Róbmy medycynę jutra od dzisiaj!

Jak w ostatnich latach zmieniła się polska chirurgia – to realna poprawa standardów czy raczej punktowe zmiany bez koordynacji i kontroli? Jak wypadamy na tle europejskim?

Polska chirurgia rozwija się – w zakresie merytorycznym i kompetencyjnym – podobnie jak kraje w Unii Europejskiej czy inne, rozwinięte. Coraz powszechniejsze stają się procedury minimalnie inwazyjne, po latach pewnego zastoju zaczynamy rozwijać chirurgię robotową, powstają ośrodki na wysokim poziomie merytorycznym, które kształcą chirurgów nie tylko na poziomie krajowym, ale również międzynarodowym. Poprawia się również świadomość dotycząca kompleksowości leczenia, przygotowania pacjenta, czyli prehabilitacji, wprowadzania protokołów efektywnej i bezpiecznej chirurgii na przykład ERAS (Enhanced Recovery After Surgery, to jest przyspieszenie powrotu do zdrowia po operacji). Problemem pozostaje natomiast brak koordynacji, stworzenia pewnej ogólnej koncepcji. Koncepcji w skali „mikro”, poświęconej pacjentowi, będącej taką mapą drogową jego potrzeb, obejmujących przygotowanie do zabiegu, wsparcie w okresie okołooperacyjnym i – co chyba najbardziej kuleje – opiekę pooperacyjną, gojenie powikłań, w tym problemów z raną pooperacyjną. Brakuje też koncepcji w skali „makro”, a więc stworzenia sieci ośrodków specjalistycznych, referencyjnych w danych zakresach, które mogą realnie pomóc w leczeniu pacjentów trudnych, z rzadszymi problemami chirurgicznymi. Ośrodki takie powinny być wsparciem dla mniejszych oddziałów, z drugiej jednak strony należy zadbać o to, by proste, dyżurowe procedury robione były bardziej w tych właśnie ośrodkach najbliższych pacjentowi, by placówki, specjalizując się w danej dziedzinie zabiegów, nie były zobligowane do robienia na dyżurze na przykład wyrostków robaczkowych w liczbie, która zablokuje przyjęcie specjalistyczne na oddział. Takiego pacjenta, który w ośrodku z mniejszym doświadczeniem nie powinien być operowany. W tej chwili, poza centrami onkologii – o czym za chwilę – mamy system, który z definicji nakazuje przyjmować każdego pacjenta ze szpitalnego oddziału ratunkowego, który zgłosi się do danego szpitala. W ten sposób zamiast zoperować rano na przykład ciężkie powikłania po usunięciu pęcherzyka żółciowego czy trudną postać choroby Leśniowskiego-Crohna, oddział specjalistyczny zajmie się nacięciem ropnia na pośladku. Można, jasne – nacięcie ropnia nie uwłacza chirurgowi, tylko to fatalne marnotrawstwo nie tylko potencjału, ale i pieniędzy. Tych samych pieniędzy, których w systemie jest za mało i których ciągle szukamy, obcinając wydatki. Oszczędności należy szukać, racjonalizując wydatki, a nie po prostu je tnąc. System, w którym w ramach kontraktu każdy oddział ma robić wszystko, jest naprawdę mało sensowny. Hasło „mydło i powidło” sprawdza się może w supermarketach o szerokim asortymencie, ale nie w medycynie.

