Jak bardzo się różnimy – przegląd systemów ratownictwa medycznego w Europie

Polski system ratownictwa medycznego, podobnie jak w innych krajach europejskich, oparty jest na podstawowych zespołach ratownictwa medycznego, znacząco liczniejszych (1301) niż zespoły specjalistyczne (315) z lekarzem w składzie. Rola lekarza w polskim systemie budzi wiele dyskusji, szczególnie w kontekście dopuszczania przedstawicieli bardzo wielu specjalizacji do udzielania świadczeń zdrowotnych na etapie przedszpitalnym.

Równocześnie polskie ratownictwo medyczne wciąż napotyka bariery w postaci wysokiego odsetka nieuzasadnionych wezwań, które nie spełniają ustawowej definicji stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego. Podczas gdy w krajach o sprawnych mechanizmach triażu telefonicznego – jak Wielka Brytania czy kraje skandynawskie – poziom nieuzasadnionych interwencji jest niższy, w Polsce zdarza się, że sięga on w zależności od regionu kilkunastu lub nawet kilkudziesięciu procent. Taka sytuacja ogranicza dostępność zespołów ratownictwa medycznego dla pacjentów, których stan wypełnia ustawową definicję nagłego zagrożenia zdrowotnego.

W odróżnieniu od dobrze zorganizowanych struktur ratownictwa medycznego w innych krajach w polskich realiach zdarza się, że zespoły ratownictwa pełnią funkcję quasi-transportową dla pacjentów, których stan nie wymaga natychmiastowej interwencji. Jest to konsekwencją niedostatków w innych sektorach opieki zdrowotnej, takich jak podstawowa opieka zdrowotna oraz ambulatoryjna opieka specjalistyczna, nie zawsze zapewniających faktyczny dostęp do transportu medycznego. Jednocześnie zdarza się, że brak zrozumienia celu i zasad działania systemu ratownictwa medycznego na poziomie jego organizatora prowadzi do powstawania inicjatyw, których naturalną konsekwencją może być jeszcze większe obciążenie systemu oraz spadek realnej gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych osobom w stanie zagrożenia zdrowia lub życia.

Zważywszy na wyzwania, z którymi zmaga się polski system ratownictwa medycznego, warto przyjrzeć się systemom funkcjonującym w innych krajach Europy. Porównanie tych doświadczeń z sytuacją w Polsce umożliwi wskazanie kierunków przyszłych zmian oraz zrozumienie, jak harmonizować cele, strukturę i jakość przedszpitalnej opieki nad pacjentami w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.

Zróżnicowany niemiecki system ratownictwa medycznego

Cechą charakterystyczną niemieckiego systemu jest pewien stopień zróżnicowania. Chociaż na poziomie federalnym istnieją regulacje w formie ustawy (Rettungsdienstgesatz), za organizację systemu odpowiada osobno każdy z 16 krajów związkowych (tzw. landów). Efektem tego jest zróżnicowanie struktury własnościowej, albowiem tak ukształtowany system jest konglomeratem pomiotów publicznych (np. szpitali), f irm prywatnych oraz organizacji pozarządowych takich jak Deutsches Rote Kreuz, Joanitater Unfall Hilfe, Malteser Hilfdienst oraz Arbeiter Samariter Bund.

Zróżnicowanie jest dostrzegalne również pod względem źródeł finansowania, albowiem pieniądze przeznaczane na funkcjonowanie niemieckiego systemu ratownictwa medycznego pochodzą zarówno ze źródeł państwowych, jak i prywatnych. Kasy chorych pokrywają koszty interwencji udzielanych w stanie nagłego zagrożenia zdrowia i życia przez zespoły ratownictwa medycznego (Rettungsdienst). Symboliczna odpłatność występuje jedynie w przypadku zespołów transportu sanitarnego (Krankenfahren) i wynosi 10 proc. kosztów, ale nie mniej niż 5 i nie więcej niż 10 euro.

