Małopolska – przykład sukcesu w budowaniu wartości publicznej ►

W sesji „Wspólne tworzenie wartości publicznej w ochronie zdrowia – sukces Małopolski w odwracaniu piramidy świadczeń opieki psychiatrycznej” zorganizowanej podczas konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2026 uczestniczyli:

• dr Nino Berdzuli, dyrektor Biura Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) w Polsce,
• dr n. med. Anna Depukat, członek Rady do spraw Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia, ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie,
• Stanisław Kracik, zastępca prezydenta Miasta Krakowa,
• Michał Tochowicz, dyrektor Szpitala Klinicznego im. dr Józefa Babińskiego w Krakowie.

Moderatorem był dr n. hum. Tomasz Rowiński, członek Rady do spraw Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia, Szkoła Główna Handlowa.

Nagranie poniżej, pod wideo spisane fragmenty panelu.

Dane dotyczące leczenia psychiatrycznego w województwie małopolskim zaprezentowane przez prowadzącego panel dr. n. hum. Tomasza Rowińskiego, członka Rady do spraw Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia, pokazują, że jest to region z tradycją w zakresie psychiatrii środowiskowej i z największą liczbą zespołów leczenia środowiskowego jeszcze z okresu przed wejściem w życie pilotażu centrów zdrowia psychicznego (CZP).

Charakteryzowało je przemyślane kontraktowanie usług przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), dialog oddziału z podmiotami leczniczymi, ekspertami ds. ochrony zdrowia psychicznego, funkcjonalna rada wojewódzka ds. zdrowia psychicznego, której członkami są decydent z oddziału wojewódzkiego NFZ, podmioty lecznicze, reprezentacje pacjentów, rodzin, samorządu. W tej radzie uzgodniono wspólnie pierwsze mapy odpowiedzialności terytorialnej, które stały się podstawą kontraktowania CZP.

Obecnie ponad 80 proc. powiatów i gmin jest objętych wsparciem CZP w ramach pilotażu, który przyspieszył odwracanie piramidy świadczeń.

Odwrócona piramida zgodna z zaleceniami WHO

– W Małopolsce statystyki leczenia psychiatrycznego z 2024 r. pokazują, że na wielu poziomach udało się osiągnąć efekt odwróconej piramidy w psychiatrii. Wskaźniki są lepsze niż w innych województwach. Warto przy tym podkreślić, że w Małopolsce leczy się najmniej dorosłych, jest jedna z najlepszych dostępności, najmniejsza liczba odmów przyjęć itd. Usługi w ramach CZP (izba przyjęć z punktem zgłoszeniowo-koordynacyjnym, oddział dzienny, ambulatorium, leczenie środowiskowe) rozwijają się szybciej, niż pokazuje to średnia krajowa. Pozostałe województwa – przede wszystkim dzięki pilotażowi – zbliżają się do małopolskiego poziomu – mówił dr Tomasz Rowiński.

Tomasz Rowiński

W Małopolsce psychiatria w obszarze finansowania osiągnęła rekomendowane wskaźniki podziału środków pomiędzy część szpitalną i pozaszpitalną (104 zł na leczenie ambulatoryjne vs 62 zł na szpitalne per capita). Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) 60 proc. środków powinno być przeznaczone na świadczenia pozaszpitalne (oddział dzienny, poradnia, leczenie środowiskowe), a 37 proc. na leczenie szpitalne dla dorosłych.

Spełniona została rekomendacja 25 łóżek psychiatrycznych na 100 tys. mieszkańców (w 2024 r. było poniżej 23 łóżek), niski jest wskaźnik łóżek specjalistycznych (stacjonarne leczenie psychogeriatryczne, podwójnych diagnoz, zaburzeń osobowości), dostosowywany do potrzeb mieszkańców województwa i osób spoza województwa. W Małopolsce jest jeden z najniższych wskaźników długości hospitalizacji psychiatrycznej, pobyty w szpitalu są krótsze od średniej krajowej wynoszącej 33 dni. Notowany jest dodatni bilans migracji – więcej pacjentów z ościennych województw przyjeżdża na leczenie niż wyjeżdża mimo najmniejszej liczby łóżek. Liczba pierwszorazowych hospitalizacji na 100 tys. mieszkańców jest znacząco niższa niż średnia krajowa od lat.

