Nowoczesne terapie i niewydolny system – pacjenci hematologiczni oczekują zmian ►

Od lewej: Jakub Gierczyński, Ewa Lech-Marańda, Krzysztof Giannopoulos, Elżbieta Patkowska, Dominik Dytfeld, Adrianna Mleczko i Łukasz Rokicki

W sesji „Choroby krwi – na co czekają pacjenci i klinicyści? Jak zrównać szanse polskich pacjentów z europejskimi?” uczestniczyli:

• prof. dr hab. n. med. Dominik Dytfeld, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego, z Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu,
• prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów,
• prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowa w dziedzinie hematologii, dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie,
• Adrianna Mleczko, pacjentka,
• dr n. med. Elżbieta Patkowska z Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie,
• Łukasz Rokicki, prezes Fundacji Carita,
• prof. dr hab. n. med. Agnieszka Wierzbowska z Katedry i Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
  

Moderatorem był Jakub Gierczyński, ekspert rynku zdrowia.

Nagranie poniżej, pod wideo spisane fragmenty panelu.

W Polsce jest 50 ośrodków hematologicznych, w tym 21 przeszczepia autologiczne krwiotwórcze komórki macierzyste i 15 przeszczepia allogeniczne krwiotwórcze komórki macierzyste. Jest 632 czynnych zawodowo specjalistów hematologów, co daje wskaźnik 1,69 hematologa na 100 tys. mieszkańców, przy czym optymalnie powinien on wynosić 3 hematologów na 100 tys. mieszkańców. Dostępna od 2015 r. możliwość odbywania szkolenia specjalizacyjnego z hematologii w ramach rezydentury, a także dynamiczny rozwój hematologii w ostatnich latach sprawiają, że młodzi lekarze kończący studia coraz chętniej wybierają dalsze kształcenie w tej dziedzinie.

Coraz większy wachlarz nowoczesnych terapii

Zdaniem prof. dr hab. n. med. Ewy Lech-Marańdy, konsultant krajowej w dziedzinie hematologii, dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, w ostatnich kilku latach nastąpił w Polsce ogromny postęp w dostępie do nowych technologii lekowych w dziedzinie hematologii.

– W latach 2019–2023 zrefundowano 75 nowych cząsteczkowskazań w 26 chorobach hematologicznych, w tym terapię CAR-T dla chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną i agresywne chłoniaki z komórek B. Rok 2024 był w tym zakresie równie pomyślny: 17 nowych cząsteczkowskazań w 9 chorobach hematologicznych, w tym refundacja przeciwciał dwuswoistych. Rozszerzono także wskazania do terapii CAR-T u chorych na agresywne chłoniaki i ostre białaczki limfoblastyczne. Z kolei w 2025 r. na liście refundacyjnej znalazł się między innymi schemat BrECADD w pierwszej linii leczenia dla pacjentów z klasycznym chłoniakiem Hodgkina, przeciwciała dwuswoiste dla chorych na szpiczaka plazmocytowego, a także luspatercept dla chorych na zespoły mielodysplastyczne. Jednocześnie niektóre leki zostały przeniesione z programu lekowego do katalogu chemioterapii. Od 1 października tego roku na liście refundacyjnej znalazł się momelotynib dla chorych na pierwotną i wtórną mielofibrozę oraz krowalimab i danikopan dla chorych na nocną napadową hemoglobinurię. Na opublikowanej w kwietniu liście leków o ugruntowanej skuteczności został umieszczony deferazyroks – lek zapobiegający wtórnemu przeładowaniu żelazem u chorych otrzymujących transfuzje krwi, a także defibrotyd i kwas all-trans retinowy stosowane u pacjentów hematologicznych w stanach zagrożenia życia. Pierwszy z tych leków uzyskał w październiku refundację apteczną – wymieniła prof. Ewa Lech-Marańda.

Ewa Lech-Marańda

Na co czekamy?

Nowych leków jest coraz więcej, ale pacjenci cały czas czekają na kolejne opcje leczenia.

Które refundacje są najbardziej wyczekiwane?

– Na pierwszym miejscu wymieniłabym blinatumomab jako konsolidację leczenia pierwszej linii dla chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną B-komorkową. Wskazałabym też na konieczność zmiany standardu leczenia pierwszej linii u chorych z rozpoznaniem chłoniaka z komórek płaszcza, czyli schemat ibrutynib z chemioterapią (ibrutynib + R-CHOP/R-DHAP) dla chorych młodszych i akalabrutynib z rytuksymabem i bendamustyną dla chorych starszych, a dla pacjentów z chłoniakiem grudkowym – możliwość zastosowania terapii CAR-T w przypadku choroby opornej lub nawrotowej – mówiła prof. Ewa Lech-Marańda.

