Na ulicy ratujemy jak czołówka światowa, a potem radzimy sobie jak Ghana
Szansa przeżycia ciężkiego urazu przez żołnierza w górach Afganistanu jest wyższa niż na ulicy dużego miasta w Polsce. Dlaczego tak się dzieje?
Postępowanie z ofiarami urazów stanowi jeden z najbardziej istotnych elementów współczesnej medycyny. Nie bez powodu w wielu krajach do tej kwestii podchodzi się z niezmierną powagą na każdym etapie poczynając od prewencji urazów, minimalizacji ich skutków poprzez organizację systemu ratownictwa, leczenia i rehabilitacji, kończąc na procesie adaptacji zawodowej. Wiele rozwiązań pochodzi wprost z… medycyny wojennej i wojskowej.
Niewątpliwie pionierami w łączeniu zdobyczy nauki, doświadczeń wojennych oraz organizacji okazali się Amerykanie. Już w 1973 roku wprowadzono w USA regulację federalną określaną jako EMS-Act standaryzującą zasady działania ratownictwa przedszpitalnego oraz tworzącą sieć centrów urazowych. W 1976 roku opisano trójstopniowy system opieki pourazowej zaś w 1980 podjęto pierwszą standaryzację postępowania w urazach Advanced Trauma Life Support (ATLS). Kolejnym przełomem było stworzenie rejestru urazów (Trauma Registry), który wywarł kolosalny wpływ na dalszą ewolucję zasad i organizacji postępowania z pacjentem urazowym.
Polskie badania i praktyka
W Polsce tematyka ciężkich i mnogich obrażeń ciała była także przedmiotem zainteresowania wielu lat w kilku ośrodkach naukowych (Warszawa, Kraków, Gdańsk) jednak dopiero rozwiązania związane z Systemem Państwowe Ratownictwo Medyczne spowodowały realne zmiany i postęp. Zaś proces tworzenia Centrów Urazowych w naszym kraju trwa zaledwie cztery lata.
W całym obrazie istotne jest rozdzielenie poszczególnych etapów ratowania ofiar urazów. Bez wątpienia sprawny system ratowniczy redukuje liczbę zgonów wczesnych. Wydaje się, że w tym obszarze potencjalne rezerwy są już niewielkie. System przedszpitalny, sprawne działanie zespołów HEMS redukują liczbę zgonów „do uniknięcia” w fazie przedszpitalnej. Niestety nieco gorzej wygląda sprawa „konsumpcji” tej wartości dodanej w dalszych etapach postępowania. Wprawdzie istnieje sieć centrów urazowych jednak z wstępnych ocen wynika, iż zaledwie 25-30% trafiających tam pacjentów spełnia kryteria ciężkiego urazu. W wielu innych przypadkach zaś czas transportu pacjenta przekracza 60 minut. Powszechnie znaną zasadą jest to, iż pacjent „wypadający” poza ramy złotej godziny ma o połowę niższe szanse przeżycia.
Te elementy ciągle wymagają dopracowania, gdyż istnieją bardzo mocne ogniwa, nadal jednak trudno mówić o łańcuchu.
Trójstopniowy system opieki
Prawdopodobnie dobrym rozwiązaniem jest trzymanie się zasady trójstopniowego systemu opieki nad pacjentem urazowym oraz przełożenie doświadczeń płynących z obszaru medycyny konfliktów.
Pewnym paradoksem okazuje się fakt, że szansa przeżycia ciężkiego urazu przez żołnierza w górach Afganistanu jest wyższa niż na ulicy dużego miasta w Polsce. Dlaczego? Odpowiedź została odkryta już ponad 30 lat temu i zawiera się we wspomnianej już powyżej zasadzie złotej godziny. Sekwencja wygląda następująco- uraz-szybka pierwsza pomoc- pilna ewakuacja medyczna (MEDEVAC)- placówka chirurgiczna (Fowarded Surgical Team) – ewakuacja do ośrodków wyższej referencyjności.
