Remont samolotu w locie

Jednym z elementów reformy systemu zapowiedzianej przez minister zdrowia Jolantę Sobierańską-Grendę ma być ograniczenie wieloetatowości. Lekarz będzie musiał przepracować co najmniej pół etatu w jednej placówce, a na dodatkowe zatrudnienie będzie potrzebował zgody dyrektora. To realne rozwiązanie?

Co do samej idei – jak najbardziej. Praca w jednym miejscu zapewnia ciągłość opieki nad pacjentem i buduje poczucie odpowiedzialności za funkcjonowanie placówki. Powiedziałabym jednak, że w skuteczność takiego rozwiązania uwierzy przede wszystkim ktoś, kto zupełnie nie zna realiów polskiej ochrony zdrowia. Środowisko medyczne jest bardzo małe. Lekarze, ordynatorzy i dyrektorzy pozostają ze sobą w stałych, wieloletnich relacjach. Nikt nie jest zainteresowany wszczynaniem personalnych wojen.

Poza tym ordynatorzy są przede wszystkim lekarzami. Uczyli się diagnozować i leczyć, a nie zarządzać zespołami ludzkimi czy prowadzić politykę kadrową. Owszem, kadra dyrektorska szpitali bardzo się profesjonalizuje, natomiast ordynatorzy nadal uczą się zarządzania w codziennej praktyce. Aby nie stracić cennego specjalisty, bardzo często po prostu wydadzą zgodę na dodatkową pracę „swojego człowieka”, byle tylko zatrzymać go na oddziale.

W debacie o reformie często pojawia się określenie „walizkowanie”. Co ono właściwie oznacza?

To niezwykle obrazowe określenie lekarzy, którzy – dosłownie z walizką – przemieszczają się od szpitala do szpitala, wykonując tam przede wszystkim najlepiej wyceniane przez NFZ procedury. Taki specjalista przyjeżdża, operuje i natychmiast jedzie dalej. Problem pojawia się wtedy, gdy po zabiegu występują powikłania. Pacjent zostaje wówczas pod opieką lekarzy, którzy nie wykonywali operacji i często nie mają wystarczających kompetencji, by przeprowadzić pilną reoperację.

To dowód na to, że obecny system finansowania premiuje wykonywanie konkretnych procedur, a nie odpowiedzialność za całościowy proces leczenia. Tymczasem system powinien nagradzać za skutecznie wyleczonego człowieka.

Szefostwo resortu chce również uniemożliwić szpitalom zawieranie kontraktów ze spółkami lekarskimi. Jakie mogą być skutki takiego rozwiązania?

Trzeba pamiętać, dlaczego takie spółki w ogóle powstały. Grupa lekarzy negocjująca wspólnie ma znacznie większą siłę przetargową niż pojedynczy specjalista. Jeżeli kilkunastu lekarzy mówi dyrekcji: „albo zgodzicie się na nasze warunki finansowe, albo odchodzimy wszyscy”, szpital zostaje postawiony pod ścianą.

Po likwidacji tej możliwości każdy lekarz będzie musiał negocjować indywidualnie. Z tego punktu widzenia siła nacisku medyków rzeczywiście się zmniejszy. Myślę, że akurat to rozwiązanie może uporządkować relacje i ułatwić dyrekcjom realne analizowanie struktury zatrudnienia oraz kosztów wynagrodzeń.

Ale nawet jeśli znikną spółki, problem drastycznego niedoboru lekarzy pozostanie

Sama ogólna liczba lekarzy niewiele nam mówi. Statystycznie zbliżamy się już wprawdzie do średniej krajów europejskich, ale specjaliści są rozmieszczeni skrajnie nierównomiernie – zarówno pod względem geograficznym, jak i konkretnych specjalizacji.

Są renomowane kliniki, w których lekarzy jest bardzo wielu, a są szpitale powiatowe, gdzie obsadzenie dyżuru graniczy z cudem. Dlatego nie wystarczy pytać, ilu mamy lekarzy w systemie. Trzeba odpowiedzieć na pytania: gdzie dokładnie pracują, dlaczego właśnie tam i jak efektywnie wykorzystujemy ich czas. Czy rzeczywiście leczą pacjentów, czy może większość dnia spędzają na walce z biurokracją? I wracamy do punktu wyjścia. Najpierw powinniśmy precyzyjnie nakreślić, jak ma wyglądać docelowy model ochrony zdrowia, a dopiero później projektować rozwiązania płacowe czy organizacyjne.

W dyskusji o reformie pojawiają się również określenia „rodzynkowanie” i „overcoding”. Co one mówią o stanie systemu?

Pokazują przede wszystkim, że wadliwy system stworzył silne zachęty do patologicznych zachowań. „Rodzynkowanie” polega na wybieraniu z koszyka świadczeń wyłącznie tych najlepiej wycenianych i najprostszych. W efekcie najtrudniejsi, najbardziej wymagający i kosztowni pacjenci trafiają do publicznych szpitali o najwyższym stopniu referencyjności.

„Overcoding”, czyli nadkodowywanie, oznacza natomiast kwalifikowanie procedur medycznych do wyżej wycenianych kategorii, niż wynikałoby to z rzeczywistego, medycznego zakresu leczenia. To dowodzi, że problem tkwi znacznie głębiej niż w samej wysokości wynagrodzeń lekarskich – dotyczy on samych fundamentów i zasad finansowania ochrony zdrowia.

