Podczas udaru cieplnego organizm zaczyna „gotować się” od środka

Większość z nas uważa, że udar cieplny to po prostu bardzo silne przegrzanie. Tymczasem jest to jeden z najcięższych stanów zagrożenia życia. Jak wygląda pacjent, którego przywożą na szpitalny oddział ratunkowy z takim rozpoznaniem?

To rzeczywiście jedna z najtrudniejszych sytuacji, z jakimi możemy mieć do czynienia w medycynie ratunkowej. Na szczęście zdarza się stosunkowo rzadko, ale kiedy taki chory trafia już na SOR, zwykle jest w stanie krytycznym.

Najczęściej obserwujemy u niego głębokie zaburzenia świadomości: jest splątany, przestaje logicznie odpowiadać na pytania, może mieć drgawki, a w skrajnych przypadkach całkowicie traci przytomność. Bardzo często wymaga natychmiastowego zabezpieczenia dróg oddechowych i podłączenia do respiratora, ponieważ sam nie potrafi już oddychać. To pacjent we wstrząsie, gdzie każda minuta ma znaczenie, ponieważ uszkodzeniu ulega jednocześnie wiele narządów.

Za granicę udaru cieplnego przyjmuje się temperaturę głęboką, przekraczającą 40 stopni Celsjusza. Czym ona właściwie jest?

Temperatura głęboka pokazuje rzeczywisty stan wnętrza ciała. Nie mierzymy jej na powierzchni skóry, ponieważ ta bardzo łatwo zmienia się pod wpływem otoczenia. Człowiek może wejść do chłodnego pomieszczenia albo zostać polany wodą i parametry skóry szybko spadną, podczas gdy narządy wewnętrzne nadal będą się dosłownie smażyć.

Z tego powodu wartość tę mierzy się w dolnej części przełyku, w odbytnicy, a u pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej terapii – za pomocą specjalnych cewników monitorujących temperaturę krwi w pobliżu serca. To ona daje nam realny obraz skali przegrzania.

Trzeba jednak pamiętać, że liczba na termometrze nie jest jedynym kryterium. Są osoby starsze, odwodnione albo przewlekle chore, u których ciężkie objawy mogą pojawić się już przy niższych wartościach. Z kolei młody, zdrowy sportowiec przez pewien czas toleruje wyższe rejestry. Dlatego patrzymy przede wszystkim na stan kliniczny, a nie wyłącznie na wynik pomiaru.

Jednym z najbardziej charakterystycznych objawów jest to, że człowiek nagle przestaje się pocić. Skóra staje się sucha, gorąca i przypomina pergamin. Dlaczego ciało wyłącza własny system chłodzenia właśnie wtedy, gdy najbardziej go potrzebuje?

Ponieważ dochodzi do całkowitego wyczerpania mechanizmów obronnych. Na co dzień utrzymaniem prawidłowych parametrów zajmuje się ośrodek termoregulacji w mózgu. To on decyduje o rozszerzeniu naczyń krwionośnych skóry, uruchamia wydzielanie potu i uruchamia procesy pozwalające oddać nadmiar ciepła.

Kiedy jednak ekstremalna temperatura utrzymuje się przez dłuższy czas, ten system zwyczajnie wysiada. Komórki ulegają uszkodzeniu termicznemu. Można powiedzieć, że organizm wykorzystał już cały swój arsenał i nie ma czym dalej walczyć. W efekcie ustaje wydzielanie potu, naczynia krwionośne przestają się prawidłowo rozszerzać, a ciepłota ciała zaczyna rosnąć jeszcze szybciej – powstaje klasyczne błędne koło.

Można więc powiedzieć, że podczas udaru człowiek właściwie zaczyna gotować się od środka. Co dzieje się wtedy na poziomie komórkowym?

To porównanie bardzo dobrze oddaje istotę problemu. Każda komórka naszego ciała zbudowana jest między innymi z białek. Odpowiadają one za niemal wszystkie procesy życiowe, a kiedy robi się zbyt gorąco, zaczynają zmieniać swoją strukturę i ulegają denaturacji, czyli bezpowrotnie tracą swoje właściwości. Destrukcji ulegają również błony komórkowe zbudowane z tłuszczów i węglowodanów. W efekcie komórki przestają funkcjonować i obumierają.

