Trzy filary zdrowia kobiet: diagnostyka, kompleksowość, profilaktyka ►

Od lewej: Radosław Mądry, Paweł Basta, Mariusz Bidziński, Michał Chrobot, Artur Kowalik, Małgorzata Stawicka-Niełacna, Agnieszka Mrozik i Andrzej Marszałek

W sesji „Zdrowie kobiety” uczestniczyli:

• dr hab. n. med. Paweł Basta, konsultant wojewódzki w dziedzinie ginekologii onkologicznej, ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie,
• prof. dr hab. n. med. Mariusz Bidziński, konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej, z Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie,
• dr n. o zdr. Michał Chrobot, prezes Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych, ze Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach,
• prof. dr hab. n. med. Artur Kowalik, konsultant wojewódzki w dziedzinie laboratoryjnej genetyki medycznej, z Zakładu Diagnostyki Molekularnej Zakładu Inżynierii Genetycznej w Świętokrzyskim Centrum Onkologii w Kielcach i Zakładu Biologii Medycznej Instytutu Biologii Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach,
• prof. dr hab. n. med. Andrzej Marszałek, konsultant krajowy w dziedzinie patomorfologii, z Katedry Patologii i Profilaktyki Nowotworów Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu i Zakładu Patologii Nowotworów Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu,
• Agnieszka Mrozik, zastępca dyrektora Departamentu Opieki Koordynowanej w Ministerstwie Zdrowia,
• dr n. med. Małgorzata Stawicka-Niełacna z Katedry Genetyki Klinicznej i Patomorfologii Collegium Medicum Uniwersytetu Zielonogórskiego.
  

Moderatorem był prof. dr hab. n. med. Radosław Mądry, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.

Nagranie poniżej, pod wideo spisane fragmenty panelu.

Ginekologia onkologiczna to dziedzina medycyny zajmująca się diagnozowaniem i leczeniem nowotworów narządów rodnych u kobiet. Wśród nich najczęściej występują rak jajnika, rak szyjki macicy oraz rak trzonu macicy (endometrium). Obecnie, podobnie jak wiele innych obszarów medycyny, ginekologia onkologiczna wkroczyła w erę terapii spersonalizowanych, czyli precyzyjnie dostosowanych do indywidualnych cech pacjentki i charakterystyki jej choroby. Aby takie leczenie było możliwe, konieczne jest bardzo dokładne, kompleksowe rozpoznanie, co wymaga zastosowania nowoczesnych metod diagnostyki, obejmującej między innymi badania patomorfologiczne, immunohistochemiczne i genetyczne.

Mniej radykalizmu, więcej precyzji

– To właśnie diagnostyka decyduje o doborze terapii, o określeniu czynników prognostycznych, które pozwalają nam personalizować leczenie. Chirurgia staje się jednym z elementów całego procesu, a nie jego celem samym w sobie. Niestety, w Polsce nadal zbyt wiele ośrodków podejmuje się operacji mimo braku doświadczenia i zaplecza diagnostycznego. Warto pamiętać, że większa radykalność chirurgiczna nie zawsze oznacza lepsze wyniki. Liczy się nie rozległość zabiegu, lecz umiejętność włączenia go w całość procesu terapeutycznego. To wymaga standaryzacji, współpracy i rzetelnej oceny wyników, bo tylko tak zapewnimy pacjentkom leczenie bardziej celowane, bezpieczniejsze i obarczone mniejszą liczbą powikłań – mówił dr hab. n. med. Paweł Basta z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, konsultant wojewódzki w dziedzinie ginekologii onkologicznej.

Paweł Basta

Konsultant krajowy w dziedzinie patomorfologii, prof. dr hab. n. med. Andrzej Marszałek z Katedry Patologii i Profilaktyki Nowotworów Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu oraz Zakładu Patologii Nowotworów Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu zwrócił uwagę, że wysoka jakość diagnostyki to kwestia nie tylko technologii, lecz całego systemu zarządzania wiedzą.

