Monitorowanie jakości stało się wreszcie obowiązkiem

Aby móc skutecznie zarządzać jakością, należy ją mierzyć i opomiarować, a nie uda się tego zrobić bez odpowiednich wskaźników. Co one mierzą? Jakie narzędzia pozwolą na ich wdrożenie i systematyczne monitorowanie jakości w ochronie zdrowia?

Ustawa o jakości w opiece zdrowotnej zobowiązała Narodowy Fundusz Zdrowia do mierzenia jakości i opublikowania wartości wskaźników tej jakości. W mojej ocenie jest to fundamentalny krok, jeśli chodzi o cały system ochrony zdrowia. Od wielu lat kwestia mierzenia i monitorowania jakości była przedmiotem wielu spotkań, konferencji i dyskusji. Jeżeli chodzi o użyteczność medialną, to postulaty dotyczące mierzenia jakości brzmią bardzo dobrze i nie budzą sprzeciwu. I rzeczywiście, wskaźniki jakości na pewno są bardzo potrzebne, jednak w momencie, kiedy zaczynamy się zastanawiać nad tym, jak tę jakość mierzyć, pojawia się ogrom wyzwań.

Zgodnie z ustawą o jakości Narodowy Fundusz Zdrowia opublikował wskaźniki, które zostały wcześniej zdefiniowane w rozporządzeniu ministra zdrowia. To oznacza, że zakończyliśmy – przynajmniej na pewien czas – etap dyskusji o tym, w jaki sposób chcemy mierzyć tę jakość, a teraz realnie przechodzimy do jej mierzenia. Nikt jednak nie zakłada, że ów pierwszy krok będzie doskonały. Mamy świadomość, że ten proces będzie modyfikowany i ulepszany.

Fundusz już wcześniej dostarczał informacje o jakości, nie będąc zobligowanym do tego przez ustawę. Publikowaliśmy pewne wskaźniki, raporty, które są dostępne w naszym serwisie Zdrowe Dane. Natomiast z kilkoma wskaźnikami mieliśmy zagwozdkę. Zastanawialiśmy się, czy warto je publikować. Chodzi przede wszystkim o wskaźniki dotyczące śmiertelności – pooperacyjnej czy pohospitalizacyjnej. Z punktu widzenia pacjenta informacja o tym, że dana placówka ma wysokie współczynniki śmiertelności, nie może być oczywiście odbierana jako coś pozytywnego. Pytanie, czy tak jest zawsze, że możemy bezpośrednio interpretować tego typu wskaźniki. Czy wysoka wartość nie wynika na przykład z tego, że dobre ośrodki są obciążone pacjentami, którzy gorzej rokują. Takie właśnie stwierdzenie często pada z ust przedstawicieli ośrodków wysokospecjalistycznych. Między innymi z tego powodu wstrzymywaliśmy się z publikowaniem tego typu wskaźników, biorąc pod uwagę ryzyko, jakie może nieść przekazywanie na zewnątrz prostej informacji, która może być mylnie interpretowana. Natomiast ustawa o jakości wskazała jasno, że tę śmiertelność musimy mierzyć, i ten obowiązek zrealizowaliśmy – wskaźniki zostały opublikowane. Staraliśmy się zrobić to w formie udoskonalonej. Ulepszyliśmy też sposób prezentacji. Stworzyliśmy raport interaktywny, który oprócz wskaźników takich jak śmiertelność umożliwia porównywanie placówek ochrony zdrowia: na przykład możemy zawęzić grupę szpitali tylko do szpitali klinicznych, tak aby nie porównywać szpitala powiatowego z dużym ośrodkiem klinicznym.

Które wskaźniki z punktu widzenia płatnika są najistotniejsze?

Trudno jest je na tę chwilę stopniować. Często jest tak, że mamy pewne wyobrażenia co do wskaźników, jednak dopiero w momencie ich obliczenia i prezentacji zaczynamy dostrzegać pewne niuanse. Jest to pierwsza publikacja wskaźników. W jej ramach każdy szpital i każdy pacjent będzie mógł dowiedzieć się, jakie są wyniki jakości. Ich upublicznianie jest bardzo istotne, ponieważ lecznice będą mogły zobaczyć, jak wyglądają na tle innych placówek. Wskaźniki będą publikowane raz w roku, do 30 kwietnia.