Jednym z zarzutów wobec propozycji resortu jest to, że nie rozwiązują one problemu fikcyjnego rozliczania czasu pracy lekarzy.

Tego elementu rzeczywiście bardzo mi w zapowiedziach zabrakło. Od lat eksperci postulują wprowadzenie elektronicznego monitorowania czasu pracy, które uniemożliwiłoby wpisywanie do grafików godzin, których fizycznie nie da się przepracować w ciągu jednej doby.

Podobnie rzecz się ma z kierowaniem pacjentów z prywatnych gabinetów bezpośrednio do publicznych szpitali z pominięciem kolejek, czyli ze zjawiskiem tzw. „magicznych wrót”. Takie praktyki można i należy ograniczać, ale do tego potrzebne są twarde narzędzia kontrolne, a nie wyłącznie kolejne deklaracje intencji.

Patrząc na całość propozycji Ministerstwa Zdrowia – to początek prawdziwej, głębokiej reformy czy raczej próba doraźnego gaszenia pożarów?

Cieszę się z jednego: po raz pierwszy od bardzo dawna przestaliśmy udawać, że wszystko działa dobrze. Pękło pewne tabu i zaczęliśmy otwarcie rozmawiać o systemowych patologiach. Teraz najważniejsze jest, by nie zmarnować tego momentu. Potrzebujemy odważnych decyzji strategicznych, a nie tylko kolejnych działań o charakterze wyłącznie fasadowym.

Co konkretnie ma pani na myśli?

Bardzo lubię znane w teorii zarządzania porównanie – czasami trzeba naprawiać samolot w locie, żeby w ogóle bezpiecznie wylądował, ale to nie oznacza, że po lądowaniu ta maszyna będzie się nadawać do kolejnego startu. W pewnym momencie trzeba sprowadzić ją do hangaru, gruntownie wyremontować, a być może nawet zbudować zupełnie nowy model.

Identycznie jest z naszą ochroną zdrowia. Możemy doraźnie łatać pojedyncze elementy, ale równolegle zespół ekspertów musi zaprojektować system, który ma sprawnie funkcjonować za dziesięć czy piętnaście lat.

Czy leci z nami pilot?– Mówiąc o ochronie zdrowia i odwołując się do analogii lotniczych – gdy podczas lotu dochodzi do awarii, a w kokpicie jest za dużo osób, spierających się i chcących decydować o pilotowaniu, to zawsze kończy się to katastrofą – mówi w „Menedżerze Zdrowia” Robert Mołdach, nawiązując do poprzedniego kierownictwa Ministerstwa Zdrowia.

Co w tym kontekście oznacza myślenie strategiczne?

Jako społeczeństwo starzejemy się w bardzo szybkim tempie. Coraz większa grupa pacjentów będzie zmagać się z wielochorobowością. Będziemy pilnie potrzebować rozwiniętej opieki długoterminowej, geriatrii, rehabilitacji oraz nowoczesnej profilaktyki.

Tymczasem nasz system wciąż projektujemy niemal wyłącznie wokół leczenia ostrych przypadków szpitalnych. Musimy wreszcie odpowiedzieć sobie na pytanie, jakich usług medycznych będziemy potrzebowali za dekadę, a dopiero pod te realne potrzeby tworzyć ramy organizacyjne, finansowe i kadrowe.

W procesie przygotowywania tej reformy zabrakło również dialogu z ludźmi, którzy ten system tworzą na co dzień?

To bez wątpienia jedna z największych słabości ostatnich miesięcy. Przez całe lata organizowano niezliczone spotkania i negocjacje, które zamiast budować kapitał zaufania, tylko pogłębiały wzajemną nieufność stron. Rolą państwa jest stworzenie takiej przestrzeni dialogu, w której wszyscy partnerzy rozmawiają o wspólnym celu publicznym, a nie wyłącznie o obronie własnych, partykularnych interesów. Bez odbudowania elementarnego zaufania żadna głęboka reforma się nie powiedzie.

Jakie jest dziś w takim razie największe ryzyko?

Że zatrzymamy się w połowie drogi. Powstanie centralna e-kolejka, formalnie ograniczy się wieloetatowość, ale pacjent w żaden sposób nie odczuje poprawy jakości leczenia. Najbardziej obawiam się scenariusza, w którym wywołamy gigantyczny szum medialny, a pacjenci i lekarze zostaną z dokładnie tym samym, niewydolnym systemem, tyle że ubranym w nowe, atrakcyjne marketingowo dekoracje. W środowisku medycznym krąży obecnie hasło: „Nie zepsuj tego”. Mogę się pod nim podpisać, ale z jednym zastrzeżeniem – że samo niezepsucie to za mało. Musimy wreszcie zacząć odważnie budować od nowa.

Ministerstwo przedstawiło pomysły na naprawę systemu. Z dużej chmury mały deszczMinisterstwo Zdrowia jest zamknięte na dialog, jego szefowej brakuje odwagi cywilnej, resort próbuje plasterkiem zakryć ropiejącą ranę i nie mówi ani słowa o tym, jak załatać rosnącą dziurę w finansowaniu publicznej ochrony zdrowia. Między innymi takie głosy pojawiły się po konferencji prasowej Jolanty Sobierańskiej-Grendy w sprawie zmian w ochronie zdrowia.   

Przeczytaj także: „Komentarze do propozycji Ministerstwa Zdrowia”.