– W Polsce mamy wielu znakomitych specjalistów, którzy potrafią łączyć klasyczną patomorfologię z nowoczesnymi metodami diagnostyki molekularnej. Aby jednak ten system był skuteczny, musi być dobrze zorganizowany i właściwie finansowany. Dlatego kilka lat temu rozpoczęto pilotaż akredytacji jednostek diagnostyki patomorfologicznej (JDP), w ramach którego opracowano model wyceny procedur patomorfologicznych (JGPato). Był to ważny krok, ponieważ wcześniej te badania były w dużej mierze „ukryte” w ramach innych procedur, co nie oddawało ich rzeczywistych kosztów i znaczenia. Wprowadzono również standardy postępowania i opisu badań, a w systemie P1 oraz w karcie DiLO pojawiły się rozwiązania, które wymuszają przejrzyste i kompleksowe rozpoznanie. To ważne dla zapewnienia jakości i porównywalności wyników między ośrodkami. Niestety, proces akredytacji nie jest obecnie kontynuowany – brakuje reakredytacji i naboru nowych jednostek. Tymczasem akredytacja to nie tylko potwierdzenie jakości, lecz także narzędzie motywujące do utrzymania wysokich standardów – mówił ekspert.

Andrzej Marszałek

Podkreślił także konieczność cyfryzacji patologii.

– Marzę o tym, by obrazy histopatologiczne były dostępne online, tak jak nowojorska gazeta, którą mogę przeczytać w Poznaniu. Obecnie, aby ponownie ocenić preparat, trzeba go fizycznie przesyłać między ośrodkami, co jest czasochłonne i niewygodne. Dzięki digitalizacji obrazy mikroskopowe mogłyby być dostępne natychmiast, bezpiecznie i z dowolnego miejsca. Analizy pokazują, że w większości przypadków ponowne oceny potwierdzają pierwotne rozpoznania, co dowodzi jakości pracy patomorfologów, jednak system wymaga nowoczesnych narzędzi. Cyfryzacja pozwoliłaby na natychmiastową weryfikację rozpoznań, kontrolę jakości i realną współpracę pomiędzy ośrodkami – mówił.

Linie papilarne raka – rola badań genetycznych

Dziś trudno wyobrazić sobie nowoczesne leczenie nowotworów ginekologicznych bez zaawansowanych badań genetycznych.

– W kontekście miliardowych wydatków na leki koszt kilkuset czy kilku tysięcy złotych za badanie genetyczne jest znikomy. A badania te umożliwiają właściwą klasyfikację pacjentek, identyfikację chorych niewymagających intensywnej terapii oraz tych, które potrzebują szczególnie precyzyjnego i zindywidualizowanego postępowania. Pamiętajmy, że dobrze leczona pacjentka wraca do pracy, płaci podatki, funkcjonuje społecznie, a zatem to nie obciążenie, lecz zysk dla państwa. Z punktu widzenia systemowego konieczne jest stworzenie modelu „kanalizacji ruchu pacjentek”, czyli zorganizowanej sieci ośrodków zapewniających kompleksową diagnostykę i leczenie zgodnie z obowiązującymi standardami. Nie muszą to być tylko jednostki najwyższego poziomu referencyjnego, ale również ośrodki zdolne do przeprowadzenia pełnego procesu diagnostyczno-terapeutycznego, nakreślenia planu leczenia lub sprawnego przekierowania pacjentki do wyspecjalizowanego centrum. Równie istotne jest wprowadzenie mechanizmów premiujących jakość – certyfikacji ISO, transparentnego raportowania wyników i adekwatnej wyceny świadczeń – mówił prof. dr hab. n. med. Artur Kowalik, konsultant wojewódzki w dziedzinie laboratoryjnej genetyki medycznej, z Zakładu Diagnostyki Molekularnej, Zakładu Inżynierii Genetycznej Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach, Zakładu Biologii Medycznej Instytutu Biologii Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach.

Artur Kowalik

Dr n. med. Małgorzata Stawicka-Niełacna z Katedry Genetyki Klinicznej i Patomorfologii Uniwersytetu Zielonogórskiego przypomniała, że badania genetyczne mają również duże znaczenie profilaktyczne.

– Analizy genetyczne pozwalają wykrywać mutacje germinalne związane ze zwiększonym ryzykiem dziedzicznych zespołów nowotworowych, a tym samym identyfikować całe rodziny obciążone ryzykiem i wdrażać u nich skuteczną profilaktykę pierwotną i wtórną. Polska była jednym z pierwszych krajów w Europie, które wprowadziły programy opieki nad rodzinami z dziedzicznymi nowotworami (od 1998 r.), jednak po 25 latach wymagają one aktualizacji i integracji. Żeby ten system mógł działać, konieczne jest powołanie konsultantów onkogenetycznych, którzy będą łączyć laboratoria z klinicystami. Konsultanci ci powinni być integralną częścią zespołów interdyscyplinarnych, tak jak to się dzieje w innych krajach. Bez nich nie zbudujemy kompleksowej opieki – apelowała ekspertka.

