Nie baba na targu, lecz nowe realia – Bukiel kontra Szulc

9 października na stronie internetowej „Menedżera Zdrowia” opublikowano wywiad z wiceprezesem Narodowego Funduszu Zdrowia Jakubem Szulcem pod tytułem „Czy NFZ bankrutuje – i kto to wszystko psuje?”. Tematem rozmowy była trudna sytuacja finansowa NFZ. Pan wiceprezes dał do zrozumienia, że powodem trudności jest zwłaszcza ustawa o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych o płacach minimalnych pracowników medycznych, w której przewidziano coroczną waloryzację pensji medyków względem średniej krajowej. To pan wiceprezes traktuje jako podwyżkę pensji, które – jego zdaniem – są już wystarczająco godne i nie ma potrzeby, aby się zwiększały. Jego zdaniem należałoby tę ustawę (i zapewne te wynagrodzenia) dostosować do realiów.

Wypowiedź pana wiceprezesa jest... godna uwagi.

W sposób skondensowany, a przy tym wyczerpujący, zawiera charakterystykę stanowiska, jakie prezentują rządzący III Rzeczypospolitej (może z niewielkim wyjątkiem ostatniego rządu Prawa i Sprawiedliwości) wobec ochrony zdrowia i jej pracowników. A to jest następujące – pracownicy ochrony zdrowia powinni zarabiać mało, tak mało, aby nie stanowiło to istotnego kosztu w ogólnych kosztach systemu ochrony zdrowia. Co więcej, pensje powinny stanowić bufor łagodzący niedobór pieniędzy przeznaczonych na lecznictwo. Każdy wzrost tych środków powinien być przeznaczony na zwiększenie katalogu lub liczby świadczeń finansowanych przez NFZ.

Tak właśnie było do czasu uchwalenia ustawy o płacach minimalnych w ochronie zdrowia i było to dziedzictwo okresu PRL, gdzie lecznictwo, jak i inne niedochodowe działy gospodarki traktowane było po macoszemu, zwłaszcza jeśli chodzi o wynagrodzenia pracownicze.

Kierowca autobusu, baba na targu...

Podam konkretne przykłady ze swojej pracy. 

W 1988 r. – jeszcze w PRL – jako lekarz specjalizujący się (odpowiednik dzisiejszego rezydenta) zarabiałem za jeden etat cztery razy mniej niż kierowca autobusu (z nadgodzinami).

W 1999 r. – w III Rzeczypospolitej – moja pensja specjalisty zatrudnionego w przychodni w Stargardzie była dwukrotnie mniejsza niż baby na targu, czyli osoby sprzedającej na pobliskim ryneczku przywiezione z hurtowni owoce i warzywa.

W 2007 r., gdy trwały największe jak dotychczas strajki lekarzy w Polsce, lekarz specjalista neurologii w szpitalu specjalistycznym w Lublinie za jeden etat z dodatkami (bez dyżurów) otrzymywał netto 1100 zł, przy średniej krajowej brutto 2500 zł.

Pan wiceprezes NFZ tęskni do takich czasów, bo były one dla funduszu po prostu dużo łatwiejsze – można było się pochwalić znakomitym zarządzaniem i łatwym zbilansowaniem przychodu z wydatkami.

Ustawa o płacach minimalnych w ochronie zdrowia zmieniła tę sytuację, stawiając dolną granicę pensji w postaci określonych współczynników ustalonych względem tzw. średniej krajowej. Wbrew temu, co twierdzi pan wiceprezes NFZ, nie jest to zatem ustawa „podwyżkowa”, ale „wyrównawcza”, czyli dostosowująca pensje w ochronie zdrowia do ogólnego wzrostu płac w gospodarce. Pracownicy ochrony zdrowia nie stali się dzięki temu uprzywilejowani, jak twierdzi pan wiceprezes, a jedynie przestali być dyskryminowani i nie muszą już strajkować, aby wymusić wzrost nominalnej wartości swojego wynagrodzenia. A czy wskaźniki zawarte w tej ustawie powodują, że pensje są faktycznie „godne”, a nawet „bardzo godne”? Nie chcę wypowiadać się odnośnie do innych zawodów, ale dla lekarza specjalisty wskaźnik w wysokości 1,45 średniej krajowej jest nadal daleki od tego, co oferuje tzw. rynek (na który notabene tak wielu przeciwników wspomnianej ustawy się powołuje).

