrzymaniem 20-procentowej ochrony niewykonań. Wartość odpowiednio symulowano na 2025 r.,
  
• w przypadku braku możliwości przeprowadzenia bilansu (występowanie nadwykonań we wszystkich zakresach) przyjęto plan umowy trzeciego kwartału 2024 r. odpowiednio symulowany na 2025 r.,
  
• w przypadku podmiotów, u których po zakończeniu trzeciego kwartału nastąpiło wydzielenie dodatkowych zakresów świadczeń możliwych do realizacji w ramach PSZ, przyjęto wartość planu po dokonanych przesunięciach środków z uwzględnieniem ceny obowiązującej od 1 lipca 2025 r. Wartość odpowiednio symulowano na 12 miesięcy.
  
• w odniesieniu do zakresów wysokospecjalistycznych finansowanych przez Ministerstwo Zdrowia przyjęto wartość planu czwartego kwartału 2024 r. (według stanu na 29 października 2024 r.) odpowiednio symulowanego na 12 miesięcy,
  
• w przypadku zakresów realizowanych w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL) przyjęto wartość planu umów z uwzględnieniem zmian dokonanych w trakcie roku od stycznia do września 2024 r. odpowiednio przeliczony na 12 miesięcy,
  
• w przypadku ambulatoryjnej opieki specjalistycznej plan na 2025 r. określono na poziomie wartości planu od lipca do września 2024 r. (stan na 29 października 2024 r.) symulowanej na 12 miesięcy, po wcześniejszym uwzględnieniu przesunięć liczby punktów z zakresów, w których występowały niewykonania, na rzecz zakresów, w których występowały nadwykonania (tzw. bilansowanie do wysokości planu umowy trzeciego kwartału 2024 r.)”.
  

Dyrektor MOW NFZ nie przychylił się do wniosków SPZOZ w Proszowicach z prośbą o dostosowanie planów miesięcznych w zakresach nielimitowanych do wielkości faktycznego wykonania. Także w trakcie okresu rozliczeniowego plany nie zostały dostosowane do wykonania ani też zmiana ta nie została wprowadzona w nowym okresie rozliczeniowym, czyli na 2025 r.

Wniosek

Narodowy Fundusz Zdrowia sam kreuje nadwykonania w zakresach nielimitowanych, niesłusznie obwiniając za to szpitale powiatowe, co wykazaliśmy w przedstawionym studium przypadku.

Artykuł kierownik Działu Statystyki Medycznej i Analiz Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach Elżbiety Nowakowskiej i dyrektora SPZOZ w Proszowicach Zbigniewa Torbusa opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 2/2025.