Małgorzata Stawicka-Niełacna

Istotnym wyzwaniem pozostaje także finansowanie badań immunohistochemicznych, które – obok analiz genetycznych – odgrywają kluczową rolę w ocenie czynników predykcyjnych, takich jak PD-L1, HER2 czy markery naprawy DNA.

Płacić za efekt, nie za procedurę

O tym, że skuteczność leczenia nowotworów narządów rodnych zależy od jakości diagnostyki i dobrej organizacji systemu, mówił również prof. dr hab. n. med. Mariusz Bidziński, konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej, z Kliniki Ginekologii Onkologicznej w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie. 

Od lewej: Paweł Basta, Mariusz Bidziński i Michał Chrobot

– W przeszłości leczenie miało charakter kompleksowy. Od diagnostyki po rehabilitację – wszystko było ze sobą powiązane. Dziś mamy ogromny postęp technologiczny, ale często brakuje spojności. Tymczasem od trafnego, kompleksowego rozpoznania zależy cały proces terapeutyczny, a planowanie leczenia musi być wielospecjalistyczne – z udziałem ginekologa-onkologa, onkologa klinicznego, radioterapeuty i chirurga. Tylko współpraca w ramach jednego systemu daje szansę na sukces. Obecny model rozproszonych procedur powoduje marnotrawstwo i chaos. Brak koordynacji wydłuża ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną, generuje niepotrzebne koszty i obniża efektywność leczenia. Rezultat jest niestety taki, że wiele pacjentek trafia do nas w zaawansowanym stadium choroby. Dlatego potrzebujemy koncentracji opieki w wyspecjalizowanych jednostkach – tzw. unitach onkologicznych. Pracujemy nad ich koncepcją, która ma stworzyć nową jakość opieki nad pacjentkami. Zapewni to nie tylko poprawę wyników klinicznych, lecz także racjonalniejsze wykorzystanie środków publicznych – przekonywał.

Jednym z najważniejszych tematów poruszonych podczas sesji była potrzeba zmiany sposobu finansowania w ginekologii onkologicznej, a także w całej onkologii. Eksperci zgodnie ocenili, że obecny system, w którym płacimy za procedury, a nie za efekt, utrwala bylejakość. Musimy przejść do finansowania całych procesów leczenia i ich rezultatów. Wtedy będzie się opłacało leczyć dobrze, a nie dużo. Te słowa rozwinął dr n. o zdr. Michał Chrobot, prezes Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych, ze Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach.

Michał Chrobot

– Wszystkie kluczowe elementy systemu łączy jedno słowo – jakość. Nie liczba świadczeń, nie sam dostęp, ale jakość diagnostyki, pracy operatora i wdrożonych terapii. Ale jakość kosztuje i nie możemy dłużej udawać, że da się ją utrzymać bez dodatkowego finansowania. Jeśli chcemy mieć histopatologię i genetykę na światowym poziomie, trzeba za nie realnie płacić, pamiętając o tym, że jest to inwestycja, która się zwraca. Ekspert przypomniał, że podobna sytuacja miała miejsce w przypadku badań PET – mówił.

– Dopóki nie wyodrębniono finansowania tych badań, dyrektorzy szpitali nie chcieli ich zlecać, bo generowały one stratę (czemu trudno się dziwić). Gdy tylko badania PET stały się odrębną pozycją rozliczeniową, problem zniknął. Zleca się je tam, gdzie rzeczywiście są potrzebne. I tak samo powinno być z badaniami genetycznymi, immunohistochemicznymi czy dodatkowymi analizami molekularnymi. Z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia jest niezrozumiałe, że finansujemy terapię, a jednocześnie nie zapewniamy klinicystom narzędzi do właściwej diagnostyki. Nie możemy mówić o medycynie opartej na dowodach, jeśli nie finansujemy samego procesu dowodzenia – tłumaczył dr Michał Chrobot.

Do tanga trzeba dwojga

– Do tanga trzeba dwojga, a w tym przypadku nawet więcej niż dwojga – zauważyła Agnieszka Mrozik, zastępca dyrektora Departamentu Opieki Koordynowanej w Ministerstwie Zdrowia.