I właśnie dlatego udar cieplny nie jest dysfunkcją jednego układu. To katastrofa systemowa. Wysoka temperatura jednocześnie niszczy mózg, serce, płuca, nerki, mięśnie, wątrobę i przewód pokarmowy. Nie mamy tu do czynienia z chorobą wybiórczą, lecz z postępującą niewydolnością wielonarządową.

Najbardziej przerażającym zjawiskiem jest coś, co nazywa się potocznie „sepsą termiczną”. Co dzieje się wtedy wewnątrz nas?

To rzeczywiście jeden z najbardziej dramatycznych procesów, który najlepiej pokazuje, dlaczego udar jest tak śmiertelnie niebezpieczny. Większość ludzi kojarzy sepsę z ciężkim zakażeniem bakteryjnym. Tymczasem tutaj organizm wchodzi w niemal identyczny stan, choć zapalnikiem jest wyłącznie wysoka temperatura.

Jednymi z pierwszych struktur, które ulegają uszkodzeniu, są jelita – ich ścianki tracą szczelność. W normalnych warunkach stanowią one niezwykle skuteczną barierę oddzielającą miliardy bakterii żyjących w przewodzie pokarmowym od krwiobiegu. Pod wpływem ekstremalnego ciepła ta zapora się rozpada. Bakterie jelitowe (w tym kałowe) oraz produkowane przez nie toksyny zalewają krew. Układ odpornościowy odpowiada gwałtowną, ogólnoustrojową reakcją zapalną. Od tego momentu nie walczymy już tylko z przegrzaniem, ale z lawiną kolejnych zniszczeń.

Czyli wysoka temperatura uruchamia reakcję łańcuchową?

Tak. Najpierw poddaje się serce. Mięsień sercowy traci siłę skurczu, więc pompuje coraz mniej krwi. Później zaczynają zawodzić płuca: pęcherzyki płucne, które normalnie odpowiadają za wymianę tlenową, napełniają się płynem. Człowiek próbuje łapać powietrze, ale nie jest w stanie przyswoić odpowiedniej ilości tlenu.

Najprościej można to porównać do sytuacji, w której ktoś wlewa nam do płuc szklankę wody: klatka piersiowa pracuje, ale wymiana gazowa jest bezskuteczna. To właśnie dlatego wielu chorych wymaga natychmiastowej intubacji.

Na tym jednak nie koniec.

Niestety nie. Ekstremalne ciepło niszczy również tkankę mięśniową, doprowadzając do jej rozpadu. W medycynie nazywamy to rabdomiolizą. Z uszkodzonych włókien uwalniają się do krwiobiegu ogromne ilości substancji, między innymi mioglobiny. Problem polega na tym, że nerki nie są przystosowane do filtrowania takich ilości produktów rozpadu. Zaczynają się nimi po prostu zatykać i przestają produkować mocz, a organizm stopniowo zatruwa się własnymi toksynami.

Jednocześnie dochodzi do czegoś, co laikowi wydaje się sprzeczne z logiką: pacjent zaczyna jednocześnie krwawić i tworzyć zakrzepy.

To wygląda na paradoks, ale mechanizm jest jasny.

Z jednej strony uszkodzeniu ulega wątroba, w której powstaje większość czynników odpowiedzialnych za prawidłową krzepliwość. Jeżeli ona zawodzi, ciało traci zdolność tamowania krwotoków.

Z drugiej strony rozpadające się komórki uwalniają do krwi fragmenty swoich błon i białek. Krew dociera do naczyń włosowatych, a tam te drobne elementy zaczynają działać jak mikroskopijne korki, zatykając je. Dlatego w tym samym czasie obserwujemy powstawanie zatorów i skłonność do potężnych krwawień. To pokazuje, jak całkowicie rozsypuje się wtedy ludzka fizjologia.

W którym momencie dochodzi do zatrzymania krążenia?

Zwykle nie stoi za tym jeden konkretny powód, lecz efekt wielu procesów toczących się równolegle: serce jest niedotlenione przez niewydolne płuca, nerki nie oczyszczają toksyn, szwankuje wątroba, rozszczelniają się jelita i rozwija się wspomniana sepsa termiczna. W pewnym momencie układ naczyniowy po prostu kapituluje.

