Platoński cień systemu publicznego zarządzania

Były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia Tadeusz Jędrzejczyk ocenia nowy projekt zarządzenia dotyczący centrów zdrowia psychicznego – wykorzystuje przy tym metaforyczne określenie, które odnosi się do rozbieżności między formalnymi założeniami i procedurami a rzeczywistym, nieformalnym funkcjonowaniem organizacji publicznych.

Zakończyły się tygodniowe konsultacje projektu zarządzenia dotyczącego centrów zdrowia psychicznego
Nowe przepisy (i nie tylko) w „Menedżerze Zdrowia” ocenia Tadeusz Jędrzejczyk
Ekspert nawiązuje do Platona

Do 23 marca konsultowany był projekt zarządzenia, który dostosowuje przepisy do zmian wprowadzonych w rozporządzeniu ministra zdrowia dotyczącym pilotażu centrów zdrowia psychicznego. „Menedżer Zdrowia” informował o tym w tekście „Pilotaż CZP – nowy projekt zarządzenia”.

Prace nad nowym zarządzeniem zmierzają do błyskawicznego wdrożenia – konsultacje trwały zaledwie tydzień.

Czy będzie to ostatnia nowelizacja pilotażowa, jeszcze przed włączeniem CZP do systemu? Czas pokaże.

Jedno jest pewne – już sam projekt jest wymownym objawem choroby toczącej system finansowania świadczeń, co oczywiście wpływa fundamentalnie na jego funkcjonowanie.

Choroba systemu

Co zwraca uwagę to fakt, że głównym uzasadnieniem jest zebranie danych niezbędnych do wdrożeniowych rozporządzeń ministra zdrowia (nie tylko koszykowego, ale także na przykład w sprawie jakości i dostępności) i już standardowych zarządzeń prezesa NFZ. Uzasadnienie brzmi na pierwszy rzut oka niewinnie, jednak w istocie logiczne byłoby zadanie pytania – po co w zasadzie był pilotaż, jeśli nie do zebrania pogłębionych danych?

W istocie danych zebrano już całkiem sporo.

Na marginesie – w danych chodzi nie tyle o ich ilość, ale i jakość, a przede wszystkim o użyteczność zarządczą. Bliższe spojrzenie na szczegóły, które mają być raportowane do płatnika, ujawnia jeszcze jedną kwestię. Potrzeba sparametryzowania wszelkiego rodzaju aktywności finansowanej ze środków publicznych jest dla części mojej duszy (pracownika samorządowego, ale i byłego pracownika Narodowego Funduszu Zdrowia) co do zasady zrozumiała. Każdy odpowiedzialny urzędnik chciałby mieć pewność, że pieniądze nie zostaną zmarnowane.

Jednocześnie ta motywacja powinna być skonfrontowana (na poziomie merytorycznym, nie dyskusji kto, kogo) z praktyką działania na poziomie porad, terapii, hospitalizacji i innych form relacji pomiędzy pracownikami podmiotu leczniczego i pacjentami. Ten dialektyczny proces powinien prowadzić do wypracowania takich rozwiązań, które będą służyły dostępności (na przykład braku kolejek) i jakości (adekwatnych świadczeń zrealizowanych w odpowiednim czasie dla właściwych pacjentów). Tymczasem w Polsce informacje sprawozdawcze zbiera się w ten sposób, że wiemy o tym, co jest robione. Jak powinny sprawy wyglądać, to odrębne wyzwanie, nie tylko dla psychiatrii, nie tylko dla systemu ochrony zdrowia. Rzecz jasna można bardzo często na podstawie już zbieranych parametrów wywnioskować, że część personelu i całych podmiotów leczniczych pracuje lepiej, a inna ma mniej lub więcej przestrzeni do poprawy. Jest to trudne, są spore ograniczenia, lecz wciąż jest to możliwe. CZP w szczególności jest miejscem, gdzie ważne jest dobre planowanie świadczeń i dbanie o zapewnienia ciągłości, na ile możliwe niedopuszczenie do kryzysu, który będzie skutkował hospitalizacją. Ta przecież ma być (co jest powtarzane na każdej konferencji, ale z realnym wdrażaniem idzie co najwyżej średnio) ostatnia, najdroższa, najbardziej ryzykowna deska ratunku.

Niesprawiedliwość

Przy okazji omawianego zarządzenia pozostaje jeszcze jeden nierozwiązany problem – potrącenia z ryczałtu za hospitalizacje poza centrum. Jest to rozwiązanie niesprawiedliwe i niespotykane nie tylko w systemie ochrony zdrowia (na przykład w podstawowej opiece zdrowotnej, gdzie pacjenci też korzystają z porad poza miejscem zamieszkania), ale w ogóle w obrocie prawnym.

Użycie terminu „klauzula abuzywna” jest jak najbardziej w tym przypadku na miejscu. Przy czym byłbym jak najbardziej za włączaniem rozwiązań w zakresie dzielenia ryzyka. W praktyce jednak ten mechanizm nie ma z tym nic wspólnego. W momencie przyjęcia pacjenta będącego pod faktyczną (lub nawet tylko formalną, jeśli wcześniej nie korzystał on, ona z żadnych świadczeń w swoim faktycznym, formalnym miejscu zamieszkania) opieką jego (jej) macierzyste centrum nie ma nic do powiedzenia. Nawet nie wie o tym fakcie aż do momentu otrzymania danych z faktury korygującej. Innymi słowy centrum jest rozliczane w ramach umowy zlecenia za coś, na co nie ma najmniejszego wpływu.

