(Neuro)radiologia płodowa – zaawansowana metoda diagnostyczna

Zagadnienie to szczegółowo wyjaśnia prof. Monika Bekiesińska-Figatowska, kierowniczka Zakładu Diagnostyki Obrazowej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie i członkini Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego.

Podstawą diagnostyki prenatalnej i wykrywania wad rozwojowych pozostaje niezmiennie ultrasonografia.

Prof. Monika Bekiesińska-Figatowska podkreśla, że badanie USG to technika fundamentalna, która była, jest i będzie kluczowym elementem opieki nad ciężarną. Zwraca jednak uwagę na pewne ograniczenia: efektywność tej metody w dużej mierze zależy od doświadczenia, wiedzy oraz indywidualnych umiejętności operatora – znacznie bardziej niż w przypadku rezonansu magnetycznego (MR). Choć stale rośnie liczba ginekologów-położników oraz ultrasonografistów specjalizujących się w neurosonografii płodowej, czyli ocenie rozwoju ośrodkowego układu nerwowego (OUN), kadra ta wciąż jest niewystarczająca.

Ekspertka zaznacza, że niektóre nieprawidłowości wykryte w badaniu USG wymagają weryfikacji lub pogłębienia za pomocą rezonansu magnetycznego. Jednocześnie zastrzega, że nawet tak zaawansowana technika nie daje stuprocentowej pewności rozpoznania wszystkich możliwych patologii. Rezonans magnetyczny traktowany jest jako rozwiązanie najwyższej klasy, pozwalające na całościową ocenę organizmu płodu. Co ciekawe, mimo istnienia na świecie ośrodków badających tą metodą serce płodu, w Polsce nie ma takiego zapotrzebowania.

– Wynika to głównie z faktu, że polscy echokardiografiści, czyli kardiolodzy dziecięcy, doskonale radzą sobie sami. To oni prowadzą echokardiografię płodową, popularnie nazywaną echem serca, i nie potrzebują wsparcia radiologów – wyjaśnia prof. Monika Bekiesińska-Figatowska.

Lekarka przywołuje publikację z początku lat dwudziestych XXI wieku, z której wynika, że choć rezonans magnetyczny bardzo precyzyjnie obrazuje serce płodu, to nie dostarcza przełomowych informacji w stosunku do klasycznej echokardiografii. Specjalistka dodaje, że procedurę tę warto rozważyć w przypadkach trudnych technicznie dla ultrasonografii, na przykład u pacjentek z chorobą otyłościową lub przy niekorzystnym, przednim położeniu łożyska. Zgodnie z literaturą medyczną rezonans magnetyczny stanowi w tym obszarze metodę komplementarną. W ogólnej ocenie rozwoju płodu pozostaje on jednak narzędziem ostatecznym i bezkonkurencyjnym.

Kiedy ginekolog powinien zlecić badanie MR?

Decyzję o skierowaniu pacjentki na rezonans magnetyczny podejmuje ginekolog-położnik, który prowadząc badanie USG i znając bariery technologiczne tej metody, zauważy niepokojące zmiany wymagające weryfikacji.

Prof. Monika Bekiesińska-Figatowska zaznacza przy tym, że istnieją wady wrodzone, w których ultrasonografia jest w zupełności wystarczająca. Dotyczy to między innymi oceny układu kostnego – specjalista jest w stanie bez trudu rozpoznać deformacje czy dysplazje szkieletowe na podstawie samego USG i nie ma potrzeby potwierdzania ich drogą rezonansu.

Inaczej sytuacja wygląda przy podejrzeniu wad ośrodkowego układu nerwowego. Zgodnie ze światowymi wytycznymi, w razie jakichkolwiek wątpliwości ultrasonografista powinien w pierwszej kolejności skierować ciężarną do wyspecjalizowanego neurosonografisty. Dopiero po jego weryfikacji zapada ewentualna decyzja o wykonaniu rezonansu. Warto pamiętać, że MR nie ogranicza się wyłącznie do struktur mózgowych.