Do tej pory szpital mógł podjąć się mierzenia na przykład wartości śmiertelności wewnątrz własnej placówki przez monitorowanie liczby pacjentów, których niestety nie udało się uratować w ramach procesu leczniczego. Taki szpital uzyskany wynik mógł jedynie odnieść się do pewnych wskaźników podawanych w literaturze, ale nie mógł już mierzyć śmiertelności krótko- i długookresowej. W momencie, kiedy kończy się proces leczenia, pacjent wychodzi do domu, szpital nie wie, czy on umarł, nie wie, czy zgon nastąpił po siedmiu czy czternastu dniach. NFZ ma taką wiedzę, ponieważ ma dostęp do danych z rejestru PESEL. Teraz taką informację udostępniamy, więc szpital będzie mógł zobaczyć, gdzie ta śmiertelność jest na poziomie 2 procent, w jakim ośrodku jest na poziomie 5 procent, a w jakim na poziomie 15 procent. Takie informacje mogą być też podstawą do podjęcia pewnych działań dla całego środowiska. Na przykład dla konsultantów krajowych do opracowania oddolnych inicjatyw, na zasadzie „zobaczmy, co robimy źle, bo do tej pory nie wiedzieliśmy, że robimy źle, i nie wiedzieliśmy, że odstajemy od naszych kolegów i koleżanek z branży”. Wymiana doświadczeń jest niezwykle cenna i umożliwia tzw. miękki sposób zarządzania jakością.

Mamy trzy rodzaje wskaźników: aspekt zarządczy, konsumencki i kliniczny. Odnosząc się do placówek medycznych nasuwa się pytanie, czy wskaźniki jakości będą powiązane z płatnościami? Czy wskaźniki spowodują, że będzie to pewnego rodzaju zachęta i możliwość uzyskania wyższych wycen w niektórych procedurach? Chodzi, o procedury, gdzie ta jakość faktycznie ulegnie poprawie.

Obecnie rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów nie zobowiązuje nas, z jednym wyjątkiem, do wykorzystania tych wskaźników w płatnościach. Tak się stanie dopiero w przyszłym roku. Uważam, że to jest bardzo dobre rozwiązanie, ponieważ musimy dać szpitalom pewien czas na reakcję na opublikowane wskaźniki. Obrazując: jeśli wypadam źle i tego nie wiedziałem, to muszę mieć szansę, aby zareagować i poprawić swoje wyniki.

Kontynuując kwestię płatności, być może nie powinniśmy mówić o płatności za poziom wskaźnika, tylko za zmianę, którą uda się osiągnąć – mam wysoki poziom wskaźnika, który powinien być jak najniższy, ale osiągnąłem na przykład spadek w wysokości 5 punktów procentowych, więc może ta zmiana powinna zostać doceniona. Ale o tym jeszcze toczy się dyskusja. Wszyscy musimy nauczyć się czytać, co wynika z tych wskaźników, bo na ten moment nie jesteśmy jeszcze gotowi na odpowiedź. Pamiętajmy, że jednostki ochrony zdrowia różnią się od siebie, jest wiele aspektów, które należy w tym procesie uwzględnić. Natomiast możemy więcej wymagać już od naszych partnerów, to jest towarzystw naukowych czy konsultantów. Ustawa zobligowała nas do opublikowania wskaźników, zatem teraz trzeba uzyskać odpowiedź, gdzie jest ten poziom danego wskaźnika, który jest akceptowalny.

Niedawno odbyliśmy spotkanie z konsultantami krajowymi z wybranych dziedzin, którzy zgłosili gotowość do tego, aby pomóc dodefiniować pewne kwestie. Pozytywnie ocenili całe nasze działanie, jednak z zastrzeżeniem, że należy stale poprawiać jakość każdego rozwiązania.

Kiedy szpitale mogą odczuć finansowe korzyści z respektowania jakości w swojej placówce?

Nasze doświadczenia pokazują, że nie zawsze pozytywne bodźce finansowe motywują do działania. Wielokrotnie widzieliśmy, że współczynniki korygujące dodatnie są czasami ignorowane przez świadczeniodawców, z kolei negatywne bardziej mobilizują do podejmowania zmian. Takim przykładem jest współczynnik korygujący, który mamy dla hospitalizacji w trybie jednodniowym w zaćmie. Jeżeli szpital ma za dużo hospitalizacji niejednodniowych, stosujemy współczynnik korygujący negatywny. Niedawno wprowadziliśmy również współczynnik dotyczący częstości porad pierwszorazowych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Na ten moment nie wykluczamy, że przynajmniej część wskaźników będzie powiązana z pewnymi zwiększonymi płatnościami. Nie wykluczamy również, że pewne wskaźniki, obecne na liście, będą wymagały modyfikacji bądź nawet wykreślenia. Oczywiście, to wymaga zmiany rozporządzenia ministra zdrowia.

