Optymalna ścieżka leczenia czerniaka w Polsce – gdzie system działa, a gdzie zawodzi?

Jak powinna wyglądać optymalna ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna pacjenta z zaawansowanym czerniakiem w polskich realiach?

Modelowa ścieżka powinna mieć minimalną liczbę przekazań pacjenta pomiędzy ośrodkami z równoczesnym uruchamianiem kolejnych elementów diagnostyki zamiast wielokrotnych wizyt w różnych poradniach w różnych ośrodkach. Los pacjenta rozstrzyga się nie tylko w gabinecie chirurga usuwającego zmianę, lecz przede wszystkim na styku poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), dermatologa w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS), chirurga onkologa, patomorfologa i onkologa klinicznego. Ma ona kilka kluczowych etapów:

• Etap I – rozpoznanie i karta diagnostyki i leczenia onkologicznego (DiLO). Po badaniu dermatoskopowym i stwierdzeniu zmiany spełniającej kryteria ABCDE lekarz POZ, dermatolog lub chirurg wystawia kartę DiLO, która formalnie otwiera ścieżkę szybkiej terapii onkologicznej. Istotne jest pełne badanie całej powierzchni skóry, a nie tylko pojedynczej zmiany. W przypadkach wątpliwych dermoskopię można uzupełnić refleksyjną mikroskopią konfokalną, która pozwala uniknąć niepotrzebnego wycinania zmian łagodnych. Podstawą potwierdzenia rozpoznania pozostaje badanie histopatologiczne. Lekarze POZ mogliby odegrać ogromną rolę w ścieżce pacjenta, ponieważ znają jego historię i mogą szybko zidentyfikować osoby z grupy ryzyka i skierować je do poradni dermatologicznych czy na badanie wideodermatoskopowe.
• Etap II – biopsja wycinająca. Złotym standardem tzw. mikrostopniowania I jest wycięcie całej zmiany barwnikowej z marginesem 1–3 mm i pełne badanie histopatologiczne (grubość Breslow, owrzodzenie, indeks mitotyczny). W przypadku zmian podejrzanych nie należy stosować biopsji nacinających ani metod, które nie pozwalają na badanie histopatologiczne, takich jak elektrokoagulacja, laseroterapia, krioterapia. Raport histopatologiczny powinien nie tylko określić typ nowotworu, lecz także podtyp, głębokość naciekania, marginesy chirurgiczne raz obecność naciekania naczyń czy przestrzeni okołonerwowych.
• Etap III – biopsja węzła wartowniczego (sentinel lymph node biopsy – SLNB). Jest ona wskazana przy grubości zmiany ≥ 0,8 mm lub przy zmianach cieńszych z owrzodzeniem. Powinna być wykonywana wyłącznie w ośrodku z doświadczeniem. Nawet jeśli guz wydaje się niewielki, może mieć tzw. mikroprzerzuty w regionalnych węzłach chłonnych, które są niewykrywalne w standardowym badaniu ultrasonograficznym (USG) i uwidaczniają się dopiero przy biopsji węzła wartowniczego.
• Etap IV – ocena stopnia zaawansowania i diagnostyka molekularna. U pacjentów w stopniu zaawansowania III i IV obowiązkowe są: tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy z kontrastem, oraz TK lub rezonans magnetyczny (RM) mózgu oraz oznaczenie mutacji BRAF V600 (rekomendowane także w IIC).
• Etap V – konsylium wielospecjalistyczne. Każdy przypadek chorego ze stopniem zaawansowania ≥ IIB powinien być omówiony na konsylium, podczas którego ustala się sekwencję: leczenie neoadjuwantowe vs chirurgia radykalna + leczenie uzupełniające lub systemowe w pierwszej linii. Już w stopniu zaawansowania IIB i IIC po radykalnej resekcji konsylium kieruje pacjenta do rozważenia leczenia adjuwantowego (pembrolizumab lub niwolumab refundowane w programie lekowym B.59), a nie wyłącznie do obserwacji.
• Etap VI – leczenie systemowe dobrane do stopnia zaawansowania i biologii guza. W stopniu IIB/IIC po radykalnej resekcji stosuje się leczenie adjuwantowe pembrolizumabem lub niwolumabem przez 12 miesięcy. W stopniu III z zajęciem węzłów chłonnych lub przerzutami in-transit – leczenie neoadjuwantowe dwoma cyklami: ipilimumab + niwolumab (tzw. schemat według badania NAD- INA, refundowane w programie lekowym B.59 od października 2025 r.), z operacją w ciągu maksymalnie 8 tygodni od pierwszej dawki, a następnie leczenie uzupełniające dobrane do odpowiedzi patomorfologicznej. W stopniu IV wybór pierwszej linii zależy od statusu BRAF, dynamiki choroby, aktywności LDH i obecności przerzutów w ośrodkowym układzie nerwowym.
• Etap VII – obserwacja po leczeniu. Sekcja Follow-up Polskiego Towarzystwa Onkologicznego zaleca badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz dermoskopię całej skóry co najmniej raz w roku, USG regionalnych węzłów chłonnych w stopniach ≥ pT1b bez SLNB, a w stopniach IIIB–IIC badania obrazowe co 3–6 miesięcy przez 2–3 lata, a następnie co 6–12 miesięcy do 5. roku.
  