To powoduje również, że obecnie referencyjność to fikcja. Udajemy, że ona istnieje. W rzeczywistości ośrodki mniejsze, powiatowe, często stają przed niemożliwym do zrealizowania zadaniem przekazania trudnego pacjenta do ośrodka z większym doświadczeniem w danej dziedzinie, czyli referencyjnego. Ośrodek taki jest często z kolei niewydolny, gdyż oddział wypełniają pacjenci z banalnymi schorzeniami przyjęci w ramach dyżuru, lub – co staje się coraz większym problemem – pacjenci starsi, mniej samodzielni, których nie można wypisać do domu, inne zaś formy opieki nad nimi są niewydolne. Wspomniałem też o centrach referencyjnych w zakresie chirurgii onkologicznej. Problem stanowi grupa pacjentów z powikłaniami (które w medycynie mogą i będą się zdarzać), których ośrodki te często nie przyjmują, odsyłając na SOR, co w dalszej kolejności powoduje przyjęcie na oddział chirurgiczny w celu leczenia pacjenta. To nie tylko kiepskie organizacyjnie, ale też niedopuszczalne merytorycznie – powikłania po operacji powinien leczyć ośrodek, który wykonał operację. Zakres operacji planowych zaś powinien być wyznaczany przez możliwości radzenia sobie z ich powikłaniami. Przykładem może być rak jelita grubego i odbytnicy. Jeśli ośrodek, który chce wykonywać takie zabiegi, nie ma możliwości wczesnej endoskopii interwencyjnej (endoskopowa terapia podciśnieniowa nieszczelności zespoleń), umiejętności kompleksowego leczenia powikłań w obrębie jamy brzusznej, do metody otwartego brzucha włącznie, to nie powinien wykonywać takich zabiegów, Po prostu. Nie wyruszamy w podróż samochodem, w którym nie ma pasów bezpieczeństwa i którego nie umiemy zatankować, gdy skończy się paliwo. Też po prostu. Tylko tych prostych rozwiązań niestety brakuje. Wciąż brakuje systemowej stymulacji do chirurgii jakościowej.

A jak sprawa ma się z zakażeniami (szczególnie w kontekście rosnącej antybiotykooporności), czy nastąpiła poprawa w ostatnich latach?

Niestety, zakażenia w chirurgii nie tylko są stałym problemem, ale wydaje się, że może on narastać. Wpływ na to ma starzenie się społeczeństwa, wzrost odsetka chorób cywilizacyjnych, antybiotykooporność bakterii. Ta antybiotykooporność, którą sami generujemy, przepisując antybiotyk na grypę, bo trwa już trzeci dzień, przepisując antybiotyk na ranę przewlekłą, zamiast ją opracować miejscowo i usunąć źródło infekcji, nie pobierając prawidłowo posiewów i nie dostosowując do wyników posiewu odpowiedniego antybiotyku, nieprawidłowo dobierając dawkę czy czas terapii.

Kiedy w praktyce klinicznej należy uznać, że standardowa antybiotykoterapia zawodzi i trzeba sięgnąć po nowoczesne opcje leczenia?

Antybiotykoterapia, jeśli ma być prowadzona dobrze i pomagać pacjentom, wymaga kilku elementów: określenia wskazań i konieczności jej stosowania, prawidłowego pobrania posiewów (optymalnie przed podaniem pierwszej dawki antybiotyku, z materiału tkankowego), dobrania odpowiedniego antybiotyku i jego dawki, monitorowania efektywności (klinicznie i biochemicznie, na przykład prokalcytonina), szybkiej interwencji i modyfikacji przy braku skuteczności terapii (zazwyczaj można to określić po trzech, czterech dniach). To z kolei skłania do dobrania antybiotyku drugiego rzutu, który powinien być już bardziej precyzyjnie dobrany na podstawie posiewu, czyli badania mikrobiologicznego, lub, bo to już możliwe, wspomagane genotypowaniem. Warto o tym pamiętać, by pobierając materiał na posiew, oznaczać od razu wrażliwość na antybiotyki drugiego rzutu, jeśli dojdzie do konieczności modyfikacji antybiotykoterapii.

Jaką rolę odgrywają nowe antybiotyki, takie jak erawacyklina, w leczeniu ciężkich zakażeń wewnątrz brzusznych i przeciwko jakim patogenom są szczególnie skuteczne?

