Monitorowanie zdarzeń niepożądanych – szukajmy rozwiązań, a nie winnych

Po raz pierwszy tak rzetelnie, na podstawie informacji z 400 szpitali, został przygotowany raport zdarzeń niepożądanych. Czy placówki chciały wziąć udział w ankietach? Czy obawiały się wyników, a także związanych z nimi konsekwencji?

Ankieta była z założenia anonimowa, aby zapewnić jak największą liczbę odpowiedzi, jednak szpitale mogły dobrowolnie podać swoje dane identyfikacyjne. Badanie zostało przeprowadzone w sposób gwarantujący pełne bezpieczeństwo respondentów, więc nie musieli się obawiać negatywnych konsekwencji. Pomimo możliwości zachowania anonimowości swoimi danymi kontaktowymi podzieliło się 76 podmiotów.

Kwestionariusz został wysłany do wszystkich szpitali w Polsce. Według danych Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą w 2024 r. funkcjonowało w kraju 967 szpitali publicznych i prywatnych. Oznacza to, że w badaniu wzięło udział ponad 40 proc. z nich, co należy uznać za bardzo dobry wynik. Świadczy to o dużym zainteresowaniu oraz gotowości do dzielenia się doświadczeniami. Uzyskane odpowiedzi sugerują, że podmioty rzetelnie podchodziły do wypełniania ankiety.

Jaki ogólny obraz wyłania się z raportu?

Przede wszystkim stan raportowania zdarzeń niepożądanych w Polsce jest bardzo niejednorodny. Podmioty bardzo różnią się doświadczeniem w zbieraniu informacji o zdarzeniach niepożądanych. Pojedyncze robią to już od ponad 20 lat, jednakże obowiązek ich gromadzenia wprowadziła dopiero od 30 czerwca 2024 r. ustawa o jakości opieki zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Są do tego zobowiązane wszystkie podmioty lecznicze posiadające umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Ankieta pokazuje, że w polskich szpitalach jest wyjątkowo niska liczba zgłoszeń zdarzeń niepożądanych. 60 proc. badanych podmiotów wskazało, że w 2023 r. zebrało ich nie więcej niż 50 (niezależnie od wielkości szpitala).

Obecnie nie istnieje jeszcze spójny system zbierania, analizowania i monitorowania incydentów. Każdy z podmiotów leczniczych może wprowadzić własne zasady, procedury i rozwiązania służące jego realizacji. Wskazuje to na duży potencjał do wdrażania zmian. Różnice pomiędzy szpitalami stanowią punkt wyjścia do opracowania dobrych praktyk, które – po odpowiednim dostosowaniu – mogłyby zostać zaimplementowane we wszystkich placówkach.

Jakich brakuje nam standardów i narzędzi, żeby budować kulturę bezpieczeństwa, aby stała się ona normą?

Z przeprowadzonego badania wynika, że każdy z uczestniczących w nim szpitali zbiera informacje na temat zdarzeń niepożądanych, jednak sposób ich rejestracji, monitorowania i analizowania jest różny, często nieporównywalny i niespójny. Nie mamy ustandaryzowanych zasad dotyczących gromadzenia i analizy zdarzeń niepożądanych, a także brakuje nam narzędzi, które mogą być wykorzystywane przez szpitale. Brak standaryzacji prowadzi do trudności w identyfikowaniu trendów i wdrażaniu jednolitych rozwiązań poprawiających bezpieczeństwo pacjentów.

Światowa Organizacja Zdrowia – WHO – pierwsza, podjęła się niezwykle trudnego zadania sklasyfikowania i uporządkowania zdarzeń niepożądanych. Materiał ten został przeniesiony na grunt krajowy przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia – CMJ. Działając na rzecz poprawy jakości oraz bezpieczeństwa świadczeń i korzystając z materiałów opracowanych przez CMJ, wiele szpitali w Polsce opracowało swoje wersje klasyfikacji zdarzeń niepożądanych.

Oprócz raportu opracowaliśmy klasyfikację zdarzeń niepożądanych, która ma posłużyć wypracowaniu wspólnego języka przez osoby zajmujące się tym problemem na różnych poziomach i w różnych środowiskach – przedstawicieli organów sprawujących nadzór nad podmiotami leczniczymi, świadczeniodawców, pracowników ochrony zdrowia i pacjentów. Może to ułatwić prowadzenie dialogu oraz wypracowanie dobrych praktyk.

