Zdrowie a ekonomia – inwestycja, koszty, konsumpcja, użyteczność i społeczny zwrot ►

W panelu „Medycyna a ekonomia” uczestniczyli:

• dr hab. Monika Raulinajtys-Grzybek, prof. SGH – Think Tank SGH dla ochrony zdrowia,
• prof. dr hab. Iga Rudawska z Wydziału Ekonomii, Finansów i Zarządzania Uniwersytetu Szczecińskiego,
• dr Zofia Skrzypczak z Wydziału Zarządzania Uniwersytetu Warszawskiego.
  

Moderatorem był prof. dr hab. Marcin Czech, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego.

Nagranie sesji poniżej, pod nim spisane fragmenty.

Jakie są powiązania między ekonomią a medycyną i jak te dziedziny się przenikają?

Jeśli zdrowie to czynnik produkcji, obok kapitału i pracy, to czy wydatki na ten cel są inwestycją?

Jak wygląda zestawienie krótkookresowego kosztu budżetowego ze spojrzeniem długookresowym?

Takie pytania zadał uczestnikom panelu jego moderator – prof. dr hab. Marcin Czech, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego.

Więcej pieniędzy, ale nie zdrowia

– Największym błędem jest myślenie, że jeśli dołożymy więcej pieniędzy do systemu, to automatycznie uzyskamy lepsze wyniki leczenia i więcej zdrowia – stwierdziła prof. dr hab. Iga Rudawska z Wydziału Ekonomii, Finansów i Zarządzania Uniwersytetu Szczecińskiego. Przytoczyła dane, z których wynika, że od 10 lat Polska nie zbliżyła się do średniej unijnej, jeśli chodzi o oczekiwaną długość życia, mimo że gonimy tę średnią i wydajemy coraz więcej na opiekę zdrowotną.

– W krajach OECD, oprócz USA i Japonii, widać zależność stanu zdrowia społeczeństwa od wysokości nakładów na ten cel, jednak nie zawsze się to sprawdza. Bo my wydajemy nominalnie coraz więcej, ale wciąż mamy olbrzymie nierówności w zdrowiu, jeśli chodzi o płeć, wykształcenie itd. – zauważyła.

W Polsce średnioroczny wzrost gospodarczy w ostatnich 20 latach wyniósł ok. 4 proc. Wynik ten czyni naszą gospodarkę jednym z najszybciej rozwijających się rynków w Europie, a jednocześnie oczekiwana długość życia w tym czasie zmieniła się zaledwie o 4 lata, podczas gdy badania pokazują, że bardzo zbliżony wynik można uzyskać w ciągu 10 lat na przykład w chińskich miastach. W 2006 r. Polska przeznaczała na zdrowie 35 mld zł, a w 2026 r. będzie to prawie 250 mld zł. Nawet biorąc pod uwagę inflację, wzrost kosztów i nowe technologie, jest to wielki skok, jednocześnie jednak zdrowia nie przybywa.

– Ważne jest nie to, ile pieniędzy przeznaczamy na zdrowie, ale jak je wykorzystujemy. Na przykład w Luksemburgu przy bardzo wysokim PKB na zdrowie wydawane jest niewiele ponad 5 proc., czyli nasze ponad 7 proc. jest bardzo dobrym wynikiem. W USA na zdrowie przeznaczana jest dużo większa część PKB niż u nas, jednak nie rzutuje to na ogólny stan zdrowia społeczeństwa, chociaż oczywiście są tam nierówności w dostępie do świadczeń i różne rozwiązania specyficzne dla tego kraju – stwierdziła dr Zofia Skrzypczak z Wydziału Zarządzania Uniwersytetu Warszawskiego.

Zofia Skrzypczak

Zdrowie – inwestycja czy koszt?

Dr hab. Monika Raulinajtys-Grzybek, prof. SGH, reprezentująca Think Tank SGH dla ochrony zdrowia, stwierdziła, że o wydatkach na zdrowie mówi się w kontekście inwestycji, ale jednocześnie w kontekście obciążenia i kosztów.