To właśnie przykład antybiotyków drugiego rzutu, stosowanych przy ciężkich zakażeniach śródbrzusznych. Zakażenia te, jeśli nie są efektywnie i szybko leczone, kończą się niestety dramatycznie i śmiertelność w tej grupie jest bardzo wysoka. Leczenie zaczynamy empirycznie, ale musimy być gotowi na szybkie, skuteczne działania w razie jego niepowodzenia. Zwłaszcza gdy mamy określone, rekomendowane antybiotyki drugiego rzutu jak właśnie erawacyklina. To antybiotyk o bardzo wysokiej skuteczności, zwłaszcza gdy patogenami są Staphylococcus aureus, Enetercooccus faecalis, Streptococcus spp., Escherischa coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Acinetobacter baumanni, beztlenowce jak Bacteroides fragilis czy Clostridium spp. Co ważne dotyczy to również szczepów opornych jak Extended-Spectrum Beta-Lactamases czy Multi-Drug Resistant.

Czy możemy już mówić o „szyciu ”antybiotykoterapii na miarę pacjenta? Jaką rolę odgrywają w tym rozszerzone badania mikrobiologiczne i szybkie decyzje terapeutyczne?

Tak, to, o czym mówiliśmy, to właśnie świadomość dopasowania antybiotykoterapii do pacjenta i do konkretnej infekcji systemowej. Systemowej, a więc obejmującej cały organizm, gdzie leczenie musi być przede wszystkim efektywne, Często nie ma czasu na próby „na ślepo”, trzeba dopasować terapię do pacjenta. Rozszerzone badania mikrobiologiczne (czyli po prostu pamiętanie, by zlecić w badaniu oporność na antybiotyki drugiego rzutu czy nawet po prostu ustalić to przy konkretnych rozpoznaniach z laboratorium mikrobiologicznym. Takim rozpoznaniem może być perforacja przewodu pokarmowego, kałowe zapalenie otrzewnej, nieszczelność zespolenia czy ostre zapalenia trzustki wymagające interwencji chirurgicznej.

Jak powinno wyglądać myślenie o leczeniu zakażeń od pierwszego dnia także w kontekście planowania ostatniej linii leczenia?

Przede wszystkim zapobieganie zakażeniom. To z jednej strony antybiotykoprofilaktyka, czyli podanie antybiotyku na 30–60 minut przed cięciem chirurgicznym, z drugiej odpowiednie działania na sali operacyjnej, jak zmiana rękawiczek, właściwa temperatura, stosowanie szwów z substancją antybakteryjną, specjalnych opatrunków. To również, jak wspomniano wcześniej, zabezpieczenie materiału do badania mikrobiologicznego, do oznaczenia wrażliwości bakterii na standardowe spektrum antybiotyków, ale też na te przeznaczone do leczenia drugiego rzutu. Musimy być gotowi na powikłania, w myśl znanej maksymy – jeśli chcesz pokoju, szykuj się na wojnę.

Jaką rolę odgrywa profilaktyka przeciwzakażeniowa w chirurgii, czy wykorzystujemy jej potencjał właściwie i co należałoby poprawić?