Dialog NFZ – samorząd – szpitale

Sukces regionu w odwracaniu piramidy świadczeń psychiatrycznych wynika z budowania wartości publicznej poprzez autentyczny dialog z pomiędzy NFZ, samorządem i szpitalami, uwzględniający mieszkańców i instytucje. Wypracowana została zdolność organizacyjna umożliwiająca łatwiejsze wdrożenie pilotażu, wyższą jakość i celowość zmian.

– Małopolska przygotowywała się do wprowadzenia tych zmian od 2013 do 2018 r. Pomogło nam to, że małopolski oddział NFZ był gotowy do przebudowy kontraktów, czyli przesuwania środków na inne świadczenia, bez postępowań konkursowych. Zmniejszyliśmy liczbę łóżek ogólnopsychiatrycznych z 550 do ok. 200. Odwrócenie piramidy świadczeń psychiatrycznych zostało oparte na działalności Wspólnoty Cogito Andrzeja Cechnickiego (leczenie środowiskowe) jako bazie, ponieważ przewidywano unijne wymagania dotyczące deinstytucjonalizacji i destygmatyzacji. Szpital zmienił swoje oblicze – otwarto ogród dla mieszkańców, usunięto ogrodzenia. Stał się bezpiecznym i przyjaznym miejscem. Rozszerzono opiekę poza Kraków – do Nowej Huty, Krowodrzy i Podgórza – mówił Stanisław Kracik, zastępca Prezydenta Miasta Krakowa.

Stanisław Kracik

Postawiono na leczenie w niestygmatyzujących miejscach, blisko rodziny, by ułatwić pacjentom powrót do funkcjonowania społecznego. Terapia domowa, prowadzona przez pielęgniarki, psychologów i terapeutów, okazała się skuteczna i bezpieczna, dzięki czemu szpital stał się ostatecznością. Spółdzielnia socjalna założona przez byłych pacjentów pokazała, że choroba psychiczna nie wyklucza pracy i nie przekreśla życia.

Rada do spraw Zdrowia Psychicznego – realny panel dyskusyjny

– Mottem, które nam przyświecało podczas transformacji opieki psychiatrycznej, było: „Tyle leczenia środowiskowego, ile możliwe, tyle hospitalizacji, ile konieczne”. Warunkiem zmiany był także lider, który miał wizję i potrafił zaprosić przedstawicieli różnych środowisk do rozmów. Było to ważne, bo poprzedni system zakładał rywalizację i fragmentację świadczeń, co powodowało, że wiele podmiotów leczniczych w województwie było skonfliktowanych – mówiła dr n. med. Anna Depukat ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, członek Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia, która przez wiele lat była związana ze Szpitalem Klinicznym im. dr. J. Babińskiego w Krakowie.

Podkreśliła, że Małopolska Rada do spraw Zdrowia Psychicznego, wspierająca realizację zadań samorządu w tym zakresie, była pierwszym realnym panelem dyskusyjnym, w ramach którego dyrektorzy szpitali, liderzy podmiotów psychiatrycznych, organizacje pozarządowe i przedstawiciele różnych interesariuszy mogli wspólnie omawiać trudne sprawy.

Wyjaśniła, że w Małopolsce sukces psychiatrii środowiskowej wynika także z trudnych, ale owocnych rozmów z pogotowiem ratunkowym i oddziałem NFZ na temat jakości i optymalizacji, zaangażowania samorządu i ciągłości strategii mimo rotacji dyrektorów Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego. Od 2012 r. NFZ kontraktował zespoły środowiskowe (dwie trzecie wszystkich zespołów w Polsce działało właśnie w Małopolsce), zakorzeniono ideę placówki blisko pacjenta, szkolono liderów i kadrę.