– Częściej o inwestycji myślimy wtedy, kiedy jest to wydatek out of pocket, który ma na celu doraźne rozwiązanie problemu, natomiast o obciążeniu – gdy płacimy składkę na ubezpieczenie zdrowotne. Dominuje sposób myślenia krótkoterminowego i bezpośredniej relacji płatność–świadczenie, co ma istotne implikacje dla polityki zdrowotnej. Brak zmiany tego sposobu myślenia utrudnia nam wprowadzenie jakichkolwiek reform opartych na modelach ekonomicznych długoterminowych. Bo jeżeli ten, kto ma płacić składkę, ceni najbardziej bezpośrednią korzyść w najkrótszym terminie, to nie będą do niego trafiać argumenty o długofalowym efekcie i zabezpieczeniu społecznym na wypadek ewentualnej poważnej choroby. I to mocno nas ogranicza w szukaniu politycznie akceptowalnych rozwiązań – wyjaśniła.

Można patrzeć na wydatki na zdrowie jak na konsumpcję, a z drugiej strony jak na inwestycję w kapitał ludzki.

– Jedno nie wyklucza drugiego, jednak w perspektywie budżetowej, fiskalnej, łatwiej jest myśleć o zdrowiu jako o konsumpcji, bo generuje szybką użyteczność. Mówiąc językiem przystępniejszym – jest to coś, co poprawia dobrostan na chwilę, tu i teraz – dodała prof. Iga Rudawska.

Iga Rudawska

Konsumpcja i użyteczność

Profilaktyka często nie przynosi efektu, bo ludzie nie chcą zaangażować się w badania, poświęcać im czasu i energii, a niekiedy wręcz jest to dla nich nieprzyjemne.

– Nie widzą w tym dla siebie użyteczności. Niemniej szczepienia mają bardzo wysoką stopę zwrotu. Na przykład w przypadku obowiązkowego szczepienia MMR z każdej zainwestowanej złotówki mamy 14 jednostek zdrowia. One się niekiedy monetyzują później w postaci zwiększonej produktywności i zmniejszonej absencji chorobowej. To są wskaźniki, które już dzisiaj można łatwo wycenić, posługując się narzędziami ekonomiki zdrowia – tłumaczyła prof. Iga Rudawska.

Podkreśliła jednak, że nie ma ogólnej tendencji, aby uwzględniać ten czynnik w ocenie technologii medycznych (health technology assessment – HTA).

– Brakuje nam długofalowego horyzontu również w politykach, w tym w polityce zdrowotnej. Niechętnie mówimy o perspektywie długofalowej, która wykracza poza cykl wyborczy, z prostych przyczyn. Te decyzje są oparte na wyborach politycznych, a nie na silnych instytucjach. To jest to, czego w Polsce moim zdaniem brakuje. A międzynarodowa wiedza ekonomiczna jednoznacznie wspiera myślenie o zdrowiu jako inwestycji. Mówi o tym model Michaela Grossmana z lat 70., traktujący o tym, że zdrowie jest składnikiem kapitału ludzkiego i de facto generuje przyszłe korzyści. Czyli zdrowie jednak jako inwestycja. A kiedy jedno przechodzi w drugie? Kiedy zmienia się horyzont czasowy, a także kiedy pogarsza się zdrowie i ten końcowy zwrot z inwestycji jest bardzo duży, bo każdy z nas chce jak najszybciej poprawić swoje zdrowie – mówiła prof. Iga Rudawska.

Ekspertka dodała też, że zauważyła zmianę myślenia, chociażby w kwestii chorób dotyczących jelit, takich jak nieswoiste zapalenia, gdzie pojawiają się nowe terapie biologiczne, a ich stosowanie przekłada się konkretnie na rynek pracy w postaci mniejszej liczby zwolnień pacjentów i mniejszego prezenteizmu w pracy.

– Zwiększona produktywność tych osób to korzyść zarówno dla całego systemu, jak i dla wszystkich podatników, gdyż powoduje spadek liczby przedwczesnych rent – zauważyła.