Opublikowane wskaźniki, których łącznie jest 55, dotyczą zarówno szpitali, jak i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i podstawowej opieki zdrowotnej. Natomiast wskaźniki dotyczące POZ i AOS dotyczą bardziej kategorii zarządczej, czyli liczby świadczeń przypadających na jednego lekarza czy też odsetka teleporad. W odniesieniu do opublikowanych wskaźników będziemy prowadzić rozmowy ze środowiskiem po to, aby określić na przykład, czy liczba teleporad jest wystarczająca, czy w danej placówce jest ich za dużo, czy za mało. Może być oczywiście też tak, że odpowiedź na to pytanie nie będzie możliwa.

Czy wskaźniki są powiązane z akredytacją? Czy jest ryzyko, że zostanie cofnięta, jeśli dana placówka nie poprawi wyników?

Wskaźnikiem jest samo posiadanie akceptacji i jest to zupełnie oddzielny proces. Niski lub wysoki wskaźnik kliniczny, czy zarządczy nie będzie miał wpływu na posiadanie akredytacji.

Polska Federacja Szpitali w 2024 roku wydała stanowisko, w którym wskazała, że popiera założenia dotyczące wskaźników jakości w opiece zdrowotnej, jednak – jak stwierdziła – opracowane wskaźniki nie pozwolą na realizację podstawowych założeń. Przytoczyła, że „system nastawiony na konkurencję o pieniądze zamiast na konkurencję o wynik leczenia niestety z zasady będzie koncentrował się na wskaźnikach i ich monitorowaniu, a nie na wynikach oraz ich udoskonalaniu i idącej za tym wartości dla pacjenta i jego zdrowia”. Zdaniem PFSz „najważniejszy powinien być pacjent i w tym kontekście spełnianie tych, czy innych wskaźników oraz ich monitorowanie ma znaczenie drugorzędne”. Jak skomentuje pan tę ocenę?

Zgadzam się z tym, że najważniejszy w systemie jest chory, natomiast nie uważam, że jego osadzanie w centrum uwagi idzie w kontrze do potrzeby monitorowania jakości. Dobro pacjenta jest odzwierciedleniem w danych liczbowych i stale podejmujemy działania, aby było ono na pierwszym miejscu.

Podkreślam, że Narodowy Fundusz Zdrowia jest de facto wykonawcą obowiązku, który płynie z ustawy o jakości, a który następnie został zdefiniowany w dwóch rozporządzeniach – rozporządzeniu dotyczącym wskaźników jakości oraz rozporządzeniu dotyczącym ogólnych warunków umów, gdzie te wskaźniki jakości zostały dokładnie określone.

Proces ich tworzenia rozpoczął się dużo wcześniej. Przy ministrze zdrowia powstał zespół, który zaproponował pewne wskaźniki. Był także okres konsultacji formalnych oraz publicznych. Przewodniczący zespołu dr n. med. Bernard Waśko, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH – Państwowego Instytutu Badawczego, zaprosił szerokie gremium, aby przedyskutować i zaprezentować wskaźniki, które miały znaleźć się na liście i zostać opublikowane.

Warto zaznaczyć, że NFZ nie definiuje bezpośrednio tych wskaźników. Natomiast trudno byłoby obronić tezę, że udostępnienie szpitalom informacji dotyczących śmiertelności pacjentów hospitalizowanych w tych placówkach to nie jest dbanie o dobro pacjenta.

Nie chodzi absolutnie o karanie i stygmatyzację szpitali, w których dany wskaźnik – na przykład śmiertelności po zawale serca dla wskazanej populacji pacjentów – wynosi 10 procent, gdzie w innej podobnej placówce wynosi 5 procent. Chodzi o uruchomienie pewnych procesów zarządczych. Bo gdybym kierował takim ośrodkiem i dostał informację, że wypadam dwa razy gorzej niż ośrodek, do którego mogę się porównywać, to prawdopodobnie zastanowiłbym się, czy to jest kwestia zasobów, materiałów, czy problemem są ograniczenia kadrowe, czy może jakaś kwestia organizacyjna, czy problem z przestrzeganiem procedur. Na pewno nie możemy mówić o konflikcie pomiędzy dobrem pacjenta a mierzeniem wskaźników w placówkach ochrony zdrowia.

Jak już mówiłem, w pierwszym roku pokazujemy, jak wygląda sytuacja i wstrzymujemy się od aspektów finansowych w tym zakresie.

Kiedy wpływy wskaźników zaczną być widoczne w jakości?