Wśród personelu medycznego udzielającego świadczeń zdrowotnych w niemieckich zespołach ratownictwa dostrzegalna jest gradacja kwalifikacji i kompetencji. System szkolenia obejmuje trzy stopnie: Rettungshelfer (ratownik podstawowy) odbywa kilkutygodniowe szkolenie, Rettungssanitäter (technik ratownictwa) – 520-godzinne szkolenie teoretyczne i praktyczne, natomiast Notfallsanitäter (ratownik medyczny) przechodzi trzyletni program szkoleniowy zakończony egzaminem państwowym. Istotną rolę odgrywają również lekarze ratunkowi (Notärzte), którzy muszą posiadać specjalizację z zakresu medycyny ratunkowej, anestezjologii i intensywnej terapii oraz ukończyć ukierunkowane szkolenie.

Francja – system zintegrowany i zarządzany centralnie

Przeciwieństwem niemieckiego zróżnicowanego systemu jest model przyjęty we Francji. Jego cechą charakterystyczną jest centralne zarządzanie oraz integracja. Ważną rolę w tym systemie odgrywa Service s’Aide Médicale Urgente (SAMU) – dwustopniowy system obejmujący działaniem zakres przedszpitalny i wczesnoszpitalny. SAMU koordynuje przyjmowanie zgłoszeń alarmowych, dysponowanie zespołów ratownictwa medycznego, udzielanie świadczeń zdrowotnych na etapie przedszpitalnym oraz alokację poszkodowanych do właściwych podmiotów leczniczych.

Struktura własnościowa opiera się głównie na podmiotach publicznych – szpitalach posiadających centra dyspozytorskie SAMU, zespoły ratownictwa medycznego oraz szpitalne oddziały ratunkowe (Services s’Accueil des Urgences, SAU). W akcjach ratowniczych istotną rolę odgrywa również straż pożarna (Service Départemental d’Incendie et de Secorus, SDIS), która zarządzana na poziomie departamentów realizuje istotne zadania z zakresu ratownictwa medycznego w rejonach wiejskich.

Pieniądze konsumowane przez opisany system pochodzą z ubezpieczenia zdrowotnego (Sécurité Sociale) zarządzanego przez państwo pełniące funkcję płatnika. Dzięki temu pacjent w stanie nagłego zagrożenia zdrowia lub życia, któremu pomocy medycznej udziela SAMU, nie ponosi żadnych kosztów.

Personel zespołów ratownictwa medycznego stanowią lekarze, pielęgniarki oraz technicy ratownictwa medycznego. Lekarze, aby móc udzielać świadczeń zdrowotnych w zespołach ratownictwa medycznego, muszą posiadać specjalizację z medycyny ratunkowej lub anestezjologii i intensywnej terapii. Pielęgniarka natomiast – specjalizację z anestezjologii i intensywnej terapii (Infirmiere Anetthésiste Diplômé d’État) oraz certyfikat potwierdzający kompetencje w zakresie zaawansowanych zabiegów ratujących życie. Technicy ratownictwa medycznego z kolei, aby uzyskać uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych, muszą ukończyć 630-godzinne szkolenie, które realizowane jest w ciągu 4–5 miesięcy, oraz pozytywnie zdać egzamin zawodowy.

Hiszpańska decentralizacja

Hiszpański system ratownictwa medycznego ma charakter zdecentralizowany, co wynika z podziału administracyjnego kraju na 17 wspólnot autonomicznych. Każda z nich jest odpowiedzialna za organizację i funkcjonowanie podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych z zakresu ratownictwa medycznego, przy czym istnieją ramy prawne określone centralnie. Sprawia to, że hiszpański system pod wieloma względami przypomina niemiecki.