Z punktu widzenia pacjenta kluczowe jest to, że operacja – w przeciwieństwie do dawnych algorytmów – nie jest już ostatnim ogniwem, lecz centralnym punktem leczenia: chirurgia + immunoterapia lub terapia celowana.

Warto pamiętać o kilku ważnych zasadach. Każda zmiana spełniająca kryteria ABCDE wymaga skierowania do chirurga lub dermatologa i wystawienia karty DiLO, a nie obserwacji „za kilka miesięcy”. Zmianę podejrzaną wycina się w całości (biopsja wycinająca z marginesem 1–3 mm), a nie nacina. Pacjenta z rozpoznaniem czerniaka w stopniu ≥ IIB należy zawsze skierować do onkologa klinicznego i omówić jego przypadek na konsylium wielospecjalistycznym – już w IIB/ IIC po radykalnej resekcji refundowane jest leczenie adjuwantowe pembrolizumabem lub niwolumabem. W stopniu III z zajęciem węzłów chłonnych należy rozważyć leczenie neoadjuwantowe ipilimumabem + niwolumabem (refundowane w B.59 od października 2025 r.), czas od pierwszej dawki do planowej resekcji wynosi maksymalnie 8 tygodni. Status mutacji BRAF V600 powinien być znany na etapie kwalifikacji do pierwszej linii leczenia systemowego, nie po progresji.

W których punktach tej ścieżki najczęściej dochodzi do opóźnień i jakie są ich konsekwencje kliniczne?

Polski model – pomimo dostępu do refundowanej immunoterapii i leczenia celowanego w programie B.59 – ma kilka powtarzalnych wąskich gardeł. Warto wymienić najistotniejsze z nich. Opóźnienie pierwszej zgłaszalności – średni czas od zauważenia zmiany przez pacjenta do wizyty u lekarza w Polsce nadal liczony jest w miesiącach, a czasem w latach. Skutek jest taki, że aż ok. 25 proc. chorych zgłasza się w stopniu lokoregionalnie zaawansowanym lub uogólnionym, podczas gdy wczesne czerniaki dają 5-letnie przeżycie > 95 proc. Edukacja społeczna, także w formie edukacji zdrowotnej w szkołach, może poprawić odsetek wczesnych zgłoszeń. Biopsja nacinająca zamiast wycinającej, wykonywana poza ośrodkiem referencyjnym, prowadzi do niepełnej oceny grubości Breslow, opóźnia decyzję o SLNB i utrudnia analizę molekularną mutacji BRAF z bloczków parafinowych. Opóźnienie diagnostyki molekularnej BRAF – często mutacja BRAF jest oznaczana dopiero po stwierdzeniu progresji, a nie równolegle ze wstępnymi badaniami obrazowymi. W efekcie chory traci 3–6 tygodni potencjalnego okna na rozpoczęcie pierwszej linii leczenia. Opóźnienie diagnostyki TK i RM – czas oczekiwania na wolny termin badania obrazowego oraz jego opis. Na Mazowszu średni czas oczekiwania wynosi obecnie 46–70 dni. Wąskie gardło patomorfologii – oczekiwanie na wynik histopatologiczny i transport bloczków parafinowych pomiędzy ośrodkami wydłuża cały proces o kolejne tygodnie, co może opóźniać rozpoczęcie leczenia adjuwantowego, które musi się zacząć do 16 tygodni od operacji. Brak konsylium przed kwalifikacją do leczenia systemowego – decyzje podejmowane jednoosobowo skutkują rzadszym kwalifikowaniem chorych do leczenia neoadjuwantowego i do badań klinicznych. Niewykorzystanie 8-tyodniowego okna neoadjuwantowego – od października 2025 r. program B.59 obejmuje leczenie neoadjuwantowe tzw. NAD- INA (dwa cykle: ipilimumab + niwolumab) w stopniu III, z formalnie wyznaczonym maksymalnym czasem od pierwszej dawki do resekcji: 8 tygodni. W praktyce opóźnienia w konsylium, w wykonaniu RM mózgu lub w oznaczeniu BRAF powodują, że część chorych nie zostaje zakwalifikowana do tego schematu i trafia od razu na blok operacyjny, mimo że spełnia kryteria badania NADINA.

