Systemowa odpowiedzialność

22 kwietnia w siedzibie Naczelnej Izby Lekarskiej zaprezentowano wyniki badania Human Factors przeprowadzonego w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. prof. Witolda Orłowskiego CMKP – czołowym ośrodku chirurgicznym. Jak podkreślono, dostarczają one jednoznacznych dowodów na to, że większość ryzyk prowadzących do niepożądanych zdarzeń medycznych ma charakter systemowy, a nie – jak sądzi się powszechnie – indywidualny.

– System powinien uczyć się na błędach, aby maksymalnie zredukować liczbę zdarzeń niepożądanych i wyeliminować ryzyko dla pacjentów. Ważne, aby stworzyć kulturę organizacyjną, w której każdy wykryty błąd jest skutecznie naprawiany, a momenty ryzykowne dla pacjenta były zmniejszone do minimum – powiedział prezes Naczelnej Rady Lekarskiej Łukasz Jankowski.

– W dyskusji mówiliśmy z jednej strony o odpowiedzialności karnej, z drugiej cały czas apelujemy o zmianę mentalności w ochronie zdrowia. Nie możemy dłużej obarczać winą wyłącznie konkretnego lekarza czy pielęgniarki. Musimy skupić się na naprawie wadliwego systemu, który na takie błędy pozwala, a czasem wręcz je prowokuje – dodał.

Większość błędów ma charakter systemowy

Jak wskazał, badania Human Factors dobitnie pokazują, że system może być tak skonstruowany, aby brać odpowiedzialność za błędy medyczne i jednocześnie zapobiegać błędom ludzkim. – System może też działać w sposób nieprawidłowy i po wykonaniu takiego badania widać wyraźnie, w których momentach mamy do czynienia z ryzykiem – stwierdził Jankowski.

– Dzięki temu badaniu wreszcie odkłamujemy rzeczywistość. Pokazujemy, że lekarze nie są robotami, i że błąd ludzki może wystąpić. Do tej pory w naszej kulturze organizacyjnej traktowano go jako zjawisko niedopuszczalne i niewyobrażalne. Tymczasem raport wskazuje, że błąd jest wpisany w działalność człowieka, a nauka potwierdza istnienie sytuacji, które wręcz prowokują do jego popełnienia – zauważył prezes samorządu lekarskiego.

W jego ocenie w Polsce konieczna jest zmiana podejścia – zamiast straszyć personel medyczny, powinniśmy skupić się na tworzeniu kultury organizacyjnej opartej na analizie procesów i zapobieganiu błędom u źródła.

– Badania Human Factors, które są wykonywane w innych sektorach, m.in. w gospodarce czy informatyce, pokazują, że także w systemie ochrony zdrowia mają bardzo duże znaczenie. Dla nas istotne jest pokazanie, że według danych od 70 do nawet 80 procent zdarzeń niepożądanych w systemie ochrony zdrowia to zdarzenia o charakterze systemowym, czyli to system de facto i jego organizacja odpowiada za te zdarzenia – zaznaczył ekspert.

„Ciche sygnały” niewidoczne w rejestrach 

Pierwsze polskie badanie wskazuje, że w 78 proc. hospitalizacji dochodzi do sytuacji typu „near miss”. To zdarzenia, w których pacjent jest narażony na ryzyko zdrowotne. Okazuje się, że zagrożenia systemowe są powszechne, nawet bez jawnej szkody pacjenta.

– Medycy działają dziś na polu minowym. Jeśli system dopuszcza ryzyko w takiej skali, to zmiany są po prostu konieczne – podkreślił Łukasz Jankowski.

Z badania wynika że 22 proc. hospitalizacji to przypadki z jawną szkodą (potencjalne zdarzenia niepożądane), 78 proc. to zdarzenia typu „near miss” lub o charakterze ryzyka systemowego, a 52 proc. przypadków to problemy w obszarze informacji, dokumentacji i komunikacji.

Według autorów badania oznacza to, że niemal cztery na pięć przypadków zawierały ukryte ryzyko błędu, które nie zostało dotychczas uchwycone w systemie raportowania zdarzeń.

Według badania nawet 70–85 proc. zdarzeń niepożądanych wynika z organizacji pracy, przeciążania personelu, komunikacji i procesów, a nie z indywidualnych decyzji profesjonalistów medycznych. Jednocześnie tylko 25–30 proc. przypadków spełnia kryteria zaniedbania w rozumieniu prawnym. Oznacza to, że skuteczna poprawa bezpieczeństwa nie może opierać się na karaniu jednostek, lecz na projektowaniu bezpiecznych systemów opieki.

– Badania Human Factors to badania, które osadzają człowieka w systemie, w miejscu, w którym on pracuje, analizują interakcje, które zawsze są od niego zależne i tworzą de facto bariery tego, jak działamy. Z badania wynika jednocześnie, że personel medyczny bardzo dobrze radzi sobie z lukami systemowymi, ale to nie zwalnia kreatorów systemu z obowiązku myślenia o tym, jak go najlepiej opracować – powiedziała dr hab. Monika Raulinajtys-Grzybek, prof. SGH.

Dlaczego system pozwala na błędy w procesie leczenia?

Dr Artur Drobniak zwrócił uwagę, że tematyka Human Factors w medycynie jest w Europie, poza Skandynawią, wciąż mało popularna. Inaczej wygląda to w Stanach Zjednoczonych, czy Wielkiej Brytanii, gdzie mocno kontroluje się jakość opieki nad pacjentem. Wynika to m.in. z presji ubezpieczycieli, którzy muszą wypłacać bardzo duże odszkodowania i chcą maksymalnie te koszty zminimalizować. A zatem tak uszczelniają system, aby potencjalnych błędów było jak najmniej.

– Dane międzynarodowe bezpieczeństwa pacjenta wskazują, że 70–80 procent hospitalizacji wiąże się z ryzykiem wystąpienia błędu medycznego. Czas, abyśmy również w Polsce zmienili optykę. Przestańmy pytać: „kto zawinił?”, a zacznijmy: „dlaczego system na to pozwolił?” – stwierdził ekspert.

Raport z badania Human Factors poniżej.