W czym tkwią różnice w porównaniu z działaniami w realiach pokojowych? Znowu dochodzimy do paradoksu, działania w zagrożeniu i z znacznie mniejszymi możliwościami sprzętowymi egzekwują postępowanie w myśl filozofii „damage control surgery”. Najkrócej można je scharakteryzować jako wykonanie w jak najszybszym czasie zaopatrzenia tych obrażeń, które decydują o szansach przeżycia i ewentualnie pozwolą uniknąć trwałego kalectwa.
Pole walki nie jest miejscem na pracę z pacjentem, działania zespołów MEDEVAC polegają więc na szybkiej ewakuacji i stabilizacji pacjenta w niezbędnym zakresie (zazwyczaj w czasie transportu). Pacjent urazowy trafia bezpośrednio do „Trauma Room” gdzie prowadzona jest wstępna ocena, dalsza stabilizacja i diagnostyka. W razie potrzeby podejmowana jest decyzja o zabiegu operacyjnym w trybie natychmiastowym.
Należy dodać, że poziom II szpitali (wspomniane FST) z założenia nie dysponują tomografią komputerową, uznano, że tak często nadużywane w praktyce cywilnej „trauma scany” przedłużają czas potrzebny do podjęcia decyzji krytycznych.
Droga pacjenta
Z założenia pacjent po wstępnej stabilizacji przenoszony jest do ośrodka o wyższej referencyjności z pełnymi możliwościami diagnostycznymi i zapleczem specjalistycznym.
Jak wygląda to w praktyce codziennej w Polsce? Zacznijmy od mocnych stron.
Po pierwsze system ratowniczy. Czasy dojazdu zespołów ratownictwa medycznego jak i ich wyposażenie są na dobrym europejskim poziomie. Przygotowanie załóg, w większości także jest dobre, choć zdecydowanie bardziej wystandaryzowane w przypadku zespołów podstawowych. Istnieje sprawny system ratownictwa śmigłowcowego doskonale uzupełniający sieć ambulansów i dający możliwość szybkiego transportu na dalszą odległość (bardzo istotne np. w przypadku ciężkich urazów u dzieci).
Utworzono sieć centrów urazowych, ich lokalizacja odzwierciedla potrzeby zabezpieczenia populacji i w większości są one dobrze przygotowane do aktywacji zespołu urazowego zdolnego do przyjęcia pacjenta z ciężkimi i mnogimi obrażeniami ciała.
Błędy
Rzeczywistość nie jest jednak aż tak kolorowa. Brak rejestru urazów oczywiście nie pozwala ani na wysunięcie tezy, iż system jest dobry ani jej przeciwnej.
Luki o których pragnę napisać wynikają więc bardziej z perspektywy indywidualnego doświadczenia acz z trzech perspektyw (SOR, śmigłowiec, ambulans).
Po pierwsze: nadal często spotykamy się z brakiem standaryzacji działań w opiece przedszpitalnej. W szczególności niewłaściwej terapii krwiozastępczej, walki z bólem lub też stosowania dawno już zaniechanych leków (np. stosowanie dexavenu lub corhydronu w ciężkich urazach, w celu??).
Po drugie: zbyt głęboko wierzymy w centra urazowe, postrzegając je jako jedynego miejsca leczenia obrażeń ciała. Wiara ta skutkuje często znacznym wydłużaniem czasu dotarcia poszkodowanego do szpitala. W momencie dotarcia do centrum urazowego uzyskujemy niestety efekt znakomicie zdiagnozowanego lecz nieodwracalnie martwego pacjenta. Część z pośród nich dotąd była bardzo sprawnie zaopatrywana i ratowana w najbliższych miejscu zdarzenia szpitalach powiatowych, w których wykonywano zabiegi ratujące życie (nawet jeśli nie używano terminu damage control surgery).
Ten sam problem ma też swoją drugą stronę, czyli tak zwany overtriage w wyniku, którego do centrów urazowych trafia znaczna liczba pacjentów, którzy z powodzeniem mogą być leczeni w innych ośrodkach. Skutkuje to nie tylko przeciążeniem centrów w znaczeniu ilościowym ale także kosztowym.