Jak dodała ekspertka, w przypadku chorych na szpiczaka plazmocytowego jest potrzeba refundacji terapii CAR-T oraz belantamabu mafodotin w chorobie opornej lub nawrotowej, a także daratumumabu w połączeniu z bortezomibem, lenalidomidem i deksametazonem w pierwszej linii leczenia dla chorych kwalifikujących się do przeszczepienia autologicznych krwiotwórczych komórek macierzystych. Z kolei chorzy na przewlekłą białaczkę limfocytową czekają na dostęp do akalabrutynibu w połączeniu z wenetoklaksem i obinutuzumabem w pierwszej linii leczenia, a pacjenci z wrodzoną zakrzepową plamicą małopłytkową – do rekombinowanego enzymu ADAMTS13.

Konieczne zmiany systemowe

W celu zabezpieczenia na najbliższe lata dostępu pacjentów do nowoczesnej opieki hematologicznej niezbędne jest wprowadzenie zmian systemowych oraz rozwiązań pozwalających na monitorowanie diagnostyki i leczenia hematologicznego.

– Pilną potrzebą systemową jest kwalifikacja do wykazu świadczeń gwarantowanych badania immunofenotypowego wykonywanego metodą cytometrii przepływowej. Konieczne jest również kompleksowe podejście do leczenia ciężkich infekcji bakteriami wielolekoopornymi, zakażeń grzybiczych czy wirusowych, jak również powikłań immunologicznych po terapii CAR-T. Wymienione procedury są kosztochłonne, ich refundacja nie jest uregulowana, a stanowią one bardzo duże obciążenie finansowe dla oddziałów hematologicznych. Zmian systemowych wymaga też dostęp do badań genetycznych – chodzi o rozszerzenie możliwości ich wykonywania i rozliczania do poziomu poradni hematologicznych, czyli ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Wśród innych potrzeb systemowych wymieniłabym też konieczność aktualizacji karty DiLO i wykonywanych w jej ramach badań diagnostycznych, tak aby była ona przystosowana do standardu diagnostycznego dla pacjentów z podejrzeniem nowotworów hematologicznych, a także ponowną wycenę ryczałtów diagnostycznych w programach lekowych – podkreśliła prof. Ewa Lech-Marańda.

Krajowa Sieć Hematologiczna na razie w pilotażu

Na te i inne potrzeby ma odpowiedzieć pilotaż Krajowej Sieci Hematologicznej (KSH). Program ma wprowadzić referencyjność ośrodków, a także uporządkować ścieżki diagnostyczno-lecznicze, aby pacjenci w każdym miejscu Polski mieli równy dostęp do metod diagnostycznych i leczniczych. Pilotaż ma trwać dwa lata, a jego efekty pozwolą opracować model funkcjonowania KSH w Polsce.

Zdaniem prof. dr hab. n. med. Agnieszki Wierzbowskiej z Katedry i Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wdrożenie KSH jest jednym z najbardziej palących problemów organizacyjnych w hematologii.

– Mamy ogromne dobrodziejstwo refundacyjne nowoczesnych terapii, a poziom leczenia nowymi terapiami w Polsce nie odbiega od innych krajów europejskich, a często nawet przekracza ich możliwości. Wdrożenie KSH nie tylko w dużym stopniu poprawi dostępność opieki hematologicznej, lecz także zwiększy bezpieczeństwo i możliwości wykorzystywania tych drogich nowoczesnych terapii, które powinny być stosowane w ośrodkach o wysokim stopniu referencyjności – mówiła prof. Agnieszka Wierzbowska.

W opinii ekspertki dzięki KSH pacjent będzie miał zapewnione także optymalne leczenie wspomagające, które jest niezwykle ważne w sytuacji pojawienia działań niepożądanych. Dostępne badania pozwolą właściwie ocenić odpowiedź na leczenie, a także zaprogramować i dostosować dalsze leczenie do tej odpowiedzi. Tym samym pacjent uniknie niepotrzebnej dalszej chemioterapii lub będzie ją miał zintensyfikowaną.