Agnieszka Mrozik

– System to nie tylko ministerstwo i Narodowy Fundusz Zdrowia, lecz także podmioty lecznicze, diagności, lekarze i pacjenci. Z perspektywy resortu zdrowia staramy się budować kompleksowy, zorientowany na wyniki system onkologiczny. Służą temu m.in. Krajowa Sieć Onkologiczna i Narodowa Strategia Onkologiczna, które porządkują współpracę między wszystkimi uczestnikami procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Choć zrobiono już wiele, wciąż pozostają obszary wymagające dalszych działań. Dlatego przyspieszamy prace nad rozporządzeniami dotyczącymi akredytacji zakładów patomorfologii i definiowaniem jasnych wskaźników jakościowych. Prowadzimy konkursy na dofinansowanie zakładów diagnostyki patomorfologicznej i genetycznej, aby poprawić wyposażenie i jakość wyników badań. Nie zapominamy też o profilaktyce. Programy profilaktyczne, na przykład w kierunku raka szyjki macicy, nadal wymagają większego zaangażowania i skuteczniejszej komunikacji. Wierzę jednak, że wspólnym wysiłkiem możemy sprawić, by profilaktyka, diagnostyka i leczenie w Polsce rzeczywiście odpowiadały na potrzeby pacjentów – stwierdziła.

Racjonalna centralizacja – kierunek na przyszłość

Prof. Mariusz Bidziński podsumował dyskusję mocnym apelem.

– Musimy stworzyć aktualną mapę ośrodków, które zapewniają skoordynowaną, kompleksową opiekę nad pacjentkami z nowotworami ginekologicznymi, dostęp do diagnostyki, radioterapii, chirurgii, leczenia systemowego i rehabilitacji. Chodzi o to, aby pacjentki trafiały jak najszybciej tam, gdzie są leczone profesjonalnie. Dysponujemy coraz lepszą bazą infrastrukturalną i coraz liczniejszą, dobrze przygotowaną kadrą. Wykorzystanie tego potencjału w ramach dobrze zorganizowanych, kompleksowych centrów leczenia nowotworów to kierunek, który uważam za kluczowy dla poprawy efektywności całego systemu. Jak dodał prof. Paweł Basta, centralizacja oznacza również racjonalne wykorzystanie doświadczenia lekarzy – mówił.

– Chcemy uniknąć sytuacji, w której skomplikowaną operację wykonuje ktoś trzy razy w roku. Tylko koncentracja przypadków pozwala utrzymać najwyższe standardy leczenia – wyjaśnił.

Jakość kosztuje – i przynosi zysk

Dyskusja ekspertów pokazała, że polska ginekologia onkologiczna stoi dziś przed momentem przełomowym. Dostęp do nowoczesnych leków jest dobry, ale system wymaga znaczącej przebudowy:

1. Centralizacja i koordynacja. Konieczne jest utworzenie wyspecjalizowanych tzw. ginekologicznych unitów onkologicznych, zapewniających kompleksową opiekę od diagnostyki po rehabilitację. Mapy potrzeb zdrowotnych wymagają aktualizacji i uzupełnienia o kryteria jakościowe.
2. Finansowanie oparte na jakości i efektach. Model płatności za procedury powinien zostać zastąpiony finansowaniem całego procesu diagnostyczno-terapeutycznego opartym na publicznie dostępnych miernikach jakości.
3. Kompleksowa diagnostyka i cyfryzacja danych. Kontynuacja programu akredytacji jednostek diagnostyki patomorfologicznej oraz finansowania zgodnie z JGPato, a także pełna cyfryzacja są kluczowe dla współpracy między ośrodkami. Wyniki badań genetycznych powinny być dostępne w Internetowym Koncie Pacjenta i podążać za pacjentką w całym systemie.
4. Rozwój kadr i kompetencji. Należy wprowadzić funkcję konsultantów onkogenetycznych oraz zwiększyć liczbę specjalistów z zakresu genetyki klinicznej i patomorfologii.
5. Profilaktyka i edukacja. Skuteczna profilaktyka nowotworów kobiecych wymaga nie tylko finansowania, lecz także zaangażowania społecznego. Konieczne są kampanie zwiększające zgłaszalność kobiet na badania przesiewowe.