– Psychiatria środowiskowa w województwie się rozwijała. Mimo braku takiego wymogu w programie specjalizacji lekarze od początku widzieli pacjentów na wszystkich etapach zdrowienia (recovery oriented system) – mówiła dr Anna Depukat.

Dodała, że system finansowania fee-for-service generował puste łóżka i długi, ale NFZ rozumiał strategię i przebudował kontrakty na środowiskowe i dzienne (szpital miał 9 oddziałów dziennych, co było ewenementem). Pozwoliło to uniknąć cięć w budżecie i umożliwiło realizację misji transformacji aż do pilotażu z nowym finansowaniem.

Anna Depukat

Ryczałt czy fee-for-service?

– Wraz z rozwojem opieki środowiskowej, dziennej i ambulatoryjnej szpital przekształcał oddziały ogólnopsychiatryczne w oddziały specjalistyczne: podwójnych diagnoz, sądowy o podstawowym zabezpieczeniu dla kobiet i psychogeriatryczne. Dzięki temu szpital stał się zapleczem referencyjnym nie tylko dla Krakowa, ale dla całej Małopolski i Polski. Pilotaż potwierdził skuteczność naszych działań, czyli rozwoju ambulatoryjnych punktów zgłoszeniowo-koordynacyjnych i opieki środowiskowej – ocenił Michał Tochowicz, dyrektor Szpitala Klinicznego im. dr. Józefa Babińskiego w Krakowie.

Obecnie finansowanie ryczałtowe CZP obejmuje całość świadczeń (szpitalne, ambulatoryjne, środowiskowe, dzienne i doraźne), co eliminuje presję nadmiernej hospitalizacji. Były jednak propozycje rozdzielenia płatności.

– W zespole, w którym pracowaliśmy do 30 września 2025 r., przedstawiciele centrali NFZ mówili o konieczności rozdzielania finansowania części szpitalnej od ambulatoryjnej i o wprowadzeniu stawki fee-for-service, bo wtedy płatność dotyczy rzeczywistej hospitalizacji – mówił dr Tomasz Rowiński.

– System fee-for-service jest rozwiązaniem archaicznym. Z punktu widzenia płatnika jest on prosty do rozliczenia, natomiast z perspektywy funkcjonowania jednostki, jej stabilności i koordynacji leczenia pacjenta na kolejnych etapach zdrowienia nie jest korzystny. Idea CZP nie polega wyłącznie na udzieleniu świadczenia w jednej z czterech form opieki, lecz na zachowaniu ciągłości leczenia – od oddziału stacjonarnego przez dzienny aż po opiekę ambulatoryjną. Taka koordynacja nie jest możliwa w systemie finansowania fee-for-service – podkreślił Michał Tochowicz.

Mankamenty finansowania fee-for-service są szczególnie widoczne w opiece specjalistycznej, którą świadczy szpital, a które są deficytowe.

– Trafiają do nas pacjenci nie tylko z Małopolski czy Krakowa, lecz z całej Polski, ponieważ prowadzimy leczenie na oddziałach, których nie ma w każdym województwie, takich jak oddział leczenia zaburzeń osobowości i nerwic czy tzw. oddział podwójnych diagnoz – mówił Michał Tochowicz.

Michał Tochowicz

Zwrócił uwagę na jeszcze jeden obszar – oddziały psychogeriatryczne, które są kluczowe w kontekście starzejącego się społeczeństwa.

– Przy obecnej demografii nie możemy udawać, że wystarczą oddziały ogólnopsychiatryczne. Tymczasem dziś mamy do czynienia z sytuacją, w której wycena tych świadczeń – oparta na systemie fee-for-service, który nie odpowiada ani złożoności pacjentów, ani rzeczywistym kosztom opieki – generuje straty nawet przy stuprocentowym wykonaniu kontraktu, na przykład poprzez rozliczanie pierwszego i ostatniego dnia hospitalizacji jako jednego świadczenia – dodał.

