Czy nic, co zostało dane, nie zostanie zabrane?

– Nic, co dane, nie będzie zabrane. To nie jest z mojej strony oferta wyborcza, tylko oczywista konstatacja. Można się zgadzać z niektórymi decyzjami, z innymi nie, że za mało dla takiej czy innej grupy, ale jeśli władza już zdecydowała się na taką, a nie inną decyzję, która zmienia życie rodzinne, to nie po to się wygrywa wybory, aby demolować życie zwykłych ludzi – powiedział Donald Tusk w Kłodzku 19 czerwca 2023 r.

Donald Tusk

Powyższa wypowiedź obecnego premiera to oczywisty element kampanii wyborczej, w której dla dużej części polityków słowa to tylko słowa. Warto je jednak pamiętać w kontekście dyskusji o zamrożeniu płac, czyli w zasadzie likwidacji ustawy o minimalnych wynagrodzeniach pracowników systemu opieki zdrowotnej.

Jak powstała ustawa o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia

Zacznijmy zatem od początku, czyli ustawy z 8 czerwca 2017 r. o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych (z późniejszymi zmianami). To właśnie ta ustawa, długo negocjowana, a potem aktualizowana, wprowadziła powiązanie wynagrodzeń nie tylko lekarzy, ale wszystkich pracowników medycznych i niemedycznych zatrudnionych w publicznych zakładach opieki zdrowotnej ze średnim wynagrodzeniem z roku poprzedzającego. Ustawa została wywalczona przez Porozumienie Rezydentów w następstwie strajku głodowego z jesieni 2017 r. Na marginesie – warto pamiętać, że przywódcy wygranego sporu, na fali entuzjazmu i uznania skuteczności działania, gremialnie przejęli przywództwo we władzach Naczelnej Izby Lekarskiej, czemu zresztą trudno się dziwić. Przede wszystkim jednak warto pamiętać o wsparciu strajku rezydentów przez ówczesnych polityków opozycji, czyli obecnie… rządzącej koalicji, takich jak Bartosz Arłukowicz czy Marcin Kierwiński („internety” nie płoną), a także często brutalnym atakowaniu protestujących przez wówczas rządzących i wspierające ich media publiczne.

I na koniec miejmy w pamięci, że strajk nie był związany wyłącznie z postulatami płacowymi, ale przede wszystkim z żądaniem wzrostu nakładów na system ochrony zdrowia. W 2017 r. oczekiwano wzrostu nakładów do 6,8 proc. PKB. To ostatnie miało zapewnić godziwe wynagrodzenia pracowników systemu.

Czy ta ustawa jest rzeczywiście wyjątkowa na tle innych zawodów? W sporej części wypowiedzi można usłyszeć, że tak. Niedawno takie twierdzenie padło publicznie – w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” pod tytułem „Bądźmy realistami. Nie stać nas na podwyżki dla medyków” mówiła to dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, wpływowa ekspertka systemu ochrony zdrowia. Domniemanie co najmniej zmiany, jeżeli nie likwidacji ustawy padło także z ust premiera Donalda Tuska w trakcie debaty nad wnioskiem o wotum zaufania dla jego rządu, kiedy użył słów: „Dobrze byłoby, aby wzrost nakładów na zdrowie dotyczył w głównej mierze pacjentów, a nie wzrostu wynagrodzeń medyków”. Tymczasem powiązanie ustawowe wynagrodzeń ze średnią krajową jest zawarte chociażby w ustawie o sądach powszechnych wobec sędziów i w ustawie o prokuraturze wobec prokuratorów. Precedensy są, zatem narracja o uprzywilejowanym traktowaniu pracowników systemu nie jest niczym innym jak grą na ostracyzm społeczny wobec nich, zwłaszcza przy obserwowanym obniżaniu się poziomu życia społeczeństwa.

Skąd pomysł na kontestowanie ustawy przez rządzących

O co zatem chodzi z ustawą z 8 czerwca 2017 r. o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych?

Nie o wynagrodzenia pracowników systemu chodzi, ale – jak to najczęściej bywa – o pieniądze, a konkretnie o źródła finansowania tych wynagrodzeń. I tu przechodzimy do kolejnej, wywalczonej przez rezydentów zmiany prawnej, mianowicie ustawowego ustalenia wysokości nakładów publicznych na system opieki zdrowotnej w wysokości określonego wskaźnika powiązanego z PKB sprzed 2 lat. Pomimo wzbudzającego niegdyś wzburzenie ustalenia go na poziomie PKB minus 2 lata jest zupełnie naturalne i wiąże się z jednej strony z terminem ogłaszania przez prezesa GUS wartości PKB za uprzedni rok, a z drugiej z harmonogramem prac nad ustawą budżetową na rok kolejny. Ale nie to jest tutaj najważniejsze.