Klauzula abuzywna – co to?

Klauzula abuzywna (inaczej niedozwolone postanowienie umowne) to zapis w umowie zawartej między przedsiębiorcą a konsumentem, który nie został uzgodniony indywidualnie i stanowi prawa oraz obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy. Takie postanowienia nie wiążą konsumenta z mocy prawa.

Teoretycznie można byłoby kwestię pozostawić, żeby sama się rozwiązała, w momencie, gdy system CZP obejmie całą populację kraju. W praktyce nawet po uzyskaniu takiego sukcesu problem wcale nie musi zniknąć: pieniądze, nawet gdy nie obciążają wprost budżetu płatnika, nadal działają motywująco. Więcej, utrzymanie tego mechanizmu jest nie tylko pogwałceniem uzasadnionych ekonomicznych interesów podmiotów prowadzących CZP. Jest także jednym z mechanizmów, które hamują wdrożenie reformy i utrwalają wciąż nieefektywne rozwiązania nadal w polskiej psychiatrii silnie obecne.

Powróćmy na końcu do samego projektu zarządzenia.

W praktyce zmusi on do poniesienia kosztów.

Zarządzający będą starali się te wydatki na dodatkowe raportowanie maksymalnie ograniczyć. Przy bardzo krótkiej perspektywie czasowej wdrożenie rozwiązań informatycznych jest niemożliwe, zresztą i tak jedynie zmniejszy wymiar problemu. Zostanie ono zrealizowane zatem kosztem pacjentów, gdyż w tym przypadku liczba danych pozostanie w totalnej opozycji do jakości świadczeń. Rozumiem, że z punktu widzenia redaktorów poszczególnych zapisów takie rozwiązanie motywuje układ nagrody.Tyle że będzie to kolejny piasek w trybie reformy, zniechęcający potencjalnie nowych chętnych na wejście do systemu i utrwalenie przekonania, że uda się przeczekać tę reformę i wszystko pozostanie po staremu.

Tymczasem długi (dobijający do ośmej rocznicy) pilotaż kończy się tylko formalnie. Sam projekt wdrażania CZP dla całej Polski to wciąż droga daleka. Przekonanie takie zresztą przebija także z lektury samego projektu. Mimo spędzonego nad tematem czasu spędzonego na licznych spotkaniach, odprawach, analizach, konsultacjach i negocjacjach nie udało się uniknąć trzech istotnych błędów.

Po pierwsze, przy pilotowaniu nie skorzystano już wówczas z gotowej metodologii opieki zdrowotnej opartej na wartości (value based healthcare – VBHC).

Po drugie, skrajnie scentralizowano proces reformy.

Po trzecie, nikt nie miał odwagi na wskazanie ścieżki włączenia obecnego potencjału podmiotów leczniczych, kluczowych interesariuszy procesu, w zakresie psychiatrii – lub wskazanie ścieżki wyjścia, tworząc podstawę motywującą do lobbingu na rzecz hamowania reformy.

Z szerszej jeszcze perspektywy nie będzie można uznać tematu reformy psychiatrii dorosłych za zamknięty, jeśli nie zintegrujemy funkcji centrów z systemem wsparcia społecznego, a nawet wymiarem sprawiedliwości. To wielkie wyzwanie, z którego przynajmniej część medyków zdaje sobie sprawę.

Co ma do tego Platon?

Konkludując temat – mój komentarz jest tylko pozornie o treści zarządzenia. W istocie to nie jest wyzwanie dla takiego czy innego sformułowania zapisów. Widzimy raczej platoński cień systemu publicznego zarządzania. Nie jest ono skoncentrowane na rozwiązywaniu problemów, zaczynając od właściwej identyfikacji ich istoty, poszukiwania efektywnych rozwiązań i uczciwego, czasami zdecydowanego, dialogu z interesariuszami.

Krótko o Platonie

Ekspert nawiązuje do alegorii jaskini opisanej w opowieści Platona – porównanie tłumaczy, że to, co bierzemy za rzeczywistość, jest często tylko jej powierzchownym złudzeniem.

W platońskiej jaskini więźniowie zwróceni są twarzą do ściany – nie mogą się obracać. Za ich plecami płonie ogień, a między ogniem a nimi przechodzą ludzie niosący różne przedmioty. Na ścianie przed pozbawionymi wolności pojawiają się cienie tych rzeczy. Ponieważ ci nigdy nie widzieli nic innego, wierzą, że te poświaty są jedyną prawdą i realnymi bytami.

Czy wnioski dla innych niezbędnych reform w ochronie zdrowia uda nam się wyciągnąć?

Pesymistycznie patrząc, wobec fundamentalnej nierównowagi w finansach na ochronę zdrowia trudno się spodziewać.

Realistycznie?

Nie ma nic lepszego niż prawdziwy kryzys do przeprowadzenia zmian na lepsze.

Tekst Tadeusza Jędrzejczyka, zastępcy dyrektora Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego i byłego prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.