Współpraca kluczowych interesariuszy

Doktor Nino Berdzuli, dyrektor Biura Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w Polsce, zauważyła, że bardzo ważna jest współpraca kluczowych interesariuszy systemu w procesie transformacji. Wspomniała o kwestii świadczenia usług na podstawie dowodów pochodzących ze środowiska, w którym zmiany są wprowadzane.

– W przypadku każdej reformy wiedza pochodząca z danego terenu jest bardzo ważna, ponieważ wiadomo, że strategie są ustalane na szczeblu krajowym, tymczasem lokalne wyzwania wymagają lokalnych rozwiązań. To mieszkańcy danego regionu i jego władze znają najlepiej potrzeby i konieczne rozwiązania. Jednym z obszarów, które wyróżniają się w tej transformacji, jest bogactwo badań i ogrom generowanych danych – podkreśliła, zwracając uwagę na znaczenie gromadzenia i ich wykorzystania do podejmowania decyzji.
Doktor Tomasz Rowiński przypomniał, że pilotaż trwa już 8 lat, było kilka prób jego zakończenia i uzgodnienia wartości publicznej. Zapytał też uczestników panelu, jak według nich ma wyglądać model docelowy i czy ten małopolski można wyskalować.

Trzeba skończyć pilotaż

Stanisław Kracik zaznaczył, że CZP można organizować w miejscach, gdzie nie funkcjonują szpitale psychiatryczne.

– Małopolska ma 3,5 mln mieszkańców i nie składa się tylko z Krakowa. Centra, które powstawały, pokazały, że da się to zrobić, potwierdziły to też inne województwa – mówił.

Zwrócił uwagę, że jeżeli pacjenci są hospitalizowani, to generują straty gospodarcze, gdyż nie pracują, tymczasem leczenie ambulatoryjne czy na oddziale dziennym nie odsuwa człowieka zupełnie z normalnego życia.

– Gdyby policzyć, jaki efekt ekonomiczny przynosi skracanie hospitalizacji i pasywności zawodowej, to nie byłoby żadnego argumentu, żeby kończyć pilotaż. Trzeba go kończyć, ale poprzez wprowadzenie jego regulacji w całym kraju – przekonywał.

Dr Anna Depukat stwierdziła, że małopolski model jest skalowalny, ale tylko wtedy, gdy towarzyszy mu silna koordynacja, decyzja polityczna i twarde standardy jakości. Transformacja wymaga centralnego ośrodka (biuro pilotażu, krajowy koordynator), który odpowiada na pytania podmiotów, wspiera wymianę doświadczeń, szkoli w zakresie ról (pielęgniarki psychiatryczne jako terapeuci środowiskowi, asystenci zdrowienia) i na bieżąco interpretuje dane, a nie tylko je zbiera.

– Ryczałt sprawdza się jako bezpieczna rama finansowa pod warunkiem, że towarzyszą mu jasne wskaźniki jakościowe i ilościowe, systematyczne monitorowanie i standaryzacja minimalnego modelu opieki, bez tego staje się polem do nadużyć i łatwo go niesłusznie obwinić za problemy pilotażu – przestrzegała.

Dodała, że na obecnym etapie mamy już wiedzę i doświadczenie, żeby taki bazowy standard wprowadzić ogólnokrajowo, więc barierą dalszego wdrożenia nie są argumenty merytoryczne, tylko brak jednoznacznej decyzji politycznej.

Za zakończeniem pilotażu opowiedział się także Michał Tochowicz.

– Potrzebujemy docelowego standardu CZP i docelowego modelu finansowania, który jasno uwzględnia istnienie i rolę oddziałów specjalistycznych. Docelowy system finansowania musi mieć charakter prorozwojowy. Niesprawiedliwe jest karanie podmiotów za wybory pacjentów – nie może być tak, że szpital oddaje znaczną część budżetu tylko dlatego, że ustawa daje pacjentowi możliwość wyboru miejsca, w którym chce się leczyć. Menedżer planuje koszty, opierając się na przyznanym ryczałcie, a dopiero po pół roku dowiaduje się o konieczności zwrotu np. 30 proc. ryczałtu z tytułu korekty faktury, co podważa przewidywalność. Rozwiązania finansowe i organizacyjne muszą uwzględniać realny przepływ pacjentów, różne profile centrów oraz przejrzyste zasady, tak aby dobrze funkcjonujące podmioty nie traciły środków z powodów, na które nie mają wpływu – tłumaczył.