Z naszego badania wynika, że aż 40 proc. szpitali gromadzi informacje dotyczące zdarzeń niepożądanych wyłącznie w formie papierowej. Placówki zdecydowały się na wprowadzenie różnych modeli zbierania danych oraz scedowania odpowiedzialności za ten obowiązek. Nawet w przypadku zbierania informacji nie są one w pełni wykorzystywane – tylko w 76 proc. wydawane są zalecenia na podstawie wyników analizy, a skuteczność ich wdrażania jest monitorowana tylko przez 57 proc. placówek. W 84 proc. podmiotów leczniczych raport otrzymuje kierownictwo, a w prawie połowie również ordynatorzy oddziałów. Tylko w co czwartej placówce informacje przekazywane są wszystkim pracownikom.

Powiedział pan, że powinniśmy szukać rozwiązań, a nie winnych. To bardzo ważne, bo pokutuje stwierdzenie, że zgłaszanie działań niepożądanych to zrzucanie odpowiedzialności – także finansowej – na lekarza. Jak jest w rzeczywistości?

Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych rzeczywiście budzi opór – wielu pracowników ochrony zdrowia obawia się, że takie działania będą wiązały się z negatywnymi konsekwencjami prawnymi czy społecznymi. Tymczasem celem raportowania nie jest szukanie winnych ani przerzucanie odpowiedzialności na lekarzy, lecz analiza problemu i poszukiwanie rozwiązań, które poprawią bezpieczeństwo pacjentów. Zdarzenia niepożądane są nieuniknioną częścią działalności medycznej i występują powszechnie. Bez ich monitorowania nie mamy jednak narzędzi, aby uczyć się na błędach i wprowadzać realne zmiany, a szacuje się, że nawet połowy zdarzeń niepożądanych można byłoby uniknąć.

Prowadzony przeze mnie Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych służy również wspieraniu kultury bezpieczeństwa. Pacjent ma prawo do rekompensaty za poniesione szkody i otrzymuje ją bez konieczności udowadniania winy konkretnego lekarza czy szpitala. Świadczenia wypłaca Rzecznik Praw Pacjenta, a nie podmiot leczniczy. Efektywne działanie tego funduszu jest więc również w interesie szpitali, które powinny informować pacjentów o występujących sytuacjach i o możliwości uzyskania świadczeń rekompensacyjnych. W ten sposób pacjenci uzyskują należne wsparcie, a personel może skupić się na poprawie jakości opieki zamiast na obronie przed roszczeniami.

Nadal nie mamy rejestru zdarzeń niepożądanych. Dlaczego jest potrzebny i kiedy jest szansa na jego wdrożenie?

Centralny system zbierania informacji na temat zdarzeń niepożądanych jest istotny ze względu na możliwość poprawy bezpieczeństwa pacjentów, ponieważ umożliwia identyfikację powtarzających się błędów i zagrożeń. Dzięki analizie danych z wielu placówek możliwe jest wyciąganie wniosków systemowych i wdrażanie skutecznych działań zapobiegawczych, które zwiększają bezpieczeństwo pacjentów w całym kraju. System centralny sprzyja kulturze otwartości i uczenia się. Zamiast obwiniania jednostek skupia się na analizie procesów i źródeł błędów, co przekłada się na doskonalenie praktyk klinicznych i organizacyjnych. Dane zebrane w jednym miejscu umożliwiają również porównania między szpitalami oraz monitorowanie postępów w zakresie poprawy jakości.

Z przeprowadzonego przez nas badania wynika, że prawie dwie trzecie badanych szpitali jest za stworzeniem centralnego systemu zbierania informacji o zdarzeniach niepożądanych. Niemal połowa podmiotów wskazała, że w takim systemie gromadzeniem danych powinien się zajmować Rzecznik Praw Pacjenta.

Zapowiedział pan powstanie kolejnych dokumentów prezentujących analizy, dobre praktyki i rekomendacje dotyczące działań niepożądanych. Jakich możemy oczekiwać?

Wraz z przedstawieniem raportu o gromadzeniu i analizie informacji o zdarzeniach niepożądanych w polskich szpitalach zaprezentowane zostało opracowanie klasyfikacji zdarzeń niepożądanych. Publikacja ma wspierać podmioty lecznicze w dążeniu do poprawy jakości w opiece zdrowotnej i do zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta.

Podstawowym założeniem klasyfikacji jest zapewnienie, że każde zdarzenie, z przyczyną i skutkiem, może zostać przypisane do jednej, najodpowiedniejszej kategorii. Oznacza to, że klasyfikacja obejmuje trzy główne obszary podlegające analizie: samo zdarzenie, jego przyczynę bądź kilka oraz skutki. Jest to odmienne podejście od często występujących zestawień, które najczęściej opierają się na tym, jakiego rodzaju dane mają być zbierane, a nie na charakterze danego zjawiska. Zaproponowana klasyfikacja jest narzędziem, które może być pomocne w prowadzeniu wewnętrznych systemów zarządzania jakością i bezpieczeństwem, mających na celu ograniczenie liczby zdarzeń niepożądanych.

