Udzielanie informacji o stanie zdrowia pacjenta zakładowi ubezpieczeń – obowiązki i dobre praktyki

Podstawową regulacją, która dotyczy udostępnienia danych medycznych ubezpieczycielom jest art. 38 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Przepis ten powinien być stosowany jako wyjątek od zasady poufności informacji o stanie zdrowia.

Kiedy podmiot leczniczy może udzielić informacji ubezpieczycielowi

Z perspektywy podmiotu leczniczego kluczowe znaczenie ma świadomość, że art. 38 ustawy nie nakłada automatycznego obowiązku udzielenia każdej informacji, o którą występuje zakład ubezpieczeń. Przekazanie danych jest dopuszczalne wyłącznie po łącznym spełnieniu ustawowych warunków. Informacje mogą być przekazane tylko wówczas, gdy są one związane z:

• oceną ryzyka ubezpieczeniowego,
• weryfikacją danych o stanie zdrowia podanych przez ubezpieczonego,
• ustaleniem prawa do świadczenia lub jego wysokości.
  

Co istotne, dane mogą pochodzić wyłącznie z dokumentacji medycznej prowadzonej przez dany podmiot i muszą mieścić się w zakresie enumeratywnie wskazanym w ustawie.

Zakres informacji, które mogą zostać przekazane

Dla osób zarządzających podmiotami leczniczymi szczególnie istotne jest, że zakres informacji udostępnianych ubezpieczycielowi jest ściśle ograniczony. Może on obejmować wyłącznie dane o:

• przyczynach hospitalizacji, wykonanych w jej trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia oraz o wynikach sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona,
• przyczynach leczenia ambulatoryjnego, wykonanych w jego trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz wynikach leczenia,
• wynikach przeprowadzonych konsultacji,
• przyczynach śmierci ubezpieczonego.

Ustawodawca wprost wyłączył możliwość przekazywania wyników badań genetycznych, co oznacza, że podmiot leczniczy ma obowiązek odmówić ich udostępnienia nawet wtedy, gdy zostały one objęte wnioskiem zakładu ubezpieczeń.

Weryfikacja wniosku ubezpieczyciela – ważny obowiązek organizacyjny

Istotnym obowiązkiem podmiotu leczniczego jest każdorazowa weryfikacja formalna wniosku o udostępnienie informacji. Przed przekazaniem jakichkolwiek danych należy sprawdzić:

• czy z żądaniem wystąpił lekarz upoważniony przez zakład ubezpieczeń,
• czy do wniosku dołączono ważną i jednoznaczną zgodę pacjenta (lub jego przedstawiciela ustawowego),
• czy zakres żądanych informacji mieści się w granicach art. 38 ustawy,
• czy żądanie dotyczy danych pozostających w dyspozycji danego podmiotu.
  

Brak któregokolwiek z powyższych elementów powinien skutkować odmową udostępnienia informacji albo wezwaniem do uzupełnienia wniosku.

Termin i odpłatność udzielenia informacji

Jeżeli wniosek spełnia wszystkie wymogi ustawowe, podmiot leczniczy ma obowiązek przekazać posiadane informacje w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia jego otrzymania. Termin ten ma charakter maksymalny i powinien być uwzględniony w wewnętrznych procedurach organizacyjnych podmiotu. Udzielenie informacji ma charakter odpłatny. Podmiot leczniczy jest uprawniony do pobrania opłaty, której wysokość ustalana jest zgodnie z przepisami wykonawczymi. W praktyce oznacza to konieczność prowadzenia ewidencji udzielonych informacji oraz naliczania opłat w sposób przejrzysty i udokumentowany.

Dobre praktyki dla podmiotów leczniczych

Z punktu widzenia zarządzania ryzykiem prawnym rekomendowane jest, aby podmioty lecznicze:

• posiadały wewnętrzną procedurę obsługi wniosków zakładów ubezpieczeń,
• wyznaczyły osoby odpowiedzialne za weryfikację zgód i zakresu danych,
• dokumentowały każdorazowo podstawę prawną udostępnienia informacji,
• szkoliły personel administracyjny i medyczny w zakresie stosowania art. 38 ustawy.
  

Podsumowanie

Dla osób prowadzących podmioty lecznicze art. 38 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej stanowi istotny punkt styku pomiędzy obowiązkiem ochrony tajemnicy medycznej a współpracą z zakładami ubezpieczeń. Przekazanie informacji o stanie zdrowia pacjenta jest dopuszczalne wyłącznie w granicach wyraźnie wyznaczonych przez ustawę i po spełnieniu warunków formalnych. Właściwa organizacja procesu udostępniania danych minimalizuje ryzyko naruszeń prawa, a tym samym chroni podmiot leczniczy przed odpowiedzialnością prawną.

Artykuł radców prawnych Bartosza Pawelczyka i Klaudii Juszczak z Kancelarii Radców Prawnych Bartosz Pawelczyk Krzysztof Kozik opublikowano w Biuletynie Wielkopolskiej Izby Lekarskiej 3/2026.

Nowy rok w placówce medycznej Początek roku to dobry moment na spojrzenie zarówno wstecz, jak i w przyszłość placówki medycznej – sprzyja podsumowaniom, a także planowaniu kolejnego etapu działalności.

Przeczytaj także: „Czy można przekształcić praktykę lekarską w podmiot leczniczy?”.