– W Małopolsce osiągnęliśmy realną wartość publiczną, która mogłaby stać się wzorem dla innych województw. Oprócz zrealizowania mapy CZP rozwinęliśmy większość zakresów specjalistycznych. Jest to sukces Małopolski, szpitala, NFZ i podmiotu tworzącego – Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego, który wspierał nie tylko własne szpitale, lecz także inne jednostki uczestniczące w tym procesie – dodał Michał Tochowicz.

Już nie test, ale działający model

Zdaniem dr Anny Depukat rozwiązanie w postaci sztywnego, jednorodnego modelu ryczałtowego dla całego kraju nie jest dobre, bo nie uwzględnia ogromnych różnic między województwami i etapów transformacji psychiatrii.

– Regiony takie jak Małopolska, które mają rozwiniętą psychiatrię środowiskową i kadrę (na przykład pielęgniarki środowiskowe, psychiatryczne), poradziłyby sobie, ale większość kraju jest na wcześniejszym etapie i bez dodatkowych narzędzi finansowych nie przejdzie bezpiecznie transformacji – mówiła dr Anna Depukat.

Podała przykład takich krajów, jak Dania i Belgia, które stosują budżety historyczne na transformację łóżek – utrzymuje się finansowanie przez okres przejściowy, monitorując redukcję hospitalizacji i rozwój opieki środowiskowej, zamiast wymuszać szybkie cięcia „na sztywno”. W Polsce podobną logikę widać w pilotażu CZP (ryczałt na populację plus wskaźniki jakości), ale brakuje konsekwentnego zastosowania takiego elastycznego, stymulującego modelu do dużych szpitali psychiatrycznych i różnie zaawansowanych województw.

– Pilotaż CZP objął już prawie połowę kraju i trwa zdecydowanie za długo, więc przestał być „testem”, a stał się de facto działającym modelem. Skoro zebrane dane i doświadczenia pokazują, że rozwiązanie jest potrzebne i pożądane, należy je wdrożyć systemowo w pozostałych regionach, przestać nazywać pilotażem i zapewnić ciągłość zamiast zaczynać wszystko od nowa – stwierdził Stanisław Kracik.

Dr Tomasz Rowiński dodał, że NFZ, eksperci i ministerstwo patrzą na pilotaż z różnych perspektyw, więc mamy przedłużający się spór o model organizacji, finansowania i ocenę wyników.

– Brakuje silnego leadershipu, który posadzi wszystkie strony przy jednym stole w logice współpracy, a nie rywalizacji, i doprowadzi do wspólnego, spójnego modelu – wartości publicznej, którą będzie cenić większość interesariuszy – co z pilotażu uznajemy za udane i wdrażamy systemowo, a co korygujemy. Dokładnie tak, jak udało się to lokalnie wypracować w Małopolsce – mówił.

Podsumowując dyskusję, dr Nino Berdzuli zaznaczyła, że każda transformacja na dużą skalę, każda reforma systemu opieki zdrowotnej ma charakter polityczny. Podkreśliła również znaczenie zmian adaptacyjnych i technicznych przy wdrażaniu reform.

– Polska zrobiła naprawdę duże postępy i jest teraz w punkcie zwrotnym, biorąc pod uwagę wszystkie wnioski wyciągnięte z tego pilotażu i gotowość, w tym wolę polityczną, a także interesariuszy, którzy podzielają potrzebę zmian – mówiła.

Zachęciła do zapoznania się z raportem, który powstał we współpracy z zespołem ds. zmian systemowych, do którego resort zdrowia zaprosił WHO. Przedstawia on bardzo konkretne kroki i rekomendacje dotyczące dalszych działań i obszarów, którymi należy się zająć.

Więcej materiałów z konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2026 po kliknięciu w poniższy baner.