Spojrzenie mikro- i makroekonomiczne

Dr Zofia Skrzypczak dodała, że jeżeli ekonomia jako taka bada problemy ograniczoności zasobów, to można na to zagadnienie spojrzeć z perspektywy pojedynczego podmiotu, gospodarstwa domowego, każdego z nas – i tym zajmuje się mikroekonomia, ale możemy także spojrzeć z perspektywy całej gospodarki narodowej, czyli z perspektywy makroekonomii.

– Odpowiedź na pytanie, czy zdrowie jest konsumpcją czy inwestycją, powiązałabym z tym, czy nasze spojrzenie w danej chwili jest mikro- czy makroekonomiczne. W mikroekonomii mówimy, że konsumujemy określone dobra, korzystamy z określonych usług, bo uważamy, że zaspokajają konkretne, odczuwane przez nas potrzeby, czyli są użyteczne. Gdy źle się czujemy, szukamy pomocy lekarza, czyli ta usługa medyczna pozwoli nam poczuć się lepiej. Jeżeli zatem analizę prowadzimy w skali mikro, to jak najbardziej zdrowie jest konsumpcją. Jeżeli natomiast przejdziemy do analizy makroekonomicznej, czyli patrzymy z perspektywy całej gospodarki narodowej i zasobów ludzkich, rzeczowych, finansowych, to wtedy mówiąc o zasobach ludzkich, bierzemy pod uwagę nie tylko liczbę osób mieszkających w danym kraju, strukturę ludności według wieku i płci, lecz także stan zdrowia jako istotny element kapitału ludzkiego. Czyli w tym momencie powiedziałabym, że zdrowie jest inwestycją w kapitał ludzki. W perspektywie makroekonomicznej jak najbardziej zdrowie będziemy traktowali jako inwestycję – podkreśliła.

Prowadzący panel prof. Marcin Czech zauważył, że z perspektywy pacjenta też można spojrzeć na wydatek na zdrowie jako indywidualną inwestycję.

– Jeżeli się zaszczepię przeciw grypie i COVID-19, pozwoli mi to nie przerywać pracy w czasie epidemii, a ponieważ pracuję na kontrakcie, nie stracę zarobku – wyjaśnił.

Może to dotyczyć także innych szczepień, na przykład przeciwko HPV. W przypadku chorób psychicznych inwestycja w leki umożliwia powrót pacjenta do aktywności.

– Patrząc na podejście do klasyfikacji wydatków ze świata finansów – na CapEx, czyli wydatki inwestycyjne, i OpEx, czyli wydatki bieżące, o inwestycji mówi się wówczas, jeśli generuje przyszłe korzyści w dłuższym horyzoncie czasu. W sprawozdawczości takie wydatki prezentuje się jako aktywa, czyli posiadane zasoby, dające wartość w przyszłości – dodała prof. Monika Raulinajtys-Grzybek.

Monika Raulinajtys-Grzybek

Humanitarna strona ekonomii i społeczny zwrot z inwestycji

Ekspertka zapytała też, czy jeżeli korzyścią jest powrót do aktywności i pracy, to inaczej będziemy patrzeć na osobę, która jest już poza rynkiem pracy i nie zarabia.

– Te złożoności powodują, że dyskusja o zdrowiu jest niezwykle trudna. Z jednej strony nie da się pominąć aspektów finansowania, ale z drugiej zdrowie nie jest zwykłym dobrem. Przecież na końcu jest pacjent i trzeba pamiętać o tej ludzkiej stronie ekonomii – podkreśliła prof. Monika Raulinajtys-Grzybek.

Dodała, że nie wszystko można wyliczyć za pomocą Excela, a dostępne narzędzia, choćby analizy QALY, nie mają na celu postawienia twardej granicy i nie uwzględniają wielu kwestii, na przykład nakładów ponoszonych przez opiekunów nieformalnych. Profesor Iga Rudawska zwróciła uwagę, że w najnowszej literaturze pojawiły się rozwiązania, które w jakimś sensie mogą godzić te czynniki.