Zespoły ratownictwa medycznego w Hiszpanii mają zróżnicowaną strukturę własnościową. Część z nich funkcjonuje w publicznej opiece zdrowotnej, znajdując się w strukturach szpitali. Inne natomiast należą do dysponentów prywatnych lub organizacji pozarządowych, np. Hiszpańskiego Czerwonego Krzyża (Cruz Roja Española).

Pieniądze przeznaczone na działanie opisanego systemu pochodzą z budżetów regionalnych zasilanych przez podatki. Świadczenia zdrowotne udzielone osobom w stanie zagrożenia zdrowia lub życia przez zespoły ratownictwa medycznego należące do podmiotów prywatnych finansowane są natomiast na podstawie kontraktów zawartych z regionalnymi jednostkami opieki zdrowotnej. Sprawia to, że pomoc medyczna udzielana przez publiczne, prywatne oraz pozarządowe zespoły ratownictwa medycznego jest bezpłatna dla osób objętych publicznym systemem opieki zdrowotnej.

Dominującą grupą zawodową w hiszpańskim systemie ratownictwa medycznego są ratownicy medyczni (Técnicos en Emergencias Sanitarias). Uzyskują oni uprawnienia zawodowe po ukończeniu dwuletniego kursu zawodowego, który można porównać do poziomu funkcjonujących niegdyś w Polsce szkół policealnych. Ponadto są pielęgniarki posiadające specjalizację z medycyny ratunkowej oraz lekarze – specjaliści medycyny ratunkowej lub intensywnej terapii.

Wielka Brytania – system wydzielony spod szpitali

W 1942 r. William Henry Beveridge – brytyjski ekonomista i polityk – opublikował raport „Social Insurance and Allied Service”, który legł u podstaw reformy systemu ochrony zdrowia. Przyjęto wówczas budżetowy model finansowania (określany potocznie modelem Beveridge’a), tworząc publiczny system opieki zdrowotnej (National Health Service, NHS). Jego integralną częścią jest ratownictwo medyczne funkcjonujące w 10 regionalnych NHS Ambulanse Service w Anglii, Szkocji, Walii oraz Irlandii Północnej. Łatwo zatem wywnioskować, że struktura własnościowa brytyjskiego systemu ratownictwa medycznego oparta jest na wyodrębnionych podmiotach publicznych, które w przeciwieństwie chociażby do modelu francuskiego nie podlegają pod szpitale. Prywatni świadczeniodawcy, tacy jak British Red Cross lub St. John Ambulance, wspierają system wyłącznie w sytuacjach kryzysowych, koncentrując działalność na realizacji świadczeń zdrowotnych z zakresu transportu medycznego osób niebędących w stanie zagrożenia życia.

Założeniem modelu Beveridge’a jest finansowanie NHS z budżetu państwa zasilanego podatkami obywateli Wielkiej Brytanii. Sprawia to, że świadczenia zdrowotne udzielane w stanie zagrożenia zdrowia lub życia mają charakter powszechny i bezpłatny.

W brytyjskim systemie ratownictwa medycznego personel medyczny stanowią ratownicy medyczni (Paramedic), technicy ratownictwa (Emergency Metical Technican, EMT), pielęgniarki (Nurses) oraz lekarze. Ratownicy medyczni, aby móc udzielać świadczeń zdrowotnych w zespołach ratownictwa medycznego, muszą ukończyć trzyletnie studia, przy czym po uzyskaniu uprawnień zawodowych możliwa jest dalsza gradacja stopni na Paramedic, Advanced Paramedic oraz Critical Care Paramedic w zależności od posiadanych kompetencji i kwalifikacji uzyskanych w trakcie kształcenia podyplomowego. EMT natomiast uzyskują uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych po ukończeniu rocznego szkolenia zawodowego.

A cóż w Szwecji?