– Doskonałym przykładem jest sytuacja, w której doświadczony ultrasonografista dostrzegł zmianę wystającą z nosa płodu i skierował pacjentkę na rezonans magnetyczny. Twarzoczaszka składa się z ogromnej liczby drobnych struktur kostnych, które w badaniu USG generują artefakty i zaburzają obraz. Badanie MR wykazało, że widoczna wcześniej zmiana była jedynie wierzchołkiem góry lodowej, a zasadnicza część guza znajdowała się głęboko w gardle płodu – opowiada prof. Bekiesińska-Figatowska, wskazując, że rezonans idealnie sprawdza się w określaniu rzeczywistego zasięgu patologii.

Bezpieczeństwo badań obrazowych w ciąży

Pytana o bezpieczeństwo procedury, prof. Monika Bekiesińska-Figatowska kategorycznie uspokaja, że rezonans magnetyczny u kobiet w ciąży jest w pełni bezpieczny, co potwierdzają wieloletnie, szczegółowe badania naukowe. Pole elektromagnetyczne o natężeniu 1,5 Tesli lub 3 Tesli, stosowane w diagnostyce MR, nie wykazuje żadnego negatywnego wpływu na rozwijający się płód. Choć praca skanera wiąże się z głośnymi dźwiękami, medycyna nie dysponuje dowodami, które wskazywałyby na ryzyko uszkodzenia słuchu u dziecka. Przeciwwskazania do wykonania MR u ciężarnej są tożsame z ogólnymi – zalicza się do nich przede wszystkim obecność metalowych lub elektronicznych ciał obcych w organizmie oraz silną klaustrofobię.

W odniesieniu do tomografii komputerowej (TK), która wykorzystuje promieniowanie jonizujące, ekspertka wyjaśnia, że wykonuje się ją u kobiet w ciąży wyłącznie w sytuacjach wyższej konieczności, m.in. po poważnych wypadkach komunikacyjnych, gdy kluczowe jest natychmiastowe i precyzyjne zaopatrzenie obrażeń matki. Podkreśla przy tym, że nowoczesna aparatura pozwala na zachowanie dawek promieniowania na poziomie znacząco niższym od progu bezpiecznego dla płodu. Do przekroczenia tych norm mogłoby dojść jedynie podczas skomplikowanych zabiegów pod kontrolą aparatów rentgenowskich, takich jak arteriografia czy embolizacja guza. Przy standardowej i prawidłowo zaprogramowanej tomografii ryzyko to nie występuje.

Prof. Monika Bekiesińska-Figatowska jednoznacznie wskazuje, że w Polsce nie praktykuje się tomografii komputerowej samego płodu. Ze względu na zakorzenione obawy lekarze dążą do tego, by – jeśli to tylko możliwe – diagnostykę opierać na ultrasonografii oraz rezonansie magnetycznym, czyli metodach wolnych od promieniowania jonizującego.

– Nie należy się tych badań obawiać. Medycyna poszła naprzód, a aparatura uległa diametralnej zmianie – uspokaja.

Wybór między metodami zależy od celu klinicznego. W przypadku pacjentki po urazie wielonarządowym tomografia komputerowa w krótkim czasie dostarczy kompleksowych danych. Jeśli jednak u ciężarnej wystąpi np. pierwszy w życiu napad drgawek, badaniem z wyboru staje się rezonans magnetyczny. Wynika to nie tylko z dbałości o ochronę przed promieniowaniem, ale też z zupełnie innej, znacznie wyższej rozdzielczości tkankowej MR, niezbędnej do lokalizacji ogniska padaczkowego.

Ruchliwość płodu a specyfika badania MR

Poważnym wyzwaniem podczas kilkudziesięciominutowego badania rezonansem bywa naturalna ruchliwość dziecka.

Ekspertka informuje, że ani w Polsce, ani w większości krajów na świecie nie podaje się z tego powodu środków uspokajających matce czy płodowi. Radiolodzy badają pacjentkę do skutku, powtarzając sekwencje i elastycznie dopasowując płaszczyznę przekroju do pozycji dziecka. Choć niezwykle rzadko zdarzają się wyjątkowo ruchliwe płody, które uniemożliwiają dokończenie procedury, w większości przypadków dziecko uspokaja się w trakcie badania – prawdopodobnie pod wpływem specyficznego, rytmicznego hałasu aparatu, wygłuszonego przez powłoki brzuszne i płyn owodniowy.