Antybiotykoprofilaktyka przedoperacyjna to jeden z podstawowych elementów zmniejszających ryzyko zakażania. Ten akurat element stał się standardem, stosowanym chyba wszędzie. Mamy jednak olbrzymi potencjał do zapobiegania w sposób może bardziej pośredni, ale skuteczny, a co ważne – prosty. Przykładem jest przygotowanie pacjenta do zabiegu planowego. W przypadku chirurgii przewodu pokarmowego kompleksowa prehabilitacja, obejmująca nie tylko żywienie, ale równie pre- i probiotyki w okresie czterech, sześciu tygodni przed zabiegiem, może zmniejszyć ryzyko zarówno nieszczelności zespoleń jelitowych, jak i innych zakażeń pooperacyjnych, w tym zakażenia miejsca operowanego. Eradykacja nosicielstwa gronkowca z nosa i jamy ustnej, również prosta i efektywna na pięć dni przed zabiegiem, to kolejny przykład takich działań. Dziś możemy też wykonać eradykację miejscową w momencie przyjęcia pacjenta do szpitala. To ważny element zmniejszania ryzyka zakażeń, podobnie jak wizyta u stomatologa w celu wykrycia i leczenia ognisk zapalnych powinna stanowić obowiązkowy element przygotowania do operacji planowej. O sali operacyjnej mówiliśmy już kilka słów, warto też wspomnieć o odpowiednim protokole pooperacyjnym. Szybkie uruchomienie pacjenta zmniejsza ryzyko zakażeń układu oddechowego, szczególnie istotne u osób starszych, wczesne wdrożenie żywienia i odpowiedni bilans energetyczno-białkowy również zmniejszają ryzyko zakażeń, w tym miejsca operowanego. Bardzo ważnym elementem jest odpowiednie zarządzenie raną, unikanie zbyt częstego zmieniania opatrunku, stosowanie specjalnych opatrunków, które mogą być utrzymane bezpiecznie na ranie przez siedem, a nawet czternaście dni. Umiejętne ich stosowanie (założenia na jałowo na sali, dopasowanie rozmiaru, zadbanie o dobre przyleganie) pozwala coraz częściej na eliminację konieczności zmiany tego opatrunku na oddziale. To nie tylko najlepsze zabezpieczenie, by rana nie mając kontaktu z otoczeniem nie uległa zakażeniu, ale również oszczędność czasu, zasobów ludzkich, finansów i poprawa bezpieczeństwa epidemiologicznego oddziału. To znowu sposób na racjonalne szukanie oszczędności – odpowiedni opatrunek kosztuje kilka razy więcej niż standardowy, ale nie dość, że zmieniamy go kilka razy rzadziej, kompensując „nakład” na opatrunek, to oszczędzamy czas pracy personelu, który jest przecież kosztowny, zyskując znacznie więcej niż jednorazowy wydatek. Strategia „rana nie widzi oddziału” to pomysł, który od wielu lat staram się propagować i wdrażać. Model ten w pełni wpisuje się w potrzebę nadzoru nad gojeniem rany, w tym przy pomocy narzędzi telemedycznych. Pacjent wychodząc z opatrunkiem mogącym być utrzymanym dłużej, musi dokładnie wiedzieć, co należy robić dalej (czy zmiana, kiedy zmiana, jak pielęgnować rany, jaki opatrunek zastosować), ale też mieć możliwość kontaktu czy pomocy decyzyjnej, w przypadku gdy pojawią się problemy z gojeniem rany. Doskonałym wsparciem modelu kompleksowej opieki nad raną, który – co wiemy dobrze – zmniejsza ryzyko powikłań, w tym zakażeń, są systemy telemedyczne. Kilka lat temu wraz grupą informatyków i specjalistów telemedycyny opracowaliśmy autorską, polską, kompleksową aplikację iWound (www.iwound.pl). która pozwala „opiekować się” pacjentem od chwili kwalifikacji (prowadzenie prehabilitacji) do momentu pełnego wygojenia rany oraz w zalecanym 30-dniowym okresie nadzoru, dłuższym przy implantach. Stosujemy ją, zresztą podobnie jak inne poradnie czy ośrodki jak na przykład Zachodniopomorskie Centrum Onkologii, widząc, jak duże wsparcie może ona dać pacjentom i personelowi.

Które kraje najlepiej organizują ścieżkę leczenia chirurgicznego i jakie rozwiązania powinniśmy pilnie zaadaptować w Polsce, by pacjent trafiał od razu we właściwe miejsce?