Nagły skok temperatury to realne ryzyko dla zdrowiaNiedawno termometry wskazywały wartości trochę poniżej zera, a wkrótce pojawia się słoneczna pogoda i niemal 40 st. C – taki gwałtowny skok temperatury w krótkim czasie, choć dla wielu atrakcyjny, może stanowić poważne wyzwanie dla organizmu. Dotyczy to nie tylko osób starszych czy przewlekle chorych, ale także aktywnych fizycznie i pozornie zdrowych. 

Udar cieplny jest szczególnie niszczycielski dla mózgu. Co dzieje się z tkanką nerwową?

Mózg fatalnie znosi przegrzanie. Najpierw dochodzi do przekrwienia opon mózgowo-rdzeniowych, a następnie rozwija się obrzęk. Zdrowy mózg przypomina wyglądem orzech włoski – ma wyraźne bruzdy i zakręty. Podczas udaru ten obraz całkowicie się zmienia: narząd puchnie, bruzdy zanikają i zaczyna on wyglądać jak mocno nasiąknięta wodą gąbka.

Tak obrzęknięta tkanka zaczyna uciskać własne naczynia krwionośne. Ponieważ mózg zużywa ogromne ilości tlenu, nawet niewielkie ograniczenie przepływu krwi błyskawicznie prowadzi do niedokrwienia, obumierania kolejnych neuronów i objawów identycznych jak przy klasycznym udarze mózgu.

Jak rozwija się ta sytuacja? Jakie są pierwsze symptomy, których nie wolno zlekceważyć?

Problem polega na tym, że początek często wygląda bardzo niewinnie. Najpierw pojawiają się zaburzenia koncentracji: człowiek staje się ospały, wolniej odpowiada na pytania, ma trudności z logicznym myśleniem. Czasem wygląda po prostu na skrajnie zmęczonego upałem. Dopiero potem dochodzi do wyraźnych zaburzeń świadomości.

Bardzo niepokojącym i nielogicznym objawem jest niechęć do picia – tu powinna zapalić się nam czerwona lampka. Człowiek jest odwodniony, powinien pić, a nagle odmawia przyjmowania płynów. Jeżeli widzimy osobę, która przebywała długo w wysokiej temperaturze, jest osowiała, otępiała i nie chce pić, musi natychmiast trafić pod opiekę lekarza. Dzwońmy po karetkę. Kiedy pojawią się drgawki czy utrata przytomności, na ratunek może być już za późno.

Wielu osobom wysoka temperatura ciała automatycznie kojarzy się z infekcją i gorączką. Odruchowo sięgają po paracetamol. Dlaczego przy udarze cieplnym może to być dla pacjenta wyrok śmierci?

Ponieważ to dwie zupełnie różne sytuacje fizjologiczne. Gorączka to celowa reakcja obronna na zakażenie – wtedy ośrodek w mózgu sam przestawia „termostat” wyżej i leki przeciwgorączkowe mają rację bytu. W udarze cieplnym organizm nie podnosi temperatury sam, lecz po prostu nie radzi sobie z oddawaniem ciepła z zewnątrz. Paracetamol nie usunie tej przyczyny, za to drastycznie zaszkodzi.

Dlaczego?

Ponieważ w udarze wątroba jest już mocno poturbowana, a to właśnie w niej metabolizowany jest paracetamol. Do jego bezpiecznego rozkładu potrzebny jest glutation – jeden z najważniejszych naturalnych przeciwutleniaczy chroniących komórki wątroby przed zniszczeniem.

Gdy ten narząd przestaje prawidłowo pracować, zasoby glutationu gwałtownie spadają. Paracetamol nie jest wtedy właściwie neutralizowany, lecz przekształca się w toksyczne metabolity, które dokonują ostatecznej destrukcji wątroby. Ponownie mamy do czynienia z błędnym kołem. Przy podejrzeniu udaru cieplnego kategorycznie nie podajemy leków przeciwgorączkowych.

Jak w takim razie powinna wyglądać prawidłowa pierwsza pomoc?