Trzecim zagadnieniem są same centra urazowe. Niewątpliwą ich zaletą jest to, iż powstały. Oczywiście do znudzenia przypominam, iż brak rejestru urazów powoduje, że nie wiemy nic o tym co zmieniło się na skutek ich powołania. Jednak istnieje kilka poważnych zagrożeń. Po pierwsze CU to twór wirtualno-organizacyjny w obrębie SOR. W niektórych CU powoduje to poważne dyskusje o dalszym postępowaniu z pacjentem. Czy będziemy ich hospitalizować kosztem bieżącego kontraktu chirurgii czy ortopedii? Wbrew pozorom koszty znacznie przewyższają pozornie korzystny sposób rozliczania pacjentów z urazami wielomiejscowymi ( wielu pacjentów CU nie spełni tych kryteriów – co niej jest winą szpitala lecz błędnej kwalifikacji).
(Anty) rehabilitacja
Ostatnim z elementów jest kwestia kontynuacji leczenia, rehabilitacji i procesu usprawniania zawodowego a także dodatkowych niezbędnych elementów jak choćby opieka psychologiczna. Powoduje to ogromny dylemat, gdyż można odnieść wrażenie, że na ulicy ratujemy jak czołówka światowa, w szpitalu radzimy sobie jak średnia europejska zaś konsumujemy te wyniki jak Ghana (dobór nieprzypadkowy, gdyż istnieją dostępne dane dotyczące wyników leczenia urazów z tego kraju).
Aby nie pozostawać jedynie człowiekiem, który potrafi jedynie identyfikować problemy, na koniec kilka sugestii.
Precz z technokracją
Jeśli decydujemy się na ratowanie ofiar wypadków pamiętajmy, że ratujemy ludzi młodych, których pragniemy przywrócić do pełnego funkcjonowania w społeczeństwie. Wiem, brzmi jak banalny slogan ale nie możemy być tylko technokratami, którzy albo zajmują się wkładaniem rurki intubacyjnej lub wbijaniem gwoździa śródszpikowego na innym etapie leczenia. Wszak mówimy o dysponowaniu naszymi pieniędzmi bezwzględnie ściąganymi przez ZUS.
Co jest celem?
1. Mniej urazów – tu być może należy zachować zdrową równowagę, gdyż doświadczenie skandynawskich chirurgów urazowych w świecie bez urazu powoduje stałe migracje zawodowe do RPA.
2. Redukcja skutków – nadal pozostaje ogromne pole do zagospodarowania, oby akcje pokroju zwolnij do 50 km/h przyniosły skutek
3. Większy nacisk na standaryzację zasad postępowania w obrażeniach ciała z lepszym szkoleniem w tym zakresie zarówno w odniesieniu do działań przedszpitalnych jak i (być może przede wszystkim) postępowania w SOR i CU
4. Określenie poziomów opieki urazowej (poziomy I-III). Pozwoli to na uniknięcie wielu błędów o charakterze operacyjnym a przede wszystkim pozwoli na zachowanie zasady złotej godziny
5. Zrozumienie, iż postępowanie z pacjentem urazowym nie kończy się z dniem wypisu z oddziału chirurgicznego. W wielu wypadkach to dopiero początek drogi pacjenta w walce o powrót do funkcjonowania w społeczeństwie i życia zawodowego.
6. Last but not least, to rejestr urazów. Bez tego nadal będziemy poruszać się we mgle, zaś sympozja specjalistów od urazów będą przypominały spotkania koła łowieckiego z porównywaniem wielkości strąconych okazów.
Jak widać, nic trudnego. O tym, że warto walczyć przypominam sobie zawsze ilekroć patrzę na swojego przyjaciela doktora Andrzeja, który w wypadku śmigłowca ratowniczego doznał szeregu ciężkich obrażeń ciała w tym następowej amputacji uda. Jednak sprawny proces leczenia, szybkie i mądre decyzje, rehabilitacja i zaopatrzenie ortopedyczne dały efekt, myślę, że może mu zazdrościć wielu młodszych kolegów z wszystkimi kończynami. Chciałbym jednak aby ten przypadek nie był wyjątkiem lecz raczej celem, który tyczą sobie organizatorzy systemu opieki nad nami.