Nowoczesne leki podskórne i odciążony system

Jak podkreślił prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, stosowanie nowoczesnych terapii, mimo że wiąże się z wysokimi kosztami, jest dla systemu ochrony zdrowia rozwiązaniem opłacalnym.

Krzysztof Giannopoulos

– Jeśli porównamy sytuację sprzed lat, kiedy pacjenci mieli przedłużoną diagnostykę z powodu ograniczonych możliwości diagnostycznych, a następnie byli leczeni klasyczną chemioterapią wymagającą długich hospitalizacji, z obecnymi możliwościami, na przykład terapii podskórnych stosowanych ambulatoryjnie, to okaże się, że całkowity koszt leczenia jednego pacjenta jest dziś znacznie niższy. Co więcej, nowe terapie są nie tylko wygodniejsze, lecz także skuteczniejsze, dzięki czemu pacjenci dłużej pozostają w remisji, mogą normalnie pracować i uczestniczyć w życiu społecznym. W efekcie, całkowity bilans korzyści dla systemu i społeczeństwa jest jeszcze korzystniejszy, a często pomijane koszty pośrednie – związane z niezdolnością do pracy czy opieką długoterminową – są istotnie mniejsze. Kolejnym krokiem, który mógłby usprawnić system, byłoby przeniesienie części świadczeń bliżej pacjenta – do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), a nawet do podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Takie rozwiązania z powodzeniem funkcjonują już w krajach Europy Zachodniej – mówił.

– Wyzwanie stanowią również ograniczenia kadrowe, które staramy się rozwiązywać na wielu poziomach. Wiemy, że przedstawiciele młodego pokolenia lekarzy – tzw. generacji Z – zwracają uwagę na możliwości rozwoju zawodowego i różnorodność ścieżek kariery. Dlatego tak istotne jest wzmocnienie AOS, w której hematolodzy mogliby realizować się zawodowo. Dobrym przykładem są ośrodki satelitarne powstające w Wiedniu – w pełni ambulatoryjne, a jednocześnie skutecznie odciążające duże centra kliniczne. Zależy nam na tym, by pokazać młodym lekarzom, że hematologia to nowoczesna, dynamicznie rozwijająca się dziedzina medycyny. Dla wielu może być fascynująca, choć oczywiście nie dla wszystkich. Chcemy jednak, aby kolejne pokolenia lekarzy dostrzegały pasję, która nas wciąż napędza. W realizacji tego celu mogą pomoc decyzje refundacyjne wprowadzające nowe leki doustne i podskórne, które umożliwiają leczenie w trybie ambulatoryjnym i znacząco poprawiają komfort życia pacjentów. Naszym celem jest, by osoby z chorobami hematologicznymi żyły tak długo jak ich rówieśnicy bez tych chorób – i w wielu przypadkach już dziś udaje się to osiągnąć – podsumował prof. Krzysztof Giannopoulos.

Dłuższe życie pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym

Szpiczak plazmocytowy to trzeci najczęstszy nowotwór krwi na świecie, rocznie diagnozuje się ponad 180 tys. nowych przypadków. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów liczba zachorowań na szpiczaka plazmocytowego w Polsce wzrosła w latach 1999–2022 ponad dwukrotnie, do poziomu prawie 2 tys. rocznie. Kilkanaście lat temu średnie przeżycie chorych wynosiło 2–3 lata, obecnie zaś szacuje się je na 5–6 lat, a u niektórych pacjentów nawet 10 lat i więcej. Dzięki nowoczesnym lekom szpiczak plazmocytowy staje się chorobą przewlekłą.

– Zaczyna się pojawiać nawet takie pojęcie, jak szpiczak wyleczony. To jest jeszcze troszkę teoria, ale wyleczenie wydaje mi się całkiem możliwe. Zwłaszcza że efekty zdrowotne terapii, które są wprowadzane obecnie, będziemy mogli widzieć dopiero za jakiś czas – mówił prof. dr hab. n. med. Dominik Dytfeld, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego, z Kliniki Hematologii, Transplantacji Szpiku i Terapii Komórkowych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Zdaniem eksperta pod względem dostępu do terapii doganiamy kraje Europy Zachodniej czy ośrodki amerykańskie. Nadal jednak pewnych terapii brakuje. Szpiczak jest chorobą wieloliniową, a u nas coraz więcej nowoczesnych leków stosowanych jest w pierwszej linii. Pojawia się więc problem, co zastosować w liniach drugiej, trzeciej i kolejnej…