Najważniejsze mianowicie są dwie rzeczy:

• coroczny wzrost publicznych nakładów na ochronę zdrowia,
• spadający udział pokrycia tych nakładów składką zdrowotną, co skutkuje koniecznością rosnących dopłat z deficytowego budżetu.

Odpowiedzmy na kilka pytań.

Po pierwsze – czy docelowy wskaźnik 7 proc. PKB sprzed 2 lat to coś nadzwyczajnego w krajach Unii Europejskiej?

Nadmienić trzeba, że w 2025 r. jest to 6,5 proc. z 2023 r., gdzie wzrost PKB w porównaniu z rokiem poprzednim był stosunkowo niski.

Tymczasem udział nakładów publicznych w wielu krajach UE wynosi więcej niż 10 proc. Poniżej tabela nakładów z 2018 r., czyli w dacie wprowadzania w Polsce ustawowego wskaźnika, aby zobrazować, z jakiego dna rozpoczęliśmy marsz w górę. Tabela wygenerowana przez Groka, dlatego nie podaję źródła.

Jak widać, zwiększyliśmy nakłady z 4,8 proc. do 6,5 proc., więc nie jest to oszałamiający wzrost, choć jakże odczuwalny w latach 2018–2024.

Po drugie, czy komuś przeszkadza wzrost nakładów na system ochrony zdrowia? Oczywiście bezpośrednio nie, ale jednak… Problem pojawia się wtedy, kiedy taki system, jaki działa w Polsce, zaczyna się w coraz mniejszym stopniu samofinansować. Tymczasem takie zjawisko narasta.

Czy potrzebna jest ustawa podwyżkowa? – Jako minister zdrowia doprowadziłem w 2017 r. do uchwalenia ustawy podwyżkowej. Dzięki temu zniknęły patologie w postaci niegodnie niskich wynagrodzeń – komentuje w „Menedżerze Zdrowia” Konstanty Radziwiłł.

Rozwierające się nożyce

Cokolwiek by mówić o latach 2015–2023, w tym czasie istniały co najmniej dwie presje, które powodowały zwiększone wpływy składkowe do NFZ. Pierwsza to oskładkowane transfery socjalne, takie jak na przykład 13. i 14. emerytura, druga – ważniejsza – stałe podwyższanie płacy minimalnej, za czym szła presja płacowa innych pracowników. Ponieważ składka jest sztywno powiązana z pracą, to dynamiczny wzrost przychodów NFZ pokrywał znaczącą część nakładów na zdrowie. Ale i tutaj zaczął pojawiać się rozziew pomiędzy nakładami a wpływami NFZ.

Poniżej kolejna tabelka – tym razem własna na podstawie ogólnodostępnych źródeł.

Czcionką czerwoną wpisano wartości przewidywane, czcionką czarną dane potwierdzone w ogólnie dostępnych źródłach (GUS, NFZ). Oczywiste jest, że nie wszystkie nakłady na zdrowie są przychodami NFZ, bo są tam chociażby wydatki Ministerstwa Zdrowia, ale tabela wskazuje na coraz większe zaangażowanie budżetu w pokrywanie deficytu finansowego systemu. I tak powoli dochodzimy do sedna problemu.

A problem ten to wynikająca z istniejącego mechanizmu potrzeba stałego w zrostu wynagrodzeń Polaków, wzrostu oskładkowanych emerytur, powszechności zatrudnienia w stopniu pozwalającym na realizację ustawy, zwłaszcza że do 2027 r. oprócz samego, miejmy nadzieję, wzrostu PKB jest też wzrost udziału z 6,5 proc. do 7 proc. Wzrost bezrobocia, spowolnienie wzrostu płac, ponowne upowszechnianie uprzywilejowanego składkowo samozatrudnienia będzie te napięcia powiększać.

System nie jest z natury zły, w dużej mierze jest podobny do systemu składkowego w ubezpieczeniu społecznym. Ten ostatni w latach ubiegłych krytykowany z powodu konieczności stałych dopłat z budżetu w celu wypłacania bieżących emerytur w latach 2018–2023 w „cudowny” sposób zaczął się przejściowo uzdrawiać. A owo uzdrowienie wynikało z kilku czynników, w tym zmniejszenia bezrobocia (więcej ludzi wpłacało składki), wzrostu wynagrodzeń (więcej ludzi wpłacało wyższe składki) oraz dodatkowo po 2022 r. pojawienia się uchodźców z Ukrainy, którzy podejmowali oficjalną pracę, dodatkowo wspomagając swoimi składkami FUS.