Pełny tekst Przemysława Guły ukaże się w najbliższym numerze "Menedżera Zdrowia"
Niewątpliwie pionierami w łączeniu zdobyczy nauki, doświadczeń wojennych oraz organizacji okazali się Amerykanie. Już w 1973 roku wprowadzono w USA regulację federalną określaną jako EMS-Act standaryzującą zasady działania ratownictwa przedszpitalnego oraz tworzącą sieć centrów urazowych. W 1976 roku opisano trójstopniowy system opieki pourazowej zaś w 1980 podjęto pierwszą standaryzację postępowania w urazach Advanced Trauma Life Support (ATLS). Kolejnym przełomem było stworzenie rejestru urazów (Trauma Registry), który wywarł kolosalny wpływ na dalszą ewolucję zasad i organizacji postępowania z pacjentem urazowym.
Polskie badania i praktyka
W Polsce tematyka ciężkich i mnogich obrażeń ciała była także przedmiotem zainteresowania wielu lat w kilku ośrodkach naukowych (Warszawa, Kraków, Gdańsk) jednak dopiero rozwiązania związane z Systemem Państwowe Ratownictwo Medyczne spowodowały realne zmiany i postęp. Zaś proces tworzenia Centrów Urazowych w naszym kraju trwa zaledwie cztery lata.
W całym obrazie istotne jest rozdzielenie poszczególnych etapów ratowania ofiar urazów. Bez wątpienia sprawny system ratowniczy redukuje liczbę zgonów wczesnych. Wydaje się, że w tym obszarze potencjalne rezerwy są już niewielkie. System przedszpitalny, sprawne działanie zespołów HEMS redukują liczbę zgonów „do uniknięcia” w fazie przedszpitalnej. Niestety nieco gorzej wygląda sprawa „konsumpcji” tej wartości dodanej w dalszych etapach postępowania. Wprawdzie istnieje sieć centrów urazowych jednak z wstępnych ocen wynika, iż zaledwie 25-30% trafiających tam pacjentów spełnia kryteria ciężkiego urazu. W wielu innych przypadkach zaś czas transportu pacjenta przekracza 60 minut. Powszechnie znaną zasadą jest to, iż pacjent „wypadający” poza ramy złotej godziny ma o połowę niższe szanse przeżycia.
Te elementy ciągle wymagają dopracowania, gdyż istnieją bardzo mocne ogniwa, nadal jednak trudno mówić o łańcuchu.
Trójstopniowy system opieki
Prawdopodobnie dobrym rozwiązaniem jest trzymanie się zasady trójstopniowego systemu opieki nad pacjentem urazowym oraz przełożenie doświadczeń płynących z obszaru medycyny konfliktów.
Pewnym paradoksem okazuje się fakt, że szansa przeżycia ciężkiego urazu przez żołnierza w górach Afganistanu jest wyższa niż na ulicy dużego miasta w Polsce. Dlaczego? Odpowiedź została odkryta już ponad 30 lat temu i zawiera się we wspomnianej już powyżej zasadzie złotej godziny. Sekwencja wygląda następująco- uraz-szybka pierwsza pomoc- pilna ewakuacja medyczna (MEDEVAC)- placówka chirurgiczna (Fowarded Surgical Team) – ewakuacja do ośrodków wyższej referencyjności.
W czym tkwią różnice w porównaniu z działaniami w realiach pokojowych? Znowu dochodzimy do paradoksu, działania w zagrożeniu i z znacznie mniejszymi możliwościami sprzętowymi egzekwują postępowanie w myśl filozofii „damage control surgery”. Najkrócej można je scharakteryzować jako wykonanie w jak najszybszym czasie zaopatrzenia tych obrażeń, które decydują o szansach przeżycia i ewentualnie pozwolą uniknąć trwałego kalectwa.