Szwedzki system ratownictwa medycznego ma charakter zdecentralizowany. Oznacza to, że za planowanie systemu, zapewnienie dostępności świadczeń zdrowotnych z zakresu ratownictwa medycznego oraz ich faktyczne udzielanie odpowiada oddzielnie każde z 21 województw (län). Zespoły nie są komórkami organizacyjnymi szpitali, lecz są włączone w struktury organizacyjne lokalnych władz odpowiedzialnych za opiekę zdrowotną. Tym samym struktura własnościowa systemu ma charakter jednolity, oparty na publicznych zespołach ratownictwa medycznego.

Działanie szwedzkiego systemu finansowane jest z budżetów władz wojewódzkich, które zasilane są z podatków dochodowych mieszkańców. Świadczenia zdrowotne udzielane osobom znajdującym się w stanie zagrożenia zdrowia lub życia są przez to bezpłatne.

Trzon opisywanego systemu stanowią ratownicy medyczni (ambulanssjukvårdare) oraz pielęgniarki posiadające specjalizację z ratownictwa medycznego (ambulanssjuksköterska). Dostrzegalna jest przy tym gradacja kompetencji, albowiem zakres czynności wykonywanych przez pielęgniarki jest szerszy niż w przypadku ratowników medycznych. Na etapie przedszpitalnym świadczeń zdrowotnych udzielają również lekarze, z tym jednak zastrzeżeniem, że docierają oni w bardziej skomplikowanych przypadkach osobnym pojazdem.

Lekarz w europejskich systemach ratownictwa medycznego

Kwestia obecności lekarzy w polskim systemie ratownictwa medycznego od lat budzi wiele emocji, często nieuzasadnionych – zwłaszcza w kontekście faktycznych potrzeb pacjentów i efektywności systemu. Z jednej strony mamy zwolenników daleko idącej liberalizacji przepisów, którzy argumentują, że dopuszczenie szerszego grona specjalistów – takich jak specjaliści chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej czy nawet alergologii – do pracy w zespołach ratownictwa medycznego pozwoli poprawić sytuację kadrową dysponentów. Z drugiej jednak strony znajdują się orędownicy ograniczenia grona lekarzy wyłącznie do specjalistów medycyny ratunkowej oraz anestezjologii i intensywnej terapii, co ich zdaniem zapewni wyższą jakość świadczeń zdrowotnych udzielanych w stanie faktycznego zagrożenia życia.

Obie strony mają swoje racje. Polska, podobnie jak wiele innych krajów, zmaga się z deficytem lekarzy, co szczególnie dotyka system ratownictwa medycznego. Liberalizacja przepisów mogłaby poprawić sytuację kadrową, jednak równocześnie rodzi obawy o zachowanie standardów medycyny ratunkowej oraz przygotowanie lekarzy innych specjalności do pracy w warunkach przedszpitalnych.

W europejskich systemach ratownictwa medycznego rola lekarzy jest zróżnicowana i zależy od przyjętego modelu. Jednym z najbardziej efektywnych sposobów wykorzystania kwalifikacji lekarzy w ratownictwie medycznym jest system rendez-vous. W tym systemie lekarz nie jest przypisany na stałe do zespołu ratownictwa medycznego, ale działa jako specjalista docierający do pacjenta oddzielnym pojazdem, aby wesprzeć podstawowe zespoły ratownictwa medycznego w skomplikowanych sytuacjach wymagających zaawansowanych procedur ratujących życie.

Model rendez-vous jest szeroko stosowany w Europie. Występuje w takich krajach, jak Niemcy, Austria, Szwajcaria, Holandia, Czechy, Słowacja, Belgia, Luksemburg, Norwegia, Węgry i Francja. Dane niemieckie wskazują, że przypisanie lekarza na stałe do zespołu ratownictwa medycznego wiąże się ze znacznie większymi kosztami jego funkcjonowania. Standardowa interwencja w zespole bez lekarza to koszt 300–400 euro, a z lekarzem może sięgać 500–600 euro. Zakładając, że lekarz dołącza do 20–30 proc. najpoważniejszych akcji medycznych, model rendez-vous może prowadzić do oszczędności sięgających 15–20 proc. rocznych wydatków na ratownictwo medyczne. Przy populacji 5 mln mieszkańców i średnio 200 tys. interwencji rocznie może to generować oszczędności sięgające od 6 do 10 mln euro. Warto przy tym uspokoić osoby wyrażające troskę o jakość udzielanej pomocy. Doświadczenia szwajcarskie dowodzą, że wprowadzenie modelu rendez-vous nie obniża jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, a jednocześnie pozwala racjonalniej gospodarować posiadanymi zasobami.