Obydwa systemy są krytykowane przez środowiska liberalne, dążące do ograniczenia zarówno opodatkowania, jak i oskładkowania. Chociaż to nie miejsce na tego typu analizy, zwracam tylko uwagę zarówno na tzw. wakacje ZUS-owskie przeforsowane przez obecną koalicję rządzącą, jak i próbę obniżenia składki zdrowotnej dla przedsiębiorców, zawetowaną przez prezydenta Andrzeja Dudę. Po prostu trzeba sobie zadać podstawowe pytanie, w którą stronę chcemy pójść. W stronę dobrowolnych ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych czy utrzymania powszechnych. Jeżeli tych drugich, to musimy utrzymać solidarność w poborze składek i podatków, aby utrzymać stabilność systemów i uniknąć tzw. pasażerów na gapę. Jeżeli tych pierwszych, to musimy w okresie życia beneficjentów dotychczasowych zasad zapewnić im zarówno opiekę zdrowotną, jak i świadczenia emerytalne. Trzeciej drogi nie ma, chociaż może niektórym tak się wydaje.

Czy obecna władza daje nadzieję naprawy systemu ochrony zdrowia

Nie sposób zapomnieć okresu poprzednich rządów obecnej koalicji (choć w latach 2007–2015 nie istniała Trzecia Droga, zaś Lewica nie była członkiem koalicji). Poniżej kolejny wykres dotyczący przychodów NFZ w latach 2008–2023, wynikający w dużej mierze z wcześniej opisywanej polityki.

Z wykresu wynika, jak szybko przyrastały przychody NFZ w latach 2016–2023 i jaka stagnacja je cechowała w latach 2008–2015.

Wiem, że minęło już ponad 10 lat, ale pewnie dostatecznie wielu czytelników te czasy pamięta. Wówczas wiele mówiono o potrzebie wzmacniania finansowego systemu, ale… jako wstępny warunek stawiano potrzebę mitycznego „uszczelniania systemu”. Nigdy niczego takiego nie dokonano, wykonując tylko działania w dużej mierze pozorne, ale pozwalało to przez długie lata system „głodzić”. Pod pojęciem „głodzenia” rozumiem także utrzymywanie niskich i bardzo niskich wynagrodzeń pracowników czy niewystarczające kształcenie nowych profesjonalistów medycznych. Jednym z pośrednich skutków tej polityki było starzenie się pracowników, nasilająca się emigracja zarobkowa i nieuchronny niedobór profesjonalistów medycznych. Z uwagi na niedobór w celu utrzymania możliwości ciągłej pracy szpitali i przychodni nastąpiło masowe wypychanie pracowników na umowy cywilnoprawne. No, ale zadziałała „niewidzialna ręka rynku” i w warunkach niedoboru pracowników nowi przedsiębiorcy zaczęli cenić swoją wartość i dyktować pracodawcom nowe warunki zatrudnienia.

Z tym wszystkim musiał się zmierzyć rządzący w latach 2015–2023 PiS.

Nie zamierzam nakładać mu jakiejkolwiek aureoli, bo jeżeli był jakiś sukces, to raczej pomimo jego władzy. Trzeba przypomnieć, jakie było podejście ówcześnie rządzących do strajku rezydentów: narzucanie „politycznego” charakteru sporu przez władzę, obrzydliwe materiały o strajkujących w publicznych mediach. Początkowo nie było dobrej woli do zmian. Ale ostatecznie wynegocjowano właśnie z tamtą władzą i ustawę o wzroście wynagrodzeń, i ustawowe zabezpieczenie finansowania sytemu opieki zdrowotnej.