Pole walki nie jest miejscem na pracę z pacjentem, działania zespołów MEDEVAC polegają więc na szybkiej ewakuacji i stabilizacji pacjenta w niezbędnym zakresie (zazwyczaj w czasie transportu). Pacjent urazowy trafia bezpośrednio do „Trauma Room” gdzie prowadzona jest wstępna ocena, dalsza stabilizacja i diagnostyka. W razie potrzeby podejmowana jest decyzja o zabiegu operacyjnym w trybie natychmiastowym.
Należy dodać, że poziom II szpitali (wspomniane FST) z założenia nie dysponują tomografią komputerową, uznano, że tak często nadużywane w praktyce cywilnej „trauma scany” przedłużają czas potrzebny do podjęcia decyzji krytycznych.
Droga pacjenta
Z założenia pacjent po wstępnej stabilizacji przenoszony jest do ośrodka o wyższej referencyjności z pełnymi możliwościami diagnostycznymi i zapleczem specjalistycznym.
Jak wygląda to w praktyce codziennej w Polsce? Zacznijmy od mocnych stron.
Po pierwsze system ratowniczy. Czasy dojazdu zespołów ratownictwa medycznego jak i ich wyposażenie są na dobrym europejskim poziomie. Przygotowanie załóg, w większości także jest dobre, choć zdecydowanie bardziej wystandaryzowane w przypadku zespołów podstawowych. Istnieje sprawny system ratownictwa śmigłowcowego doskonale uzupełniający sieć ambulansów i dający możliwość szybkiego transportu na dalszą odległość (bardzo istotne np. w przypadku ciężkich urazów u dzieci).
Utworzono sieć centrów urazowych, ich lokalizacja odzwierciedla potrzeby zabezpieczenia populacji i w większości są one dobrze przygotowane do aktywacji zespołu urazowego zdolnego do przyjęcia pacjenta z ciężkimi i mnogimi obrażeniami ciała.
Błędy
Rzeczywistość nie jest jednak aż tak kolorowa. Brak rejestru urazów oczywiście nie pozwala ani na wysunięcie tezy, iż system jest dobry ani jej przeciwnej.
Luki o których pragnę napisać wynikają więc bardziej z perspektywy indywidualnego doświadczenia acz z trzech perspektyw (SOR, śmigłowiec, ambulans).
Po pierwsze: nadal często spotykamy się z brakiem standaryzacji działań w opiece przedszpitalnej. W szczególności niewłaściwej terapii krwiozastępczej, walki z bólem lub też stosowania dawno już zaniechanych leków (np. stosowanie dexavenu lub corhydronu w ciężkich urazach, w celu??).
Po drugie: zbyt głęboko wierzymy w centra urazowe, postrzegając je jako jedynego miejsca leczenia obrażeń ciała. Wiara ta skutkuje często znacznym wydłużaniem czasu dotarcia poszkodowanego do szpitala. W momencie dotarcia do centrum urazowego uzyskujemy niestety efekt znakomicie zdiagnozowanego lecz nieodwracalnie martwego pacjenta. Część z pośród nich dotąd była bardzo sprawnie zaopatrywana i ratowana w najbliższych miejscu zdarzenia szpitalach powiatowych, w których wykonywano zabiegi ratujące życie (nawet jeśli nie używano terminu damage control surgery).
Ten sam problem ma też swoją drugą stronę, czyli tak zwany overtriage w wyniku, którego do centrów urazowych trafia znaczna liczba pacjentów, którzy z powodzeniem mogą być leczeni w innych ośrodkach. Skutkuje to nie tylko przeciążeniem centrów w znaczeniu ilościowym ale także kosztowym.