Podsumowanie

Polski system ratownictwa medycznego, choć oparty na solidnych podstawach, łączy elementy wzorców europejskich z lokalną specyfiką, co nie zawsze pozwala na pełne wykorzystanie jego potencjału. Ważne wyzwania obejmują wysoki odsetek nieuzasadnionych wezwań, które ograniczają dostępność zespołów dla pacjentów w stanie nagłego zagrożenia zdrowia lub życia, oraz wykorzystywanie zasobów ratownictwa do celów transportowych, wynikające z braków w innych sektorach opieki zdrowotnej. Dodatkowo brak spójności w podejściu do kwalifikacji lekarzy systemu prowadzi do rozbieżności w jakości udzielanych świadczeń.

Analiza systemów ratownictwa medycznego w innych krajach europejskich wskazuje na możliwość zastosowania rozwiązań, które mogą znacząco poprawić efektywność polskiego systemu. Centralizacja struktur organizacyjnych poprzez tworzenie dużych wojewódzkich stacji ratownictwa medycznego może przyczynić się do lepszego zarządzania zasobami, skrócenia standaryzacji i poprawy jakości opieki. Wzorem krajów takich jak Niemcy czy Szwajcaria wprowadzenie modelu rendez-vous pozwoliłoby natomiast na bardziej elastyczne i efektywne wykorzystanie lekarzy w przypadkach wymagających zaawansowanych procedur, bez konieczności ich stałej obecności w każdym zespole specjalistycznym.

Konieczne jest również wzmocnienie triażu na etapie przyjmowania zgłoszeń, co umożliwi ograniczenie liczby nieuzasadnionych wezwań. Warto rozwijać współpracę międzysektorową, aby transport medyczny dla pacjentów niewymagających interwencji zespołów ratownictwa realizowany był przez inne podmioty, odciążając system ratownictwa od zadań niezwiązanych z jego główną misją.

Proponowane zmiany, wsparte doświadczeniami europejskimi, mogą znacząco wpłynąć na poprawę efektywności polskiego systemu ratownictwa medycznego zarówno pod względem organizacyjnym, jak i finansowym. Kluczowe jest jednak zapewnienie wysokiej jakości kształcenia kadr medycznych oraz wprowadzenie spójnych regulacji, które będą sprzyjały realizacji priorytetów ratownictwa, czyli niesienia pomocy w sytuacjach faktycznego zagrożenia życia i zdrowia. Tylko takie podejście zapewni długoterminową stabilność i rozwój systemu, odpowiadając na wyzwania współczesnej opieki zdrowotnej.

Tekst ratownika medycznego i eksperta zdrowotnego Adama Stępki.

Po czesku, czyli super?Niemal 80 proc. czeskich pacjentów jest zadowolonych z funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej w ich kraju. Ten wskaźnik nie zmienia się od lat i można powiedzieć, że jest miarą sukcesu naszego południowego sąsiada.

Przeczytaj także: „Co boli Cristiano, João, Miguela i Marię – o portugalskiej opiece zdrowotnej”, „Cóż, że ze Szwecji – skorzystajmy z tamtejszych rozwiązań”, „Elegancja Francja?” i „Jak (i czy w ogóle) działa system ochrony zdrowia w Ukrainie?”.

Więcej tekstów z cyklu „Czy za granicą leczą lepiej?” po kliknięciu w poniższy baner.