Konsekwencji klinicznych tych opóźnień jest wiele. Każdy z powyższych punktów przekłada się na zbliżony problem: pacjent rozpoczyna leczenie systemowe w gorszym stanie sprawności, z większą masą nowotworu, częściej z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego, a więc z istotnie gorszym rokowaniem. Roczne koszty pośrednie leczenia czerniaka (głównie przedwczesna śmiertelność w wieku produkcyjnym) szacowane są na 250–380 mln zł, a niemal połowa zgonów dotyczy osób w wieku przedemerytalnym.

Jaką rolę w leczeniu czerniaka odgrywa interdyscyplinarność i jak funkcjonuje ona w praktyce ośrodków onkologicznych?

Leczenie czerniaka, szczególnie w stopniu III–IV, musi być prowadzone w ramach wielospecjalistycznych zespołów. W praktyce oznacza to ścisłą współpracę następujących specjalistów: chirurga onkologa odpowiedzialnego za biopsję węzła wartowniczego, limfadenektomię terapeutyczną oraz resekcję przerzutów oligometastatycznych; patomorfologa sporządzającego raport zgodny ze standardem AJCC/UICC (Breslow, owrzodzenie, mitozy, mikrosatelitozy, marginesy); genetyka molekularnego/diagnosty laboratoryjnego oznaczającego mutację BRAF (qPCR + sekwencjonowanie Sanger jako weryfikacja), a w razie braku – NRAS, KIT i ewentualnie fuzje NTRK; onkologa klinicznego kwalifikującego do programu lekowego B.59 i prowadzącego leczenie systemowe; radioterapeuty wykonującego radiochirurgię stereotaktyczną przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego lub innych lokalizacji, w tym wątroby; dermatologa odpowiedzialnego za dermoskopię, follow-up i wczesne wykrycie drugiego pierwotnego ogniska; radiologa wykonującego TK, RM i monitoring odpowiedzi według kryteriów RECIST; fizjoterapeuty zajmującego się prewencją i leczeniem obrzęku chłonnego po limfadenektomii oraz rehabilitacją po zabiegach metastazektomii.

W ośrodkach referencyjnych, takich jak Narodowy Instytut Onkologii – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie, Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu, Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach, Szpital Uniwersytecki w Krakowie, konsylia odbywają się co najmniej raz w tygodniu i obejmują przegląd preparatów patomorfologicznych, dyskusję nad wynikami badań obrazowych i wspólną decyzję terapeutyczną. Tam, gdzie taki model funkcjonuje, czas od rozpoznania do rozpoczęcia leczenia systemowego skraca się o kilka tygodni, a odsetek chorych włączanych do leczenia neoadjuwantowego NADINA (8 tygodni od pierwszej dawki do operacji) i do leczenia adjuwantowego w stopniu IIB/IIC jest istotnie wyższy. W ośrodkach mniejszych konsylia mogą mieć częściej charakter ad hoc, a chory bywa przekazywany pomiędzy poradniami, co powoduje opóźnienia opisane powyżej i obecnie najczęstszy skutek: brak skierowania chorego w stopniu IIB/IIC z oddziału chirurgicznego do onkologa klinicznego.

Jakie znaczenie ma szybka diagnostyka molekularna w kierunku mutacji BRAF i czy dostęp do niej jest obecnie wystarczający?

Mutacja BRAF V600 występuje u 40–50 proc. chorych na czerniaka skóry. Jej wykrycie przekłada się bezpośrednio na wybór i sekwencję leczenia systemowego. W razie uzyskania niediagnostycznego materiału tkankowego z biopsji lub resekcji dopuszczalna jest płynna biopsja (ctDNA) z użyciem metod ddPCR/qPCR. Wynik BRAF musi być znany przed decyzją o pierwszej linii leczenia. Jak pokazały badania DREAMseq i SECOMBIT, sekwencja terapii istotnie wpływa na przeżycie całkowite. U chorych BRAF-dodatnich rozpoczęcie od immunoterapii skojarzonej ipilimumab + niwolumab daje 2-letnie przeżycie całkowite na poziomie ok. 72 proc., podczas gdy rozpoczęcie od terapii celowanej ok. 52 proc. (różnica 20 punktów procentowych w DREAMseq). Z kolei u pacjentów z objawową chorobą o dużej dynamice, z wysokim LDH lub objawowymi przerzutami w ośrodkowym układzie nerwowym może być wskazane leczenie inhibitorami BRAF/MEK, a potem przejście na immunoterapię. Przebieg choroby przerzutowej jest bardziej agresywny w przypadku obecności mutacji BRAF: choroba szybciej się rozwija, częściej dochodzi do przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego. Oznaczenie BRAF jest finansowane w ramach pogłębionej diagnostyki onkologicznej (karta DiLO) i wykonywane w certyfikowanych laboratoriach patomorfologii molekularnej. Sama dostępność technologii nie jest dziś podstawowym problemem – wąskim gardłem pozostaje organizacja procesu: zlecenie badania dopiero po progresji, a nie w momencie rozpoznania stopnia III/IV; transport bloczków parafinowych między ośrodkami; brak rutynowego równoległego zlecania badań obrazowych i molekularnych. Mutacja BRAF powinna być oznaczana w momencie rozpoznania czerniaka w stopniu ≥ IIC, niezależnie od planu leczenia, aby wynik był gotowy najpóźniej w dniu konsylium.

