Leczenie zaawansowanego czerniaka – jak wybrać optymalną terapię pierwszej linii?
O indywidualizacji leczenia czerniaka, roli immunoterapii i terapii celowanych oraz znaczeniu czynników klinicznych w codziennej praktyce rozmawiamy z dr n. med. Zuzanną Synowiec, specjalistką onkologii klinicznej związaną z Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu.
Jakie czynniki kliniczne mają dziś kluczowe znaczenie przy wyborze terapii pierwszej linii u pacjentów z zaawansowanym czerniakiem?
Najważniejszymi czynnikami klinicznymi są przede wszystkim stan ogólny pacjenta oraz dynamika choroby. Dodatkowo znacząca jest wiedza na temat występowania mutacji BRAF. Inne leczenie zaproponujemy pacjentowi z chorobą pełnoobjawową, z licznymi ogniskami czy takiemu, który przyjmuje steroidy z powodu przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego, a inne pacjentowi z pojedynczymi ogniskami obecnymi w tkance podskórnej czy węzłach chłonnych. Równie istotne czynniki to wiek pacjenta i występowanie chorób towarzyszących, które mogą stanowić przeciwwskazanie do zastosowania niektórych terapii systemowych.
W jaki sposób w praktyce klinicznej podejmuje się decyzję o wyborze między immunoterapią a terapią celowaną u pacjentów z mutacją BRAF?
Zgodnie z wytycznymi zalecanym leczeniem pierwszej linii u pacjentów z zaawansowanym czerniakiem jest podwójna immunoterapia, gdyż daje ona możliwość uzyskania trwałych odpowiedzi na leczenie. Nie każdy pacjent będzie jednak dobrym kandydatem do takiej terapii. Niejednokrotnie znaczna dynamika choroby oraz obecność mnogich przerzutów mogą być przesłanką do zastosowania w pierwszej linii leczenia terapii celowanej.
Jak scharakteryzowałaby pani profil pacjenta, który odnosi największą korzyść z zastosowania terapii inhibitorami BRAF/MEK?
Terapia inhibitorami BRAF/MEK jest leczeniem zarezerwowanym dla pacjentów z obecnością mutacji w kodonie V600 genu BRAF. Korzyść z takiej terapii w chorobie zaawansowanej odnoszą pacjenci na każdym etapie leczenia, zarówno w pierwszej, jak i w kolejnych liniach. Wyzwaniem pozostaje dobór odpowiedniej sekwencji terapii, który jest podyktowany głownie omawianymi wcześniej kryteriami klinicznymi. Z pewnością leczenie anty-BRAF/MEK jest wartościową terapią, szczególnie w sytuacji nieskuteczności czy nietolerancji immunoterapii w grupie pacjentów BRAF-dodatnich.
Jaką rolę w podejmowaniu decyzji terapeutycznych odgrywają takie czynniki, jak dynamika choroby, poziom LDH czy obecność objawów klinicznych?
Dynamika choroby i niejednokrotnie z nią związana obecność objawów klinicznych jest w mojej opinii najistotniejszym czynnikiem, o czym wspomniałam już na początku rozmowy. Wytyczne i algorytmy są bardzo pomocne w codziennej pracy, ale nic nie zastąpi indywidualnej oceny obejmującej wywiad, badanie przedmiotowe, analizę ewentualnych przeciwwskazań oraz oceny zaawansowania choroby na podstawie badań obrazowych. LDH jest wskaźnikiem pomocniczym, natomiast wiemy z praktyki klinicznej oraz badań naukowych, że wysoki poziom LDH często jest powiązany z większym zaawansowaniem choroby oraz gorszym rokowaniem. W grupie pacjentów z niskim poziomem LDH odnotowywane są lepsze wyniki terapeutyczne.
W jakim stopniu preferencje pacjenta oraz jakość życia wpływają obecnie na wybór strategii leczenia?
Każda decyzja terapeutyczna niesie ze sobą konieczność przedstawienia pacjentowi informacji na temat możliwych działań niepożądanych. Preferencje chorego, jego styl życia czy sytuacja osobista są czynnikami, które zawsze zostają poddane analizie, aby jak najlepiej dobrać leczenie. Jeśli są do wyboru dwie opcje terapeutyczne, staramy się nakreślić pacjentowi różnice, potencjalne korzyści i zagrożenia związane z każdą z nich. Ostateczna decyzja podejmowana jest wspólnie. Pamiętajmy, że na każdy rodzaj terapii pacjent musi wyrazić świadomą zgodę.
Jak na tle innych dostępnych schematów ocenia pani kombinację enkorafenib plus binimetynib pod względem skuteczności i bezpieczeństwa?
Leczenie enkorafenibem z binimetynibem charakteryzuje się wysoką skutecznością. Dzięki niemu możemy uzyskać poprawę jakości życia i zmniejszenie objawów u pacjentów z zaawansowaną chorobą. Na podstawie obserwacji muszę przyznać, że jest to terapia bezpieczna. Pojawiające się działania niepożądane można skutecznie opanować poprzez stosowanie powszechnych w onkologii metod leczenia objawowego czy poprzez redukcję dawek leków. Kontynuacja terapii w zredukowanych dawkach również charakteryzuje się wysoką skutecznością.
Czy w pani praktyce kolejność stosowania terapii – immunoterapia vs terapia celowana – ma istotny wpływ na wyniki leczenia?
Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na takie pytanie. Mamy wiedzę z badań klinicznych dotyczących sekwencji terapii stosowanych w leczeniu czerniaka. Wiemy, że najlepsze rezultaty daje zastosowanie w pierwszej linii tzw. podwójnej immunoterapii. Pacjenci, u których stosujemy leczenie celowane w pierwszej linii, to zupełnie inna grupa w porównaniu z pacjentami otrzymującymi w pierwszej kolejności immunoterapię. Trudno porównywać chorych o tak odmiennym profilu. Immunoterapia daje bardzo dobre efekty, ale często opóźnione i nie każdy pacjent odpowiada na takie leczenie.
Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 4– 5/2026.