Mam nadzieję, że już w najbliższym czasie. Jestem przekonany, że wydobywanie informacji i wiedzy z otrzymanych danych prowadzi do zmiany naszego funkcjonowania i otoczenia. Dostarczenie placówce medycznej informacji o tym, jak działa, bez bodźca finansowego, powinno w pewien sposób wpłynąć na jej funkcjonowanie. Bardzo liczymy na konsultantów krajowych i wojewódzkich, którzy wezmą te dane pod lupę i być może zorganizują pewne działania w ramach swoich kompetencji nadzorczych i doradczych, aby wesprzeć te gorzej wypadające jednostki.

Trzeba też wziąć pod uwagę, że powody słabszych wyników mogą być zupełnie obiektywne. Jednym z takich przykładów może być ośrodek, który jest wyizolowany infrastrukturalnie, do którego pacjenci dojeżdżają po prostu za późno. Może zdarzyć się też tak, że wartość wskaźnika będzie zależeć od skrupulatności sprawozdawczej danego szpitala. Czasami zdarza się, że podmioty, które wypadają najgorzej, najlepiej uzupełniają dane sprawozdawcze. I tutaj ponownie podkreślę, że zarówno dyrektorzy szpitali, lekarze i pacjenci mają dostęp do tych danych. Możemy już rozmawiać o pewnych konkretach opartych na danych i to jest w mojej ocenie duża zaleta ustawy o jakości.

Czy placówki ochrony zdrowia będą w związku z tym bardziej obciążone biurokratycznie?

Cały proces jest zrealizowany w taki sposób, że to Narodowy Fundusz Zdrowia zajmuje się wyliczaniem. Bardzo złym rozwiązaniem byłoby odpytywanie szpitali, jakie osiągają wyniki, ponieważ każdy przyjmie inną metodykę, która może przełożyć się na nikłą wartość informacyjną. W tym procesie szpitale nie muszą dostarczać żadnych dodatkowych danych. To, co muszą zrobić, to zinterpretować udostępnioną informację.

Zanim pojawila się ustawa o jakości i zanim zaczęły obowiązywać przepisy dotyczące publikowania wskaźników, podejmowaliśmy działania dotyczące udostępnienia informacji wybranym szpitalom. Przeprowadziliśmy pilotaż dotyczący śmiertelności pooperacyjnej, gdzie wybrane szpitale otrzymywały od nas informację w formie pisemnej, jaka była u nich śmiertelność po danych zabiegach, uwzględniając średnią krajową i średnią z danego województwa. Pilotaż został przerwany z tego powodu, że w tym czasie weszła w życie ustawa o jakości w ochronie zdrowia.

Czy wskaźniki służące do oceny jakości w Krajowej Sieci Onkologicznej i Krajowej Sieci Kardiologicznej będą w pewnym stopniu powiązane z tymi ogólnymi wskaźnikami?

Tutaj rzeczywiście mamy kilka strumieni konstruowania tych wskaźników. W ramach dziedzin, które mają wyodrębnione założenia dotyczące wskaźników na poziomie oddzielnych aktów prawnych, jak na przykład KSO, wskaźniki będą tworzone prawdopodobnie równolegle. Jeśli chodzi o opiekę kardiologiczną, to już we wskaźnikach, które opublikowaliśmy, część dotyczy kardiologii. Także uważam, że opisane procesy są wobec siebie komplementarne.

Na samym końcu tego procesu na pewno należałoby pomyśleć o stworzeniu jednej platformy, czyli jednego miejsca, gdzie usytuowane zostałyby wszystkie działania legislacyjne, jak i wykonawcze dotyczące monitorowania jakości, aby odbiorca tej informacji mógł się łatwiej odnaleźć w tej dość skomplikowanej materii.

Wskaźniki jakości w ochronie zdrowia nie są nowym pojęciem. Od dawna służą do oceny jakości usług medycznych. Dlaczego dopiero teraz doszło do wzmocnienia ich roli poprzez ustawę o jakości w opiece zdrowotnej?

Od kilku lat w wielu obszarach publikowaliśmy wskaźniki umożliwiające monitorowanie jakości do poziomu świadczeniodawcy. Dotyczyły one chociażby okulistyki, neurologii, kardiologii, onkologii. Opublikowaliśmy też raport, od którego zaczęła się cała dyskusja o znieczuleniach przy porodzie. Za tym poszły konkretne zmiany, czyli wprowadzenie premii finansowych. Efekt? Znieczuleń jest więcej. Nie jest zatem tak, że dopiero teraz ten temat został podjęty. Ten proces trwał i został w końcu przypieczętowany ustawą. Monitorowanie jakości stało się obowiązkiem, a nie działaniem wynikającym jedynie z dobrych chęci.