Przede wszystkim trzeba natychmiast odciąć źródło ciepła – przenieść chorego do cienia lub klimatyzowanego pomieszczenia. Jeśli jest nieprzytomny, układamy go w pozycji bocznej bezpiecznej. To kluczowe, ponieważ przy udarze odruchy obronne dróg oddechowych są zniesione i chory może łatwo zachłysnąć się śliną lub treścią żołądkową. I, co najważniejsze, od razu wzywamy pogotowie.

Czy możemy polewać poszkodowanego lodowatą wodą?

Schładzanie jest konieczne, ale agresywne obniżanie temperatury zostawmy profesjonalistom w szpitalu. Tam stosuje się chłodzenie zewnętrzne (specjalne prześcieradła, okłady), ale też podaje się schłodzone płyny dożylnie. Wszystko to odbywa się podpięciu pod kardiomonitor, ponieważ gwałtowne skoki temperatur mogą wywołać śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Na etapie przedszpitalnym wystarczą chłodne, wilgotne kompresy.

W ratownictwie medycznym mówi się o tzw. złotej godzinie. Czy w tym przypadku też ona obowiązuje?

Złota godzina to czas, w którym wdrożenie leczenia daje największą szansę na uratowanie życia. W przypadku udaru cieplnego powiedziałbym, że zamiast złotej godziny mamy do czynienia z diamentowym kwadransem.

Czyli nie czekamy, aż człowiek zemdleje?

Absolutnie nie. Reagujemy przy pierwszych sygnałach alarmowych: osowiałości, problemach z mówieniem czy apatii po długiej ekspozycji na słońce.

Co roku wraca temat dzieci pozostawianych w zamkniętych samochodach. Dlaczego one są tak bardzo podatne na przegrzanie?

Dziecko to nie jest mniejszy dorosły. Jego organizm zupełnie inaczej gospodaruje termiką. Przede wszystkim ma znacznie większą powierzchnię ciała w stosunku do swojej masy. Oznacza to, że zimą błyskawicznie się wychładza, a latem – ekspresowo nagrzewa.

Do tego dochodzi specyfika zamkniętego auta, które w upał zamienia się w piekarnik. Nie ma tam ruchu powietrza ani przewiewu, a temperatura wnętrza w kilka minut potrafi podskoczyć do 60°C. W takich warunkach naturalne mechanizmy obronne (jak parowanie potu czy oddychanie) całkowicie zawodzą. Organizm przestaje oddawać ciepło, a zaczyna chłonąć je z rozgrzanego otoczenia. Pełnoobjawowy udar rozwija się w mgnieniu oka.

Kto poza najmłodszymi jest w grupie najwyższego ryzyka?

Seniorzy, których uczenie się i adaptacja do temperatur są osłabione. Często są oni przewlekle odwodnieni lub przyjmują leki moczopędne i nasercowe. Druga grupa to osoby pracujące fizycznie na pełnym słońcu: budowlańcy, drogowcy, rolnicy.

I wreszcie sportowcy. Najcięższe przypadki udaru cieplnego, jakie widziałem w swojej karierze, dotyczyły uczestników maratonów i półmaratonów biegających w upale. Proszę mi wierzyć, że dla mnie, lekarza praktyka, stan, w jakim trafiali na mój oddział, był głębokim wstrząsem.

Przeżyli?

Tak, ale wyłącznie dzięki temu, że pomoc nadeszła natychmiast. Na trasach takich biegów stacjonują zespoły ratownicze, więc pacjenci błyskawicznie trafiali na SOR. Nie lekceważmy słońca. Chrońmy głowy, pijmy wodę i nie wystawiajmy się na upał bez potrzeby. A gdy dzieje się coś niepokojącego z nami lub bliskimi, nie czekajmy – wybierzmy numer 112 lub 999. Lepiej skonsultować objawy z dyspozytorem, niż zareagować za późno.

Upały grożą odwodnieniem nie tylko senioromTemperatury powyżej 30 st. C zwiększają ryzyko odwodnienia, osłabienia, zaburzeń świadomości i udaru cieplnego – i to nie tylko u seniorów, ale też u osób młodych oraz aktywnych fizycznie.

Przeczytaj także: „Leki i słońce to może być kiepskie połączenie” i „Nagły skok temperatury to realne ryzyko dla zdrowia”.