To także tamta władza zdecydowała się na znaczne zwiększenie kształcenia lekarzy, choć i w tym wypadku zachowywała się jak słoń w składzie porcelany. Z jednej strony jakby nie widziała, że wykształcenie jakże potrzebnej większej liczby lekarzy to także zapotrzebowanie na większe nakłady – czytaj większe potrzeby finansowe w przyszłości. Z drugiej – pomysły kształcenia nowych kadr w nieprzygotowanych do tego niemedycznych szkołach wyższych są w niektórych przypadkach wręcz karygodne. Przy okazji zupełnie zapomniano o kształceniu na zwiększoną skalę pielęgniarek, więc ten problem wybuchnie jeszcze w rękach obecnym i przyszłym rządzącym.
Czego chciałem dowieść w tym artykule? Ano tego, że nie da się utrzymać systemu ochrony zdrowia bez odpowiednich nakładów. Zwiększenie ich w latach 2015–2023 nie wynikało ze specjalnego traktowania systemu, a le ze wzrostu zatrudnienia i średniego wynagrodzenia w tym okresie. Jeżeli powrócimy do liberalnych zasad maksymalizacji zysków pracodawców poprzez zahamowanie wzrostu wynagrodzeń minimalnych (co jest planowane na 2026 r.), to pieniędzy w systemie zabraknie tym bardziej. Zwłaszcza że nadal będą wchodzić do systemu nowe kadry oczekujące na wynagrodzenia. Zmniejszający się udział składki zdrowotnej w ustawowych nakładach na zdrowie wskazuje, że nawet ten poprzedni silnik się zaciera i należy zapomnieć o pomysłach obniżenia składki zdrowotnej, a wręcz rozpocząć ponowną dyskusję o potrzebie jej wzrostu. Na to bym jednak specjalnie nie liczył.
Zarówno „pamięć historyczna”, jak i wypowiedzi osób związanych z obecną władzą (o „uszczelnianiu systemu” też już mówiono) wskazują, że bliżej jest do próby nowelizacji zarówno zapisów ustawowych o nakładach na zdrowie, jak i ustawy o minimalnych wynagrodzeniach w opiece zdrowotnej. Nowelizacji, czyli usunięcia zobowiązania do ich realizacji.

Przesłanek jest wiele – niepodpisanie do tej pory planu finansowego NFZ przez ministra finansów, niemal trzystumiliardowy deficyt budżetu państwa, wdrożona przez UE procedura nadmiernego deficytu, konstytucyjny limit zadłużenia państwa. To wszystko sprawia, że bardzo trudno będzie ministrowi finansów znaleźć kolejne dziesiątki miliardów na dopłatę do zdrowia wynikającą z ustawy i luki pomiędzy nakładami a ściągalnością składki zdrowotnej.
Chyba wszyscy pamiętają, że ostatnia próba obniżenia składki zdrowotnej dla przedsiębiorców, pomimo werbalnych protestów posłów lewicowych, została przez Sejm i Senat przyjęta. Kolejne obniżenie nakładów na system zostało zablokowane dopiero wetem prezydenta Andrzeja Dudy. W tym świetle zupełnie inaczej, poprzez interes systemu ochrony zdrowia i jego interesariuszy (w tym pracowników), należy patrzeć na wynik ostatnich wyborów prezydenckich.

Czy nieuprawnione jest domniemanie, że wygrana Rafała Trzaskowskiego mogłaby skutkować podpisywaniem wszystkich ustaw, które przygotowała koalicja, ale nie przedstawiała ich obecnemu prezydentowi, aby uniknąć jego sprzeciwu – jak publicznie twierdzili politycy koalicji rządzącej?

Może wśród tych ustaw byłyby nie tylko dotyczące migracji czy sfery obyczajowej, na których koncentrowali się z kolei politycy obecnej opozycji?

Może byłyby tam zmiany dotyczące systemu ochrony zdrowia?

To oczywiście moja supozycja, ale myślę, że nie jest zupełnie nieuprawniona.

Nie wiadomo, co czas przyniesie, ale ciekaw jestem, czy rezydenci są gotowi bronić ustawy o minimalnych wynagrodzeniach tak, jak o nią walczyli dziesięć lat temu… No i ciekaw jestem potencjalnej reakcji innych zainteresowanych pracowników systemu.

PS. Wszystkich nieznających wskaźników zawartych w różnych ustawach informuję, że te nadmierne zarobki to na przykład 1,45 średniej krajowej dla lekarza specjalisty. Początkujący sędzia sądu rejonowego ma wskaźnik 1,59–1,83, początkujący prokurator rejonowy – 1,9–2,2.

Artykuł Macieja Biardzkiego, eksperta do spraw ochrony zdrowia, opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 2/2025. 

Dlaczego ustawa podwyżkowa utopi publiczne szpitale?Ustawa o podwyżkowa wymaga wygaszenia albo napisania jej na nowo. Próby poprawiania aktu prawnego, który niszczy publiczny system ochrony zdrowia i narusza zasady przyzwoitej legislacji, są skazane na porażkę.

Przeczytaj także: „Podwyżkowy taniec”, „Powiaty na straty” i „Maksymalne problemy – minimalne wynagrodzenie”.