Jakie są największe wyzwania systemowe w leczeniu pacjentów z zaawansowanym czerniakiem w Polsce?

Pierwsza sprawa to wdrożenie leczenia neoadjuwantowego po refundacji NADINA. Od października 2025 r. schemat ipilimumab + niwolumab przed operacją w stopniu III z zajęciem węzłów chłonnych lub przerzutami in-transit jest refundowany w programie B.59. Wyzwaniem nie jest już sama dostępność leku, lecz zmieszczenie się w 8-tygodniowym oknie od pierwszej dawki do resekcji oraz organizacja patomorfologicznej oceny preparatu, na podstawie której wybiera się dalsze leczenie pooperacyjne (obserwacja przy dużej odpowiedzi patomorfologicznej, niwolumab lub dabrafenib + trametynib do 44 ty- godni przy odpowiedzi niewystarczającej). Kolejne wyzwanie to kierowanie pacjentów z czerniakami stopnia IIB i IIC do leczenia adjuwantowego. Pembrolizumab i niwomab są w programie B.59 refundowane jako leczenie uzupełniające po radykalnej resekcji już w stopniu IIB i IIC (grube czerniaki > 2 mm z owrzodzeniem lub > 4 mm bez owrzodzenia), niezależnie od statusu BRAF. W praktyce część chorych w tym stopniu – operowanych na oddziałach chirurgii ogólnej lub dermatologii – nie jest kierowana do onkologa klinicznego i pozostaje w obserwacji, mimo że spełnia kryteria kwalifikacji do 12-miesięcznej immunoterapii adjuwantowej. To jedna z najprostszych do naprawienia organizacyjnie luk w polskim systemie. W stopniu III i IV adjuwantowo refundowane są dodatkowo dabrafenib + trametynib (przy BRAF V600+) oraz niwolumab po metastazektomii w stopniu IV.

Istotne jest skoncentrowanie leczenia w ośrodkach referencyjnych. Program lekowy B.59 jest realizowany przez kilkadziesiąt ośrodków, jednak doświadczenie w skojarzonej immunoterapii ipilimumabem + niwolumabem, w rozpoznawaniu i leczeniu działań immunopochodnych oraz w leczeniu neoadjuwantowym pozostaje skoncentrowane w kilku–kilkunastu placówkach.

Problemem jest niedoszacowanie epidemiologii. Pod względem zachorowalności czerniak plasuje się w Polsce na 14. miejscu, podczas gdy średnia europejska to 6. miejsce, co sugeruje istotne niedoszacowanie liczby przypadków. Częste jest usuwanie małych podejrzanych zmian w gabinetach prywatnych bez późniejszej weryfikacji histopatologicznej i odnotowania rozpoznania czerniaka w bazach danych. Czerniaki amelanotyczne (nieposiadające brązowego lub czarnego barwnika) mogą przypominać zwykłe zapalenie skóry lub naczyniaka, przez co są ignorowane i niedoszacowane na wczesnym etapie.

Istotnym elementem jest edukacja lekarzy niebędących onkologami. Chirurg ogólny, internista, lekarz POZ i dermatolog są często pierwszą osobą ustalającą rozpoznanie czerniaka. Aktualizacja ich praktyki o zalecenie skierowania do ośrodka referencyjnego pozostaje jedną z największych systemowych dźwigni poprawy rokowania. Wymieniłabym jeszcze wczesne wykrywanie powikłań immunoterapii. Wraz z rozszerzaniem dostępu do immunoterapii skojarzonej rośnie odsetek chorych z poważnymi powikłaniami immunopochodnymi, takimi jak zapalenie jelit, wątroby, przysadki czy mięśnia sercowego. Internista i lekarz szpitalnego oddziału ratunkowego muszą umieć rozpoznać te powikłania i wdrożyć kortykosteroidy w ciągu godzin, a nie dni. Interniści i lekarze pracujący w POZ, nocnej i świątecznej opiece zdrowotnej oraz na szpitalnych oddziałach ratunkowych są kluczowymi partnerami onkologów – w prowadzeniu chorób współistniejących, ale też w rozpoznawaniu działań immunopochodnych immunoterapii.

Przeczytaj także: „Leczenie zaawansowanego czerniaka – jak wybrać optymalną terapię pierwszej linii?”.

Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 4–5/2026.