– Jest to miara na chwilę obecną niedoskonała i testowana – social return on investment, czyli społeczny zwrot z inwestycji, który oprócz mierników ekonomicznych, o których już wspominaliśmy, wprowadza wątek społeczny – wyjaśniła.

Dodała, że na razie jeszcze nie ma konsensusu, co powinien on dokładnie uwzględniać – czy powinien to być dobrostan opiekunów, wartość nadziei (na przykład dla pacjentów onkologicznych) czy może jeszcze coś innego, choćby kwestie środowiskowe.

– Jako ekonomiści staramy się już znajdować odpowiedź na kontrowersje, które ewidentnie tutaj są nam poddawane. Ekonomia cała jako nauka zmierza w kierunku społecznym – stwierdziła.

Pojawił się także wątek osób, które już są poza systemem. Poza tym w związku ze starzeniem się populacji starsze generacje będą musiały zostać na rynku pracy.

– Miarą, która może się tu sprawdzić, wcale nie jest zatem oczekiwana długość życia, tylko oczekiwana długość życia w zdrowiu. A tu też niestety wyglądamy słabiutko, chociażby na tle Unii Europejskiej – mówiła prof. Iga Rudawska.

Eksperci zajmujący się ekonomiką zdrowia z towarzystwa ISPOR rozwinęli koncepcję value flower, aby czynników oceny wartości różnych interwencji w zdrowiu było dużo więcej niż to, co zawiera QALY, które nie zawsze da się dostosować do realnych warunków. Chodzi o uwzględnienie elementów, które zostały nazwane spillover effect.

– Rozumienie wartości i rozszerzenie jej o wartość społeczną, indywidualną czy kolektywną ma coraz większe znaczenie. Podejście to jest znane choćby z analiz społecznej odpowiedzialności biznesu. Z powodzeniem można je rozszerzyć na ocenę wpływu różnych dziedzin życia na zdrowie – oceniła prof. Monika Raulinajtys-Grzybek.

Prof. Marcin Czech wspomniał o roli państwa w tym zakresie, o działaniach dotyczących popularyzacji aktywności fizycznej, na przykład poprzez udostępnianie stacji rowerowych, nakładanie podatku cukrowego, który wymusi oferowanie zdrowszych produktów, a także wprowadzenie edukacji zdrowotnej w szkołach.

– Są to także inwestycje, ale poza sektorem zdrowotnym, które mają wpływ na długość życia i długość życia w zdrowiu. Jaka jest rola rosnącej siły państwa polskiego w tym, żeby kształtować nawyki prozdrowotne na poziomie indywidualnym i na poziomie całego społeczeństwa? – zapytał.

Marcin Czech

Polityka rynku pracy i bodźce dla przedsiębiorców

Prof. Iga Rudawska podkreśliła, że ważna jest polityka rynku pracy, czyli bodźce adresowane do przedsiębiorców.

– Państwo inwestuje, choćby wprowadzając ulgi fiskalne, dzięki którym zyskuje przedsiębiorca. Ważne są także inicjatywy samych pracodawców polegające na przykład na realizacji programów ochrony zdrowia psychicznego w miejscu pracy. Wielka Brytania ma taki program, na którym po części wzoruje się nasz Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego – mówiła.

Przytoczyła liczby, z których wynika, że skrócenie kolejki do terapii o 10,5 dnia w tym kraju zmniejsza lukę zatrudnienia między osobami zdrowymi i chorymi o 1,5 punktu procentowego. Dodała, że zapewnienie jakości zatrudnienia w postaci stabilności pracy to też rola państwa.

– Programy osłonowe czy chociażby utrzymanie akceptowalnego poziomu stresu w pracy poprawiają produktywność i przede wszystkim uczestnictwo w rynku pracy. A poza tym tu się pojawia efekt dwojakiego rodzaju. Z jednej strony nikt nie chce, aby jego pracownik miał na przykład depresję, ale z drugiej strony powrót do pracy poprawia dobrostan człowieka, również psychiczny – mówiła.

Dodała też, że do tego potrzebne są silne instytucje.