Trzecim zagadnieniem są same centra urazowe. Niewątpliwą ich zaletą jest to, iż powstały. Oczywiście do znudzenia przypominam, iż brak rejestru urazów powoduje, że nie wiemy nic o tym co zmieniło się na skutek ich powołania. Jednak istnieje kilka poważnych zagrożeń. Po pierwsze CU to twór wirtualno-organizacyjny w obrębie SOR. W niektórych CU powoduje to poważne dyskusje o dalszym postępowaniu z pacjentem. Czy będziemy ich hospitalizować kosztem bieżącego kontraktu chirurgii czy ortopedii? Wbrew pozorom koszty znacznie przewyższają pozornie korzystny sposób rozliczania pacjentów z urazami wielomiejscowymi ( wielu pacjentów CU nie spełni tych kryteriów – co niej jest winą szpitala lecz błędnej kwalifikacji).
(Anty) rehabilitacja
Ostatnim z elementów jest kwestia kontynuacji leczenia, rehabilitacji i procesu usprawniania zawodowego a także dodatkowych niezbędnych elementów jak choćby opieka psychologiczna. Powoduje to ogromny dylemat, gdyż można odnieść wrażenie, że na ulicy ratujemy jak czołówka światowa, w szpitalu radzimy sobie jak średnia europejska zaś konsumujemy te wyniki jak Ghana (dobór nieprzypadkowy, gdyż istnieją dostępne dane dotyczące wyników leczenia urazów z tego kraju).
Aby nie pozostawać jedynie człowiekiem, który potrafi jedynie identyfikować problemy, na koniec kilka sugestii.
Precz z technokracją
Jeśli decydujemy się na ratowanie ofiar wypadków pamiętajmy, że ratujemy ludzi młodych, których pragniemy przywrócić do pełnego funkcjonowania w społeczeństwie. Wiem, brzmi jak banalny slogan ale nie możemy być tylko technokratami, którzy albo zajmują się wkładaniem rurki intubacyjnej lub wbijaniem gwoździa śródszpikowego na innym etapie leczenia. Wszak mówimy o dysponowaniu naszymi pieniędzmi bezwzględnie ściąganymi przez ZUS.
Co jest celem?
1. Mniej urazów – tu być może należy zachować zdrową równowagę, gdyż doświadczenie skandynawskich chirurgów urazowych w świecie bez urazu powoduje stałe migracje zawodowe do RPA.
2. Redukcja skutków – nadal pozostaje ogromne pole do zagospodarowania, oby akcje pokroju zwolnij do 50 km/h przyniosły skutek
3. Większy nacisk na standaryzację zasad postępowania w obrażeniach ciała z lepszym szkoleniem w tym zakresie zarówno w odniesieniu do działań przedszpitalnych jak i (być może przede wszystkim) postępowania w SOR i CU
4. Określenie poziomów opieki urazowej (poziomy I-III). Pozwoli to na uniknięcie wielu błędów o charakterze operacyjnym a przede wszystkim pozwoli na zachowanie zasady złotej godziny
5. Zrozumienie, iż postępowanie z pacjentem urazowym nie kończy się z dniem wypisu z oddziału chirurgicznego. W wielu wypadkach to dopiero początek drogi pacjenta w walce o powrót do funkcjonowania w społeczeństwie i życia zawodowego.
6. Last but not least, to rejestr urazów. Bez tego nadal będziemy poruszać się we mgle, zaś sympozja specjalistów od urazów będą przypominały spotkania koła łowieckiego z porównywaniem wielkości strąconych okazów.
Jak widać, nic trudnego. O tym, że warto walczyć przypominam sobie zawsze ilekroć patrzę na swojego przyjaciela doktora Andrzeja, który w wypadku śmigłowca ratowniczego doznał szeregu ciężkich obrażeń ciała w tym następowej amputacji uda. Jednak sprawny proces leczenia, szybkie i mądre decyzje, rehabilitacja i zaopatrzenie ortopedyczne dały efekt, myślę, że może mu zazdrościć wielu młodszych kolegów z wszystkimi kończynami. Chciałbym jednak aby ten przypadek nie był wyjątkiem lecz raczej celem, który tyczą sobie organizatorzy systemu opieki nad nami.
Pełny tekst Przemysława Guły ukaże się w najbliższym numerze "Menedżera Zdrowia"