– I tutaj jest swego rodzaju przestrzeń do zagospodarowania, ponieważ pojawiły się nowe terapie dla pacjentów leczonych w ramach drugiej linii. Są to terapie bardzo skuteczne, obejmujące rożne formy immunoterapii skierowanej przeciwko antygenowi BCMA. Jedną z nich jest terapia CAR-T, która mimo swojej wysokiej skuteczności stanowi pewne wyzwanie, bo może być stosowana tylko w ośrodkach certyfikowanych. Alternatywą dla tego leczenia jest niedawno zarejestrowana terapia belantamabem w skojarzeniu albo z pomalidomidem, albo bortezomibem. Niestety zarówno CAR-T, jak i belantamab jak dotąd nie są w polskich warunkach dostępne – podkreślił prof. Dominik Dytfeld.

Dominik Dytfeld

Oczekiwania pacjentów hematologicznych

O poprawę leczenia pacjentów hematologicznych walczą organizacje pacjenckie, które oferują wsparcie, ale też zabiegają o zmiany systemowe i lepszą dostępność leczenia.

– Czekamy na nowe leczenie, czyli belantamab w skojarzeniu z bortezomibem i deksametazonem (Bed) u pacjentów, którzy otrzymali co najmniej jedną wcześniejszą terapię, oraz belantamab w skojarzeniu z pomalidomidem i deksametazonem (BPd) u pacjentow, którzy otrzymali co najmniej jedną wcześniejszą terapię, w tym lenalidomidem. Brakuje nam także terapii CAR-T, która już jest stosowana w wielu krajach europejskich. Wiemy, że jest to terapia droga, ale też bardzo efektywna. A poza tym jest ona ograniczona w czasie, bo stosujemy ją raz, co pozwala odciążyć system. Mamy coraz więcej terapii w szpiczaku plazmocytowym. Pamiętam rok 2015, kiedy raptem były dwie – trzy. Teraz jest ich prawie dziesięć. Dostrzegamy jednak problem systemowy, który wynika z tego, że pacjenci żyją dłużej i jest ich każdego roku o 3 tys. więcej. W efekcie już teraz widzimy ogromne kolejki do poradni hematologicznych, gdzie średni czas oczekiwania wynosi ok. 1,5 roku – zwrócił uwagę Łukasz Rokicki, prezes Fundacji Carita.

– Kilka lat temu terapia podskórna zastąpiła terapię dożylną w szpiczaku plazmocytowym. Dzięki temu można było skrócić czas pobytu pacjenta na oddziale jednodniowym z kilkunastu do kilku godzin. Teraz taka możliwość jest także w chłoniaku grudkowym, dla którego pojawił się dobrze tolerowany lek – pierwsze podskórne przeciwciało bispecyficzne w postaci epkorytamabu, który może być podawany ambulatoryjnie i mógłby zastąpić terapie dożylne w trzeciej i kolejnej linii leczenia – dodał Rokicki.

Łukasz Rokicki

Aktualne rekomendacje amerykańskie NCCN 2025 wskazują przeciwciała bispecyficzne jako opcję preferowaną u pacjentów opornych na wcześniejsze leczenie.

Wrodzona zakrzepowa plamica małopłytkowa

Wrodzona zakrzepowa plamica małopłytkowa (congenital thrombotic thrombocytopenic purpura – cTTP) występuje u ok. 1 na 1 000 000 osób. Schorzenie charakteryzuje się wrodzonym ciężkim niedoborem enzymu ADAMTS13, odpowiedzialnego za regulację krzepnięcia krwi, co prowadzi do tworzenia się zakrzepów w drobnych naczyniach krwionośnych takich organów, jak mózg, serce czy nerki.

O tym, co to za choroba i jak się z nią żyje, opowiedziała Adrianna Mleczko, pacjentka z cTTP.

– Ośrodków leczących cTTP jest niewiele, a samo leczenie jest dosyć trudne. Póki jeszcze nie ma refundacji leku, to polega ono na podawaniu osocza, co ma miejsce wyłącznie w szpitalach, które zajmują się transfuzjami krwi. Dodatkowo diagnostyka tej choroby nierzadko trwa latami. Niestety u wielu pacjentow podawanie osocza może się skończyć wstrząsem anafilaktycznym. Na szczęście pojawił się lek, który wszedł już na ścieżkę refundacyjną. Jest nim rekombinowane białko ADAMTS13, które ma na celu zastąpienie brakującego lub niedoborowego enzymu. Co ważne, lek ten będzie mógł być podawany nawet w zwykłych ośrodkach. Pacjenci będą mogli także podawać go sobie sami po mniejszym lub większym przeszkoleniu, co na pewno bardzo odciąży szpitale – mówiła.