Czas trwania rezonansu magnetycznego u kobiety ciężarnej zależy głównie od zachowania płodu, jednak dzięki nowoczesnym, krótkim sekwencjom (często wymagającym jedynie chwilowego wstrzymania oddechu przez matkę) badanie udaje się zamknąć w około 30 minutach. Diagnostykę tę realizuje się najczęściej w drugiej połowie ciąży, najlepiej po 20. tygodniu. Im bliżej terminu porodu, tym płód jest większy, dysponuje mniejszą przestrzenią w macicy i mniej się porusza, co pozwala uzyskać obrazy o najwyższej szczegółowości.

Przedwczesny poród silniej niż pandemia wiązał się z depresją matekGdy pandemia COVID-19 ograniczyła rodzicom kontakt z wcześniakami na oddziałach intensywnej terapii, specjaliści obawiali się gwałtownego wzrostu depresji poporodowej. Polskie badanie pokazało jednak bardziej złożony obraz – większym obciążeniem dla matek niż covidowe restrykcje okazał się sam poród przedwczesny.

Najczęściej diagnozowane nieprawidłowości

W praktyce klinicznej rezonans magnetyczny najczęściej służy do rozpoznawania zaburzeń w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Typowym wskazaniem jest sytuacja, w której ultrasonografista nie jest w stanie uwidocznić ciała modzelowatego. Rezonans pozwala wówczas jednoznacznie ocenić, czy jego brak to wada izolowana, czy też towarzyszą jej inne anomalie, na przykład zaburzenia bruzdowania kory mózgu. Technika ta pozwala także na skuteczną diagnostykę patologii w klatce piersiowej i jamie brzusznej, w tym wad układu oddechowego, pokarmowego czy moczowego (na przykład wykrywanie nerek ektopowych).

Niezwykle ważnym obszarem jest prenatalne diagnozowanie guzów wrodzonych. Wykrycie nowotworu na etapie wewnątrzmacicznym ma fundamentalne znaczenie dla precyzyjnego zaplanowania terminu, miejsca oraz sposobu rozwiązania ciąży, a także natychmiastowego wdrożenia procedur ratujących życie noworodka.

– Schorzeniem, które jesteśmy w stanie bezbłędnie zdiagnozować przed narodzeniem dziecka, opierając się wyłącznie na kryteriach obrazowych, jest stwardnienie guzowate. Ta wielonarządowa choroba zajmuje m.in. OUN, serce oraz nerki. Wczesne rozpoznanie prenatalne umożliwia rozpoczęcie celowanej terapii w ciągu pierwszych 16 tygodni życia malucha, czyli jeszcze przed wystąpieniem niszczących napadów padaczkowych – podkreśla prof. Bekiesińska-Figatowska.

W skrócie

Podsumowując, neuroradiologia i radiologia płodowa to dziedziny wysoce specjalistyczne, którymi zajmuje się wąska grupa ekspertów w nielicznych, referencyjnych ośrodkach.

Profesor zwraca uwagę, że kluczem do sukcesu diagnostycznego jest nie tylko wiedza lekarza opisującego badanie, ale też ogromne doświadczenie techników i elektroradiologów, którzy muszą wykazać się niezwykłą sprawnością w precyzyjnym „pogoni” aparatu za poruszającym się w łonie matki dzieckiem.

Lekarze na 96-godzinnych dyżurach – i to na porodówkachNawet cztery doby bez przerwy w pracy – tak wyglądała rzeczywistość lekarzy na niektórych porodówkach. Najwyższa Izba Kontroli opublikowała raport z inspekcji na oddziałach ginekologiczno-położniczych i neonatologicznych. Choć przepisy etatowe są w większości przestrzegane, to w przypadku umów cywilnoprawnych dochodzi do drastycznego przemęczania personelu, co bezpośrednio zagraża bezpieczeństwu pacjentek i noworodków.

Przeczytaj także: „Depresja poporodowa w Polsce – na pomoc czeka się miesiącami”.

Więcej o porodówkach po kliknięciu w poniższy baner.