Trudno omówić wszystkie rozwiązania, zresztą nie znam aż tak dokładnie szczegółów organizacyjnych wszystkich państw, są jednak modele, które doskonale sprawdzają się w praktyce, jak prehabilitacja pacjentów, jako stały element postępowania w raku jelita grubego (Holandia), wprowadzenie aplikacji i telemedycyny w system, w tym również refundacyjny (Niemcy), refundacja opatrunków specjalistycznych znacznie szybciej, nie czekając na „ranę przewlekłą” czyli sześć, osiem tygodni (Czechy), znacznie większe kompetencje pielęgniarskie (wiele krajów, na przykład Wielka Brytania) czy refundacja opatrunków podciśnieniowych w profilaktyce zakażenia miejsca operowanego (niemal wszystkie kraje UE). Mamy więc rozwiązania, mamy od lat propozycje modelu ścieżki pacjenta, który składa się z kolejnych, zazębiających się etapów, takich „puzzli” zdrowia. Wytyczają one nie tylko kierunek leczenia, ale pozwalają na „podpinanie” kolejnych elementów leczenia, jak wsparcie farmaceutyczne, migracja i bazy danych, interaktywne formularze kwalifikujące. Proszę wyobrazić sobie to ostanie rozwiązanie, bez skutku sugerowane decydentom od lat, gdy pacjent internetowo wypełnia swe dane medyczne przed przyjęciem do szpitala, oczywiście te brakujące, których nie ma w jego historii. Wprowadza aktualne czynniki ryzyka, przebyte choroby, aktualny stan zdrowia. Robi taką odprawę online, a dla pacjentów niezdolnych do korzystania z tego narzędzia (wcale nie ma ich tak dużo) robi to pracownik społeczny czy pracownik szpitala. Taki pacjent otrzymuje historię choroby po pokazaniu wygenerowanego kodu QR – na przykład w telefonie komórkowym. Wszyscy pracujący w szpitalu kojarzą poranne kolejki pacjentów, czekających, by podać w okienku rejestracji dane, adres, imię ojca, matki…. Stojąc w tłumie ludzi i już przed wejściem na oddział, wymieniając się bakteriami, w tym patogenami. Przecież tego można uniknąć, Ale nie chodzi o samą kwestię administracyjną. Chodzi o sytuację, w której pacjent trafiając na oddział, ma już te wszystkie dane podsumowane, ma wykonaną ich wstępną analizę. Pielęgniarka czy lekarz nie siadają przed komputerem, by po raz kolejny wpisać, że pacjent w wieku lat 14 miał usunięty wyrostek robaczkowy. Oni to już mają w systemie, oni te dane analizują. I widzą na przykład, że pacjent, który ma cukrzycę, był w szpitalu trzy razy w ciągu ostatniego półrocza w szpitalu i ma trudno gojącą się ranę na stopie ma bardzo duże ryzyko nosicielstwa patogenów, w tym tych krytycznych, alarmowych, bardzo groźnych dla innych pacjentów zwłaszcza po operacji. Taki pacjent od razu może dostać specjalną ścieżkę trafienia na oddział, by nie zarażać innych pacjentów. To jest prawdziwe zapobieganie zakażeniom, nie dawanie wiader antybiotyków, tylko eliminacja zagrożeń, ich wczesne dostrzeganie i indywidualizacja ścieżki pacjenta. Ten pacjent w dalszym postępowaniu będzie cały czas traktowany jako chory z podwyższonym ryzykiem zakażenia, będą więc u niego stosowane szwy z substancją antybakteryjną, opatrunki podciśnieniowe w prewencji zakażenia czy też mocniejsze, efektywniejsze antybiotyki, oczywiście w porozumieniu z zespołem mikrobiologicznym po zabezpieczeniu materiałów na posiew i weryfikacji zleconej antybiotykoterapii oraz wczesne wdrożenie leczenie drugiego rzutu, jeśli będzie to konieczne.

Jak powinna wyglądać nowoczesna chirurgia za dziesięć lat – zarówno organizacyjnie, jak i w podejściu do leczenia zakażeń?

Część z tego już opisałem. Dlatego, że z jednej strony to wizja chirurgii za lat dziesięć, z drugiej jednak wizja chirurgii za rok czy dwa, jeśli zaczęlibyśmy podejmować konkretne działania na poziomie centralnym, organizacyjnym. Smuci to, że takich działań nie ma, że to nie my wytyczamy w świecie kierunki i znajdujemy nowe rozwiązania, choć moglibyśmy. To trochę jak z tą wspomnianą aplikacją – chirurdzy są w stanie opracować nowoczesne pomysły, stworzyć efektywne narzędzia, ale nie odpowiadają za ich wprowadzenie. Konieczne jest zrozumienie w takim „trójkącie decyzyjnym”: Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia, lekarze. Nie czekajmy dziesięciu lat, róbmy medycynę jutra od dzisiaj.

Przeczytaj także: „Raportowanie niech się stanie, a nie pozorne oszczędzanie” i „Leki i ścieki”.