Indolentna mastocytoza

Mastocytoza układowa (systemic mastocytosis – SM) to klonalna choroba komórki macierzystej szpiku, w której nowotworowe mastocyty (komórki tuczne) naciekają jeden lub wiele narządów (najczęściej szpik kostny, skórę, przewód pokarmowy, wątrobę, śledzionę, węzły chłonne). Zwykle SM jest związana z aktywującymi mutacjami genu KIT i prowadzi do objawów zależnych od uwalniania mediatorów z mastocytów lub degranulacji mastocytów. W postaciach zaawansowanych dochodzi do uszkodzenia narządów. W Polsce dokładna zachorowalność na SM, w tym indolentną mastocytozę układową (indolent systemic mastocytosis – ISM), nie jest znana. Chorobowość w populacjach europejskich szacuje się na 10–13 na 100 000 osób, co sugeruje, że w Polsce może chorować 4–5 tys. osób, zarówno dzieci, jak i dorosłych. U dorosłych dominuje SM, stanowiąc ok. 90 proc. przypadków mastocytozy. Najczęstszą postacią SM jest ISM, występująca u ok. 50 proc. chorych na SM.

– Przy prawidłowym leczeniu i monitorowaniu przeżycie całkowite w ISM nie odbiega od populacji ogólnej, natomiast choroba często wiąże się z przewlekłym pogorszeniem jakości życia. Szczególnie niebezpieczne są objawy zależne od degranulacji mastocytów. Może to skutkować zwiększonym ryzykiem reakcji alergicznych oraz wstrząsu anafilaktycznego u 30–50 proc. chorych. Zajęcie skory w postaci świądu skory, napadowego rumienia, pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego obserwuje się u ok. 70 proc. chorych. Objawy zależne od degranulacji mastocytów to także uciążliwe dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, tj. biegunki, bole brzucha, nudności, wymioty, refluks żołądkowo-przełykowy, choroba wrzodowa. Ze strony układu sercowo-naczyniowego mogą występować: hipotensja, zasłabnięcia, omdlenia, tachykardia. Ze strony układu oddechowego mogą się pojawiać: duszność, stridor, świsty, niedrożność i świąd nosa, obrzęk gardła. Raportowano również objawy ogólne w postaci utraty masy ciała, zmęczenia, a także objawy neurologiczne – bole i zawroty głowy, migreny, problemy z koncentracją, depresja, lęk, bezsenność – mówiła dr n. med. Elżbieta Patkowska z Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Elżbieta Patkowska

Leczenie ISM opiera się na edukacji chorych (unikanie czynników wyzwalających degranulację mastocytów), profilaktyce objawów oraz leczeniu objawowym. W ISM z pogorszeniem jakości życia i objawami o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu pomimo optymalnego leczenia objawowego, w tym leczenia reakcji alergicznych i prewencji wstrząsu anafilaktycznego, można rozważyć leczenie celowane awaprytynibem. Jest to inhibitor kinazy KIT, którego skuteczność i bezpieczeństwo w ISM potwierdzono w randomizowanym badaniu PIONEER. W Unii Europejskiej awaprytynib jest zarejestrowany w leczeniu zaawansowanej SM, w Polsce dostęp do leku dotyczy obecnie właśnie tej grupy chorych. W ISM awaprytynib nie jest refundowany, co ogranicza jego rutynowe stosowanie kliniczne.

Dr Elżbieta Patkowska podkreśliła, że ogromnym wyzwaniem jest wypracowanie ścieżki diagnostycznej umożliwiającej szybkie i prawidłowe rozpoznanie mastocytozy oraz ściślejsza współpraca lekarzy POZ i specjalistów dermatologów, alergologów, hematologów.

– Równolegle potrzebne jest wdrożenie modelu koordynowanej opieki hematologicznej i wyznaczenie ośrodków referencyjnych. Dodatkowo szczególne znaczenie mają: edukacja pacjentów i lekarzy POZ, standaryzacja postępowania, profilaktyka anafilaksji, a także rozwój rejestrów i zwiększenie dostępu do leczenia celowanego zgodnie z aktualnymi wytycznymi – podsumowała.