Warto również zwrócić uwagę na stwierdzenie pana wiceprezesa, z którego wynikało, że jego zdaniem koszty, jakie musi ponosić NFZ związane z realizacją ustawy o minimalnym wynagrodzeniu o sposobie ustalania minimalnego wynagrodzenia, to są koszty niezwiązane bezpośrednio z leczeniem (czyli – zapewne – nieuzasadnione). To jest również bardzo silnie zakorzeniona cecha myślenia wielu polityków o ochronie zdrowia. Tak naprawdę koszty wynagrodzeń personelu medycznego to niemal kwintesencja kosztów świadczeń zdrowotnych, bo świadczenia zdrowotne to usługi, w których „koszty osobowe” stanowią, jak i w innych dziedzinach usług, znaczną większość. Nie będzie lekarzy, nie będzie leczenia.

Ulubiony motyw

Pan wiceprezes Szulc zasugerował również, że wspomnianą ustawę należałoby „dostosować do realiów”. To kolejny ulubiony motyw rządzących III Rzeczypospolitej w odniesieniu do publicznej ochrony zdrowia. Przez 30 lat przewodniczenia OZZL słyszałem ten argument (o konieczności dostosowania się do realiów) niezliczoną liczbę razy. Przy czym te realia były zawsze definiowane przez samych rządzących i zawsze – dziwnym trafem – oznaczały brak jakichkolwiek zmian w publicznym lecznictwie, poza rezygnacją ze wzrostu wynagrodzeń pracowniczych.

Panu wiceprezesowi NFZ i rządzącym proponowałbym, aby rzeczywiście dostosowali się do realiów w publicznej ochronie zdrowia. Muszą jednak uświadomić sobie, że realia te nie są już takie same jak kiedyś. Jednym z ważnych ich elementów jest fakt, że praca ludzka stanowi najważniejszy, a nie pomijalny – jak wcześniej – koszt świadczeń zdrowotnych. Co więcej, jest to koszt stale wzrastający, podobnie jak w innych dziedzinach gospodarki (bo przy malejących cenach produktów praca ludzka relatywnie drożeje). Skończył się zatem czas, gdy wszystkie dodatkowe środki trafiające do NFZ mogły być przeznaczone na wzrost liczby świadczeń lub poszerzenie koszyka refundowanego i można się było chwalić znakomitym zarządzaniem. Teraz, aby zbilansować budżet NFZ, trzeba lepiej gospodarować środkami i sięgnąć po inne sposoby działania (niż zamrożenie płac pracowników medycznych), np. ograniczenie zakresu świadczeń, lepszy sposób płacenia za świadczenia itp. A przy okazji warto zauważyć, że chociaż wiceprezes NFZ pomstuje na powiązanie pensji medyków ze średnią krajową, to fundusz korzysta z podobnego mechanizmu, bo jego dochody też (jak pensje medyków) wzrastają corocznie proporcjonalnie do wzrostu średniej krajowej.

System nakazowy

Na koniec chciałbym się odnieść do stanowiska – prezentowanego również przez wiceprezesa NFZ – że ustawowa regulacja (minimalnych) płac w ochronie zdrowia to system nakazowy, odbierający możliwości zarządzania dyrektorom, prezesom i menedżerom. Oczywiście, że jest to element nakazowy, ale cóż to za zarzut w sytuacji, gdy cały system jest nakazowy. Nakazowo ustalana jest wysokość składki, nakazowo i arbitralnie cena za świadczenia refundowane, nakazowo limit tych świadczeń, które są limitowane.

Chcecie zrezygnować z nakazowego ustalania (minimalnych) płac?

Zrezygnujcie z innych elementów nakazowych w publicznej ochronie zdrowia – niech o wysokości składki decydują konkurujące ze sobą kasy chorych, niech same ustalają – w negocjacjach ze świadczeniodawcami – ceny za świadczenia lub kwoty refundacji w przypadku istnienia dopłat. Niech nie będzie limitowania świadczeń, a za to wolna konkurencja świadczeniodawców. Wówczas pensje przestaną pełnić rolę jedynych dowolnie obniżalnych elementów kosztów systemu i żadne administracyjne bariery w tym zakresie nie będą potrzebne. 

Komentarz Krzysztofa Bukiela, byłego przewodniczącego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy.