Wiemy, że nic nie wiemy (o zdarzeniach niepożądanych)

Biuro Rzecznika Praw Pacjenta publikuje raport „Gromadzenie i analiza informacji o zdarzeniach niepożądanych w polskich szpitalach” – w badaniu wzięło udział 400 szpitali. 

Od kiedy są zbierane informacje o zdarzeniach niepożądanych?

Zarządzający podmiotami podają, że najwcześniejsza wskazana data, kiedy zaczęto gromadzić dane o zdarzeniach niepożądanych, to 1994 rok.

W tym samym roku utworzone zostało Centrum Monitorowania Jakości.

46 szpitali zaczęło zbierać dane w 2024 r., co stanowi 11,5 proc. badanej próby.

Powodem było wejście w życie obowiązku wdrożenia przez szpitale do 30 czerwca 2024 r. wewnętrznego systemu, który składa się z zasad, procedur, metod oraz opisów stanowisk pracy w celu zapobiegania wystąpieniu zdarzeń niepożądanych.

Istotny wzrost liczby podmiotów deklarujących gromadzenie informacji o zdarzeniach niepożądanych nastąpił od 2009 r. wraz z określeniem standardów akredytacyjnych przez CMJ.

W ramach funduszy unijnych w 2008 r. rozpoczął się projekt obejmujący swoim zakresem podniesienie jakości zarządzania w ochronie zdrowia pod tytułem „Wsparcie procesu akredytacji zakładów opieki zdrowotnej”, którego beneficjentem stało się Centrum Monitorowania Jakości. Projekt został skierowany między innymi do szpitali, które posiadają podpisany kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia na świadczenie usług opieki zdrowotnej lub świadczą usługi zdrowotne finansowane ze środków publicznych na podstawie innych przepisów. Uczestnikami stały się placówki ubiegające się o odnowienie certyfikatu akredatycyjnego ministra zdrowia w celu zachowania jego ciągłości, jak również szpitale przystępujące do projektu po raz pierwszy.

System zbierania informacji o zdarzeniach niepożądanych

Wszystkie szpitale, które udzieliły odpowiedzi na pytania, wskazały, że gromadzą informacje o zdarzeniach niepożądanych. W prawie wszystkich system obsługujący zdarzenia niepożądane jest powszechny, czyli obejmuje cały szpital i istnieje specjalny formularz do zbierania informacji o zdarzeniach niepożądanych.

Forma zbierania informacji na temat zdarzeń niepożądanych

Aż 40 proc. szpitali gromadzi informacje dotyczące zdarzeń niepożądanych wyłącznie w formie papierowej. Większość szpitali wykorzystuje więcej niż jedną formę zbierania informacji.

W niemal połowie podmiotów leczniczych do zbierania informacji wykorzystywany jest formularz elektroniczny.

W co czwartym szpitalu jest wykorzystywany specjalny wewnętrzny system zgłaszania zdarzeń niepożądanych.

System obsługujący zdarzenia niepożądane

W prawie wszystkich szpitalach system obsługujący zdarzenia niepożądane jest powszechny, czyli obejmuje cały szpital.

W odpowiedzi na pytanie o sposób umocowania raportowania zdarzeń niepożądanych w podmiocie, około 59 proc. szpitali wskazuje, że jest ono wdrożone w drodze zarządzenia kierownika podmiotu leczniczego. Jednocześnie 58 proc. szpitali informuje, że właściwe procedury określone są na poszczególnych oddziałach.

Szpitale zdecydowały się na wprowadzenie różnych modeli zbierania informacji o zdarzeniach niepożądanych oraz różnego scedowania odpowiedzialności za ten obowiązek. W większości przypadków więcej niż jedna kategoria osób lub gremiów jest odpowiedzialna za zbieranie informacji o zdarzeniach niepożądanych w szpitalu.

Z przeprowadzonego badania wynika, że podmioty zdecydowały się na przeniesienie odpowiedzialności za zbieranie zdarzeń niepożądanych na różne osoby i gremia – część na grupy, część na stanowiska jednoosobowe.

Szpitale, które powierzyły to zadanie jednej osobie, wybierały zarówno przedstawicieli kadry zarządzającej, jak i pracowników niższego lub średniego szczebla. Część podmiotów przenosi odpowiedzialność na grupę zainteresowanych, wyznaczając jednocześnie odpowiedzialnego za zbieranie danych o zdarzeniach niepożądanych, np. dyrektora, pielęgniarkę epidemiologiczną oraz zespół do spraw zakażeń.

Najczęściej, bo w 45 proc. przypadków, odpowiedzialność za zbieranie danych o zdarzeniach niepożądanych powierza się kadrze o niższym szczeblu, między innymi specjalistom do spraw jakości, inspektorom, lekarzom, pielęgniarkom i koordynatorom.

W 13 proc. przypadków stanowiska zbiorowe odpowiadają za proces rejestrowania zdarzeń.

Osobną grupą, która jest angażowana w proces zarządzania bezpieczeństwem pacjenta, są pełnomocnicy – taki model został wybrany w 12 proc. szpitali.

Jednocześnie, zgodnie z odpowiedziami badanych, w 9 proc. podmiotów medycznych za gromadzenie danych dotyczących zdarzeń niepożądanych odpowiadają zarówno wyznaczeni indywidualni pracownicy, jak i podmioty wieloosobowe zajmujące się zarządzaniem jakością.

Dokumenty tworzące system raportowania o zdarzeniach niepożądanych

System raportowania zdarzeń niepożądanych w podmiocie leczniczym może składać się z pięciu elementów:

• procedury postępowania ze zdarzeniami niepożądanymi,
• formularza zgłoszenia zdarzenia niepożądanego,
• metodyki przeprowadzania analizy zdarzeń niepożądanych,
• zasady realizacji zaleceń po analizie zdarzenia niepożądanego,
• monitorowania wdrażania zaleceń po analizie zdarzenia niepożądanego.
  

Ponad 50 proc. podmiotów posiada wszystkie pięć wymienionych elementów w ramach wewnętrznego systemu monitorowania zdarzeń niepożądanych.

Prawie wszystkie szpitale w regulacjach wewnętrznych określiły wzór formularza zgłoszenia zdarzenia niepożądanego, a ponad 90 proc. wdrożyło procedurę postępowania ze zdarzeniami.

Metodyka analizy zdarzeń niepożądanych nie została określona w 22 proc. podmiotów. Jeszcze rzadziej uregulowane są zasady realizacji zaleceń po analizie zdarzenia niepożądanego (takich zasad nie ma prawie 30 proc.), a także monitorowanie wdrażania zaleceń po analizie zdarzenia niepożądanego (poniżej 40 proc.).

Zdarzenia niepożądane mogą być zgłaszane przez różne osoby, najczęściej przez więcej niż jedną.

Pracownicy medyczni mogą zgłaszać zdarzenia niepożądane we wszystkich szpitalach.

W prawie 100 proc. szpitali pacjenci mogą zgłaszać zdarzenia niepożądane, z czego w ponad 63 proc. przypadków analiza dokonywana jest przez pracownika na podstawie skargi pacjenta. W 37 proc. pacjenci mogą zgłosić zdarzenie samodzielnie, a w prawie 80 proc. przypadkach szpitali obok personelu medycznego do zgłaszania są również uprawnieni pracownicy administracyjni podmiotu leczniczego.

Ponad 35 proc. szpitali umożliwia zgłaszanie osobom bliskim oraz pacjentom samodzielnie.

Szpitale w większości przypadków zbierają zanonimizowane dane o osobie zgłaszającej – 63 proc.

Anonimizacja odbywa się na rożnych etapach – w 22 proc. podmiotów pozwala się na zgłoszenie bez podania danych osobowych, a w przypadku 41 proc. zgłoszenia te są anonimzowane po wykonaniu analizy. To oznacza, że w większości przypadków osoba z zewnątrz nie ma możliwości poznania tożsamości zgłaszającego.

37 proc. podmiotów zbiera i przechowuje informacje identyfikujące zgłaszającego.

We wszystkich podmiotach zbierane są informacje o czasie wystąpienia zdarzenia, w niemal wszystkich raportowane są dane dotyczące lokalizacji zdarzenia, a także typu zdarzenia.

W 20 proc. szpitali nie są zbierane dane pacjenta.

W zależności od sprawy może to utrudniać albo nawet uniemożliwiać analizę konkretnego zdarzenia z powodu dużej liczby pacjentów przebywających na oddziale.

Zakres zbieranych danych na temat zdarzeń niepożądanych

Każdy ze szpitali, które wzięły udział w ankiecie, zbiera informacje na temat zdarzeń niepożądanych – oznacza to, że realizuje obowiązek ustawowy.

Jakie zdarzenia niepożądane są zbierane?

Prawie 70 proc. podmiotów zbiera informacje zarówno na temat zdarzeń niepożądanych, których konsekwencje dosięgnęły pacjenta (spowodowały szkodę), jak i zdarzeń niepożądanych, które potencjalnie mogły się wydarzyć (niedoszłe, które nie spowodowały szkody u pacjenta).

W ponad 20 proc. podmiotów leczniczych zdecydowano się zbierać informacje tylko o zdarzeniach niepożądanych, których konsekwencje dosięgły pacjenta.

Zdarzenia niepożądane na oddziałach

Z danych przekazanych przez podmioty lecznicze wynika, że najwięcej zdarzeń niepożądanych zgłaszanych jest na oddziałach chirurgii – 30 proc. szpitali odnotowuje zgłoszenia dotyczące tych oddziałów.

Zgłoszenia z oddziałów wewnętrznych pojawiają się w 20 proc. podmiotów leczniczych, a na szpitalnym oddziale ratunkowym w 15,5 proc. szpitali. Informacje odnoszące się do oddziału ginekologiczno-położniczego były zebrane w 8 proc. podmiotów.

Szpitale odnotowują najwięcej zgłoszeń na temat zdarzeń niepożądanych dotyczących działalności klinicznej, niewiele mniej informacji wpływa na temat upadków, które zdarzają się na terenie szpitali.

Zdarzenia dotyczące sprzętu medycznego, wyposażenia oraz organizacji pracy są również często zgłaszane w podmiotach.

Następne w kolejności częstotliwości występowania są zdarzenia związane z farmakoterapią, samowolnym oddaleniem się pacjenta z placówki medycznej, przetaczaniem krwi oraz jej składników i zakażeniami szpitalnymi.

Wśród badanych 10 proc. podmiotów zadeklarowało brak posiadanych danych o kategorii najczęściej zgłaszanych zdarzeń niepożądanych. Należy zwrócić uwagę również na kilkanaście szpitali, w których najczęstszą kategorią zdarzeń niepożądanych są jedynie upadki i samowolne oddalenia się ze szpitala, gdzie nie występują zdarzenia o charakterze klinicznym. Może się to wiązać z trudnościami w zgłaszaniu zdarzeń niepożądanych w szpitalach. Personel medyczny może nie chcieć zgłaszać informacji o innych rodzajach zdarzeń ze względu na obawę przed poniesieniem konsekwencji, co jest drugą najczęściej wskazywaną przyczyną trudności w zgłaszaniu zdarzeń niepożądanych przez szpitale, o czym będzie mowa poniżej.

Prawie wszystkie podmioty wymieniają upadki pacjentów jako najczęściej identyfikowane zdarzenia.

Kolejną najczęściej wskazywaną kategorią zdarzeń niepożądanych są samowolne oddalenia i ucieczki.

Wiele szpitali wskazuje też na błędną identyfikację pacjentów jako częste zdarzenia niepożądane.

Zróżnicowanie kategorii najczęściej zgłaszanych zdarzeń niepożądanych wynika prawdopodobnie z obszerności definicji zdarzenia niepożądanego dotyczącego działalności klinicznej, które może być różnie interpretowane przez szpitale uczestniczące w badaniu.

Liczba raportowanych zdarzeń niepożądanych w szpitalach

Istotny wgląd w funkcjonowanie wewnętrznych systemów raportowania zdarzeń niepożądanych daje przekazana przez podmioty informacja o liczbie raportowanych zdarzeń niepożądanych.

Na 400 uzyskanych odpowiedzi 60 szpitali nie wypełniło pola dotyczącego liczby zdarzeń niepożądanych.

W ankiecie podmioty wskazują, ile zgłoszeń zostało zebranych w (ostatnim pełnym) 2023 r. i ile zgłoszeń zostało zebranych od początku funkcjonowania systemów raportowania w poszczególnych podmiotach.

W 2023 r. nie istniał jeszcze obowiązek ustawowy zbierania informacji na temat zdarzeń niepożądanych, dlatego też w poniższej analizie uwzględniliśmy tylko podmioty, które wprowadziły system raportowania o zdarzeniach niepożądanych przed 2024 r. Wyklucza się zatem 46 podmiotów, które wprowadziły system w 2024 r., zgodnie z wymaganiami ustawowymi.

W celu dokładnego przeanalizowania danych, szpitale (354) podzieliliśmy na 6 grup, w zależności od liczby zgłoszonych zdarzeń niepożądanych w 2023 r.:

• pierwsza grupa – do 50 zdarzeń niepożądanych,
• druga grupa – od 51 do 100,
• trzecia grupa – od 101 do 200,
• czwarta grupa – od 201 do 300,
• piąta grupa – od 301 do 500.

Wśród 354 badanych jednostek największą grupę, czyli 207 podmiotów, stanowią szpitale, które wskazały, że w ciągu jednego roku zebrały do 50 zdarzeń niepożądanych. 61 z tych podmiotów zadeklarowało zero zdarzeń niepożądanych, brak danych lub pozostawiło puste pole – w tych przypadkach przyjęliśmy, że w 2023 r. podmioty nie zaraportowały zdarzeń niepożądanych. Te szpitale stanowią jedną piątą badanej próby.

Niezależnie od wielkości szpitala, tzn. liczby posiadanych łóżek i hospitalizacji, zaraportowana liczba zdarzeń niepożądanych poniżej 50 z pewnością nie odzwierciedla rzeczywistej sytuacji panującej w szpitalu. Z tego wynika, że niewielka liczba podmiotów leczniczych w Polsce posiada poprawnie działający rejestr zdarzeń niepożądanych.

Ponad 9 proc. szpitali wyróżnia się pod względem rejestrowanej liczby zdarzeń niepożądanych, czyli zarejestrowało tam minimum 301 zdarzeń niepożądanych.

W 2023 r. pięć podmiotów odnotowało ponad 1000 zgłoszeń zdarzeń niepożądanych. Rekordzista pod tym względem zebrał w 2023 r. 2479 zgłoszeń.

Jednocześnie chcąc zobaczyć, czy w podmiotach następuje poprawa w liczbie zgłaszanych zdarzeń niepożądanych w czasie, porównaliśmy dla 97 podmiotów (dla których otrzymaliśmy wszystkie niezbędne informacje) liczbę zgłoszeń w 2023 r. ze średnią roczną liczby zgłoszeń dla poszczególnych podmiotów od początku zbierania przez nich informacji o zdarzeniach niepożądanych (przy czym braliśmy pod uwagę wyłącznie podmioty zbierające te dane co najmniej od trzech lat).

W przypadku 59 podmiotów liczba zgłoszeń w 2023 r. była większa niż średnia roczna liczba zgłoszeń w latach poprzednich, a ta z 2023 r. była mniejsza w przypadku 34 podmiotów i równa w przypadku czterech podmiotów.

Poprawa raportowania w czasie nie przebiega tak samo we wszystkich podmiotach, a jego wdrożenie może stanowić trudny i czasochłonny proces.

By ocenić efektywność raportowania zdarzeń niepożądanych warto jest powyższe wartości odnieść na przykład do liczby udzielonych świadczeń, mając na uwadze, że wyniki dużych międzynarodowych badań wskazują, że nawet w 10 proc. przypadków hospitalizacja wiąże się z wystąpieniem zdarzenia niepożądanego. Biorąc pod uwagę liczbę łóżek w szpitalach uczestniczących w ankiecie oraz liczbę zgłoszonych zdarzeń niepożądanych, można stwierdzić, że w większości placówek, jeśli zdarzenia te są raportowane, obejmuje to jedynie niewielką część wszystkich przypadków.

Ocena liczby raportowanych zdarzeń niepożądanych na podstawie przybliżonej liczby łóżek w podmiotach leczniczych

Mając na uwadze ograniczony zakres danych przekazanych przez podmioty lecznicze, wynikający z chęci zapewnienia anonimowości udzielonych odpowiedzi, nie wskazano ani oszacowano dokładnie w przypadku poszczególnych podmiotów, jaki udział występujących w nich zdarzeń niepożądanych został zaraportowany. Postanowiono jednak dokonać przybliżonego szacunku, opierając się na liczbie łóżek w poszczególnych podmiotach i starając się odpowiedzieć na pytanie, czy jesteśmy w stanie oszacować liczbę podmiotów, gdzie liczba zaraportowanych zdarzeń niepożądanych odpowiada przynajmniej 2 proc. hospitalizacji w danym podmiocie leczniczym (przyjęliśmy bardzo niską wartość 2 proc., a nie 10 proc. jako bardziej odpowiadającą zarówno liczbie potencjalnie cięższych zdarzeń niepożądanych, a także mając na uwadze przedstawione powyżej dane dotyczące liczby zgłoszeń). Osiągnięcie progu 2 proc. nie mówi o tym, że system raportowania zdarzeń niepożądanych już w pełni efektywnie działa (gdyż potencjalnie mogłoby być zgłaszanych więcej zdarzeń niepożądanych, co obserwujemy w niektórych podmiotach), ale przyjmujemy, że na tym poziomie został on już utworzony i trwa dość zaawansowane wdrożenie.

Przyjęte założenia dla oszacowania liczby hospitalizacji stanowiącej punkt odniesienia dla poszczególnych szpitali:

• średnia długość hospitalizacji wynosi 5 dni (odpowiada danym z mapy potrzeb zdrowotnych),
• uśrednione obłożenie łóżek wynosi 70 proc. lub 100 proc. (odpowiada danym z mapy potrzeb zdrowotnych),
• z uwagi na fakt, że dla szpitali posiadamy tylko informację o przybliżonej liczbie łóżek – w jakim przedziale ta liczba się znajduje – przyjmowaliśmy do wyliczeń zawsze maksymalną liczbę łóżek dla tego przedziału, przy czym dla przedziału powyżej 1000 łóżek przyjęliśmy 1100 łóżek.
  

Założenia naszego badania spełniło w 2023 r. 31 szpitali z 354 w badanej próbie, co stanowi prawie 9 proc., przy założeniu, że obłożenie w szpitalu wynosi 100 proc.

W przypadku przyjęcia hipotezy, że obłożenie w szpitalu jest na poziomie 70 proc., założenie naszego badania spełniły 43 podmioty z 354, co stanowi ponad 12 proc. Średnia z 354 szpitali, które wzięły udział w badaniu, to 1,25 proc. (przy obłożeniu 70 proc.) oraz 0,78 proc. (przy obłożeniu 100 proc.) udziału liczby zdarzeń niepożądanych w stosunku do liczby hospitalizacji. Oba wyniki są bardzo niskie.

Zebrane przez nas dane nie pozwalają na przedstawienie jakichkolwiek korelacji ani wniosków zmierzających do tego, że określona kategoria podmiotów (czy to z uwagi na liczbę łóżek, czy podmiot tworzący) raportuje istotnie mniej/więcej zdarzeń niepożądanych.

Ocena liczby raportowanych zdarzeń niepożądanych na podstawie rzeczywistej liczby hospitalizacji w podmiocie leczniczym

W 2023 r. jednocześnie, w anonimowym z założenia badaniu, pozostawiliśmy podmiotom leczniczym możliwość zidentyfikowania się i podzielenia danymi kontaktowymi na potrzeby dalszej współpracy. Z tej możliwości skorzystało 76 podmiotów. Do badania wykorzystaliśmy dane z 68 szpitali, gdzie można było ustalić liczbę hospitalizacji z użyciem informacji publicznych.

Dzięki możliwości identyfikacji tych szpitali mogliśmy wykonać analizę dotyczącą zbieranych danych zdarzeń niepożądanych na podstawie rzeczywistej liczby hospitalizacji oraz zweryfikować wskazane zdarzenia powyżej założenia dla powyższych szacunków. Rzeczywistą liczbę hospitalizacji w 2023 r. w poszczególnych podmiotach zaczerpnęliśmy z mapy potrzeb zdrowotnych.

Wykorzystując dane z podmiotów, możliwe stało się określenie, że 8 z 68 szpitali spełniało przyjęte przez nas założenia, to jest 11 proc. szpitali.

Największą grupę stanowią szpitale, w których liczba hospitalizacji do liczby zdarzeń niepożądanych wynosi poniżej 0,5 proc., to ponad 67 proc. szpitali.

Prawie 18 proc. podmiotów wskazało, że nie zaraportowało zdarzeń niepożądanych (brak danych albo zero zdarzeń niepożądanych).

Na podstawie tej grupy badanych sprawdziliśmy nasze hipotetyczne założenia dotyczące wskaźnika zdarzeń niepożądanych w odniesieniu do liczby hospitalizacji.

Przy hipotezie, że obłożenie w szpitalu wynosi 70 proc., nasze założenia spełniły 4 podmioty z 68, co stanowi niecałe 6 proc. szpitali.

Analizowanie informacji o zdarzeniach niepożądanych

Podmiot odpowiedzialny za analizę zdarzeń niepożądanych

W większości podmiotów analiza dokonywana jest przez więcej niż jeden organ (lub podmiot) lub w więcej niż jednym miejscu (na poziomie szpitala i na poziome oddziału).

W prawie 85 proc. zaangażowany jest specjalny zespół wewnątrzszpitalny, a w ponad 25 proc. szpitali analiza dokonywana jest również na poziomie poszczególnych oddziałów.

Jakie narzędzia wykorzystywane są do przeprowadzania analizy zdarzenia niepożądanego?

W 25 proc. podmiotów medycznych analiza zdarzeń niepożądanych przebiega bez użycia żadnego narzędzia.

W ponad połowie podmiotów leczniczych wykorzystywano więcej niż jedno narzędzie do analizy zdarzeń niepożądanych. Najczęściej wybieranym narzędziem przez szpitale była matryca SAC, której używało ponad 60 proc. badanych. Co szósty badany podmiot wykorzystuje diagram Ishikawy i metodę 5WHY.

Czy i w jakiej formie są wyciągane wnioski po analizie zdarzenia niepożądanego?

Wnioski po przeprowadzeniu analizy zdarzeń niepożądanych przedstawiane są w różnej formie. Raport zbiorczy przygotowywany jest w ponad 77 proc. podmiotów. Wydawane zalecenia są w ponad 76 proc. szpitali, a skuteczność ich wdrażania jest monitorowana w 57 proc. podmiotów. Raport zbiorczy w większości szpitali przekazywany jest do wielu podmiotów. W 84 proc. podmiotów leczniczych raport otrzymywany jest przez kierownictwo, a w prawie połowie szpitali raport otrzymują również ordynatorzy na oddziałach. W 25 proc. podmiotów leczniczych informacje przekazywane są wszystkim pracownikom. W niecałych 14 proc. szpitali raport zbiorczy dostarczany jest do zgłaszających zdarzenia niepożądane.

Zalecenia techniczne po przeprowadzonej analizie

Z badania przeprowadzonego przez CMJ wynika, że szpitale przygotowują zalecenia po analizie zdarzeń niepożądanych dotyczące obszarów między innymi:

• agresji wobec personelu i innych pacjentów,
• niekompletnego instrumentarium dostarczanego przez firmę zewnętrzną,
• konieczności odciążenia personelu pielęgniarskiego w działalności transportowej (ratownicy medyczni) oraz czynnościach pielęgnacyjnych (opiekunowie medyczni),
• stosowania sznurków o kontrastowych kolorach w instalacjach sygnalizacji przyzywowej,
• włączania ekipy sprzątającej w weryfikację stanu technicznego (na przykład mytych okien),
• umieszczania ssaków we wszystkich salach chorych,
• wlewania mniejszej ilości płynu do pojemników do dezynfekcji rąk na salach dekontaminacji,
• montażu instalacji tlenowych w ścianie, by wyeliminować ryzyko związane z używaniem pojedynczych butli z O₂ (wciągnięcie do gantry MR),
• wprowadzenia strzykawek enteralnych do podaży leków doustnych – tak, by nie było możliwości dożylnego podania leku doustnego,
• upowszechnienia stosowania USG guidance (do wkłuć obwodowych, znieczuleń podpajęczynówkowych),
• wydawania rekomendacji dotyczących wprowadzania nowych stanowisk pracy i zespołów zadaniowych – risk manager, zespół do spraw optymalizacji terapii.
  

Znaczna część szpitali wprowadza również zalecenia w obszarze gospodarki krwią i jej preparatami, postępowania okołotransfuzyjnego – pomimo że gospodarka krwią wydaje się obszarem wysoce wystandaryzowanym. Pojawiają się zalecenia dotyczące bezpieczeństwa farmakoterapii u chorych uczulonych na leki.

Problemy, wyzwania i oczekiwania

Szpitale identyfikują różne przyczyny trudności w zgłaszaniu zdarzeń niepożądanych. Widoczny jest niepokój pracowników szpitala przed informowaniem o zdarzeniu, zarówno w obawie przed konsekwencjami, jak i ze względu na czynniki emocjonalne, np. ze względu na strach, wstyd przed zgłoszeniem. Szpitale przyznają, że przyczyną trudności w zgłaszaniu zdarzeń jest brak odpowiedniego systemu, który ułatwiłby zbieranie i analizę danych.

15 proc. szpitali zwróciło uwagę na fakt, że zwracanie się przez organy ścigania do podmiotów o udostępnianie informacji o zdarzeniach niepożądanych również może powodować obawy przed zgłaszaniem informacji o zdarzeniach niepożądanych. Jednocześnie zagadnienie to budzi dużo emocji i często podnoszone jest w debacie publicznej.

Z przeprowadzonego badania wynika, że wciąż funkcjonują oddziały, na których uznaje się informowanie o występowaniu zdarzeń niepożądanych za niewłaściwe, jak również oddziały, które w ogóle nie identyfikują zdarzeń niepożądanych. W obu tych przypadkach sytuacja jest z pewnością nieprawidłowa.

Centralny system zbierający dane na temat zdarzeń niepożądanych

Centralny system zbierania informacji na temat zdarzeń niepożądanych jest istotny ze względu na możliwość poprawy bezpieczeństwa pacjentów, ponieważ umożliwia identyfikację powtarzających się błędów i zagrożeń. Dzięki analizie danych z wielu placówek możliwe jest wyciąganie wniosków systemowych i wdrażanie skutecznych działań zapobiegawczych, które zwiększają bezpieczeństwo pacjentów w skali całego kraju. System centralny sprzyja kulturze otwartości i uczenia się. Zamiast obwiniania jednostek skupia się na analizie procesów i źródeł błędów, co przekłada się na doskonalenie praktyk klinicznych i organizacyjnych. Dane zebrane w jednym miejscu umożliwiają również porównania między szpitalami oraz monitorowanie postępów w zakresie poprawy jakości.

Prawie połowa podmiotów wskazała, że w centralnym systemie zbierania informacji o zdarzeniach niepożądanych gromadzenie informacji powinno należeć do Rzecznika Praw Pacjenta. 23 proc. szpitali zaznaczyło ministra zdrowia, a prawie 9 proc. Narodowy Fundusz Zdrowia. Pozostałe podmioty nie chcą, aby powstał centralny system, albo wskazują, że odpowiednimi podmiotami byłyby np. CMJ lub inna nieżależna instytucja.

Wnioski

Badanie dotyczące zbierania informacji o zdarzeniach niepożądanych ujawnia wiele istotnych problemów.

Z przeprowadzonej analizy wynika, że w naszych szpitalach jest niewielka liczba zgłoszeń zdarzeń niepożądanych.

Niezależnie od wielkości szpitala, to jest liczby posiadanych łóżek i hospitalizacji, zaraportowana liczba zdarzeń niepożądanych poniżej 50 nie odzwierciedla rzeczywistej sytuacji panującej w szpitalu (a na taką liczbę zgłoszeń wskazało 60 proc. badanych podmiotów).

Wskazuje to na niedostatecznie rozwinięte systemy raportowania, brak świadomości personelu i podmiotów leczniczych na temat zdarzeń niepożądanych. Badani zwracają również uwagę na obawę przed wystąpieniami organów ścigania do podmiotów o udostępnianie zbieranych informacji o zdarzeniach niepożądanych. Ta obawa również może przyczyniać się do istotnie mniejszej liczby zgłoszeń. Ponadto duża liczba szpitali zbiera zgłoszenia w formie papierowej, co może utrudniać raportowanie. 

W 63 proc. placówek zgłoszenia zdarzeń niepożądanych mają charakter anonimowy, choć etap, na którym jest zapewniona anonimowość, różni się w zależności od podmiotu.

Zalecenia po analizie zdarzeń wydawane są w ponad 76 proc. szpitali, natomiast w 57 proc. z nich monitoruje się skuteczność wdrażanych rozwiązań.

Badanie wykazało również, że niemal dwie trzecie respondentów popiera utworzenie centralnego systemu rejestracji zdarzeń niepożądanych. Jeśli chodzi o instytucję, która powinna prowadzić taki system, niemal połowa placówek wskazała Rzecznika Praw Pacjenta. Minister zdrowia został wybrany przez 23 proc. szpitali, a Narodowy Fundusz Zdrowia przez mniej niż 9 proc. Pozostałe jednostki były przeciwne tworzeniu takiego systemu lub sugerowały, że zadanie to powinno zostać powierzone niezależnemu podmiotowi, takiemu jak na przykład Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia.

Każdy z badanych szpitali zbiera informacje na temat zdarzeń niepożądanych, jednak sposób ich rejestracji, monitorowania i analizowania jest różny, często nieporównywalny i niespójny. Brak standaryzacji prowadzi do trudności w identyfikowaniu trendów i wdrażaniu jednolitych rozwiązań poprawiających bezpieczeństwo pacjentów.

Mimo tych trudności zebrane dane wskazują na duży potencjał do wdrażania zmian. Różnice pomiędzy szpitalami stanowią punkt wyjścia do opracowania dobrych praktyk, które – po odpowiednim dostosowaniu – mogłyby zostać zaimplementowane we wszystkich placówkach. Szczególnie wartościowe może być wprowadzenie systematycznych analiz jakościowych i ilościowych, umożliwiających identyfikację przyczyn zdarzeń oraz skutecznych metod przeciwdziałania zdarzeniom niepożądanym.

W przyszłości na podstawie powtarzalnych, podobnych analiz będzie można zaproponować ustandaryzowane metody zarządzania zdarzeniami niepożądanymi, co mogłoby znacząco podnieść jakość ich monitorowania oraz zapoczątkować proces realnej zmiany w obszarze bezpieczeństwa pacjenta w Polsce. 

Raport w całości poniżej.

Zdarzenia niepożądane – kto zgłasza, a kto powinienDyrektorzy szpitali są zoobowiązani monitorować zdarzenia niepożądane – procedury nie muszą przewidywać przyjmowania zgłoszeń od poszkodowanych pacjentów, a wtedy w grę wchodzą tylko zgłoszenia od personelu.

Przeczytaj także: „Zarządzanie zdarzeniami niepożądanymi na świecie – gdzie jest Polska?” i „Interaktywny raport o COVID-19”.