Podejście health in one policies

– Podejście health in one policies jest zdefiniowane na poziomie europejskim. Dopóki jednak działamy silosowo, resortowo, to ministerstwo odpowiedzialne za transport, wprowadzając politykę protransportową, nie będzie brało pod uwagę kwestii zdrowotnych, tylko będzie się rozliczać na przykład z długości zbudowanych dróg. Gdy rozmawiamy o podniesieniu akcyzy, to jestem przekonana, że interesariusze nie oceniają w pierwszej kolejności, że to dobra decyzja, bo zredukuje spożycie alkoholu czy tytoniu, ale rozważają ją w kontekście zmiany wpływów do budżetu. I de facto zasada zdrowia we wszystkich politykach nie obowiązuje, bo każdy resort ma swoje problemy. Aby to zmienić, komponent zdrowotny musiałby być uwzględniony przy ocenie skutków różnych decyzji – mówiła prof. Monika Raulinajtys-Grzybek.

Jako przykład podała projekt Healthy Cities, realizowany przez SGH w partnerstwie z Grupą Luxmed, w ramach którego miasta powiatowe są oceniane i nagradzane za działania prozdrowotne. Pod uwagę brane są różne sfery: transport, dostęp do różnych usług itd., a także realizowane programy profilaktyczne.

– Okazuje się, że w momencie kiedy nazywamy te rzeczy i mówimy: „Tak, to wpływa na zdrowie”, to rzeczywiście tak się dzieje. Może powinno powstać superministerstwo lub superkomisarz do spraw zdrowia w randze wicepremiera – proponowała.

Jako priorytet działań państwa prof. Iga Rudawska wymieniła zmianę struktury wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia, czyli przesunięcie ciężkości z opieki naprawczej na profilaktykę.

Prof. Monika Raulinajtys-Grzybek dodała, że nie ma zgody społecznej na nowe obciążenia, nawet w obszarach, które dotyczą dużych grup obywateli i w których zakres opieki publicznej jest niewystarczający w stosunku do potrzeb. Jako przykład podała opiekę nad osobami starszymi. Pomimo widocznego zapotrzebowania na takie usługi i potencjalne korzyści, jakie mogliby osiągać nie tylko chorzy, lecz także ich opiekunowie, wydaje się, że uzyskanie akceptacji na przykład wprowadzenia składki opiekuńczej, która mogłaby finansować takie świadczenia, byłoby trudne. Dyskusja dotyczyła także tego, że wobec starzenia się społeczeństwa należałoby nie tylko wydłużyć wiek emerytalny, lecz także zadbać o zdrowie osób, które już są na rynku pracy, oraz o utrzymanie jak najdłużej w zdrowiu tych, którzy przyjdą na ten rynek.

– Ważne są programy ochrony zdrowia psychicznego, które przynoszą efekty nie tylko związane z rynkiem pracy, lecz także z wykluczeniem społecznym. Pojawia się jednostka chorobowa, którą socjolodzy nazywają samotnością. Wyklucza ona zarówno z rynku pracy, jak i z wielu innych aktywności, przez co człowiek jeszcze bardziej zaczyna chorować i pogłębia się jego złe samopoczucie – przestaje pełnić role społeczne i zawodowe – podkreśliła prof. Iga Rudawska.

Wspomniała o zintegrowanej i skoordynowanej opiece zdrowotnej. Działania prowadzone w tym zakresie zmierzają w kierunku racjonalnego zarządzania kosztami, poprawy jakości sensu stricto, a także jakości życia – i o to chodzi w wątku społecznym ochrony zdrowia.

Dr Zofia Skrzypczak zauważyła, że na stan zdrowia seniorów dobrze wpływa ich aktywność, także zawodowa, a prof. Monika Raulinajtys-Grzybek wspomniała o unikaniu silosowości, także w przekrojach wiekowych i różnych grupach społecznych, o nietworzeniu gett oddzielających poszczególne generacje.

Więcej materiałów z VI edycji konferencji Priorities and Challenges in Polish and European Drug Policy po kliknięciu w poniższy baner.