W kolejnych krokach zaprezentuję analizę zdarzeń niepożądanych zgłaszanych przez pacjentów do Rzecznika Praw Pacjenta – zarówno za pośrednictwem Telefonicznej Informacji Pacjenta, jak i Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych. Będziemy chcieli też powtarzać co roku przeprowadzone badanie – po to, by widzieć, jak zmienia się raportowanie zdarzeń niepożądanych w Polsce.

Z pana inicjatywy powołano Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych. Od 6 września 2025 r. obowiązują wyższe kwoty odszkodowań, z czego to wynika? Jakie było zainteresowanie pacjentów tą formą odszkodowań?

Wnioski o przyznanie świadczenia kompensacyjnego Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych można składać od 6 września 2023 r. Fundusz obejmuje zdarzenia medyczne, począwszy od tego właśnie dnia. Wniosek może być także złożony, jeśli do zdarzenia doszło wcześniej, ale wnioskodawca dowiedział się o nim już po wejściu ustawy w życie. Wysokość świadczenia podlega co roku waloryzacji na mocy ustawy. Obserwujemy bardzo duże zainteresowanie pacjentów funduszem. Z miesiąca na miesiąc wpływa coraz więcej wniosków. Złożono ich już ponad 3,5 tysiąca.

Jaka jest wartość wypłaconych do tej pory świadczeń?

Pacjenci otrzymali 32 684.992 zł. Tylko 13 wnioskodawców, czyli 2,5 proc., nie przyjęło przyznanej decyzją kwoty.

Ile wynosi średni czas od złożenia wniosku do uzyskania odszkodowania?

Średni czas postępowania to 6–7 miesięcy. Zależy to od stopnia skomplikowania sprawy oraz dziedziny medycyny. Część spraw udaje się nam zrealizować w terminie 3–4 miesięcy, a nawet szybciej. Niemniej, jeżeli konieczna jest opinia medyczna z dziedziny medycyny, którą zajmuje się mała liczba lekarzy, czas oczekiwania na biegłych jest dłuższy, a jest to etap konieczny do wydania decyzji. Nie zmienia to faktu, że w sądzie średni czas załatwienia sprawy o błąd medyczny wynosi około 8 lat.

Dużo się mówi o braku zaufania na linii pacjent–lekarz, co można zrobić, żeby to zaufanie zbudować? Jaką rolę odgrywa w tym Rzecznik Praw Pacjenta?

Budowanie zaufania między pacjentem i lekarzem zaczyna się od wspólnego języka. Lekarz jest nie tylko specjalistą od terapii, ale także przewodnikiem, który potrafi zmotywować pacjenta do walki z chorobą, złagodzić nadmierne emocje i przywrócić poczucie kontroli nad własnym zdrowiem. Przejrzysta komunikacja – jasne tłumaczenie kolejnych etapów leczenia i możliwych konsekwencji – ma niezwykle istotne znaczenie przy tworzeniu zaufania.

Ważne jest także zaufanie do całego systemu. Dlatego potrzebujemy kultury bezpieczeństwa pacjenta, w której otwarcie mówi się o zdarzeniach niepożądanych jako naturalnym elemencie procesu leczenia. Normalizowanie rozmowy o takich sytuacjach sprawia, że pacjent widzi w lekarzu partnera, a nie przeciwnika. Aktywnie wspieram ten proces.

Obecnie organizuję cykl szkoleń „Bezpieczeństwo pacjenta w leczeniu” dla szpitalnych pełnomocników praw pacjenta. Podczas spotkań omawiamy najważniejsze zagadnienia związane z prawami pacjenta i bezpieczeństwem w ochronie zdrowia. Jednocześnie w ramach projektu „Bezpieczny pacjent” organizuję serię 40 szkoleń z komunikacji dla personelu medycznego. 

Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 3/2025.

Wiemy, że nic nie wiemy (o zdarzeniach niepożądanych) Niezależnie od wielkości szpitala zaraportowana liczba zdarzeń niepożądanych poniżej 50 nie odzwierciedla rzeczywistej sytuacji panującej w szpitalu – a tyle zgłoszeń podaje 60 proc. badanych podmiotów.

Przeczytaj także: „Bartłomiej Chmielowiec kontra szarlatani”.