Tego chyba nie da się naprawić...

Jak ocenić opiekę zdrowotną w naszym kraju? Esencjalną – będącą naszą powinnością – musi być refleksja, co należałoby zrobić, by uczynić skuteczniejszą naszą misję, czyli niesienie pomocy chorym. Nie uciekniemy od odpowiedzi na pytania o dojrzałość kształtu opieki zdrowotnej.

Wydaje się, że wszystko, jakby w miarę spokojnie, się toczy. Największe szpitale zostały w ostatnich latach docenione i, wydaje się, odpowiednio wyposażone, uzbrojone. W nich skupiają się – zwłaszcza w dużych miastach – olbrzymie zasoby kadrowe medyków. Szpitale te miały swego rodzaju „poduszkę finansową” na trudne czasy (ona już teraz się rozpłynęła) – zabrakło możliwości finansowania około dziesięciu procent świadczeń?). Szpitale powiatowe – o ile nie przełamały swej ogołoconej formy działalności – ledwie zipią, a może znalazły się pod granicą wydolności z brakami kadrowymi i ujemnymi wynikami finansowymi. Pozostaje cała masa „średniaków” jakoś wiążących koniec z końcem – lepiej lub gorzej.

Wstrzymujemy oddech, bo pozostało tak wiele niezapłaconych świadczeń za ubiegły rok. Wytrzymamy czy nie? Posypie się wszystko, czy jeszcze nie? Uspokoję z pewnością: na pewno zwrócona będzie znaczna większość kwot. Nikt odpowiedzialny na niezapłacenie – z racji społecznych – sobie nie pozwoli.

System mimo wszystko jakoś działa. Możemy uzyskać pomoc w sytuacjach naglących, zwłaszcza krytycznych. W zasadzie wszyscy są ubezpieczeni, nie ma w społeczeństwie osób wykluczonych – ubezpieczyć się jest łatwo. W schorzeniach ostrych uzyskamy pomoc zasadniczo sprawnie, w przewlekłych gorzej, ale niemal każdy ma jakieś dojścia czy znajomości, by niedrożności systemowe zostały zatuszowane. Bardzo szeroka jest w społeczeństwie klasa średnia – wyrażę to żartobliwie – jeśli definiować ją jako posiadanie wśród znajomych lekarza. Większość dostępów do usług można jakoś wykombinować. My, medycy, też sobie zasadniczo w sytuacjach trudnych radzimy. Choć oczywiście wiemy zdecydowanie, że zdrowia nie można kupić.

Niestety, oddziały ratunkowe i szpitale przeżywają ekstremalny szturm pacjentów szukających pomocy i nie są chyba w stanie – w takiej oczekiwanej ilości – jej udzielić. Nawis społecznych oczekiwań przesunął się w kierunku szpitalnictwa oraz opieki specjalistycznej eksploatowanej „na ślepo” – hipermarketem medycznym stał się SOR i izby przyjęć. Okazuje się, że w Polsce tylko 9 procent lekarzy pełni funkcję lekarzy rodzinnych (mniej tylko w Grecji – 6 proc.) przy średniej krajów Unii Europejskiej – 21 proc. W Polsce 72 proc. lekarzy to specjaliści, o wiele więcej niż w innych krajach. Nawet jeśli te dane byłyby obarczone pewnym błędem czy uchybieniem w liczeniu, są porażające. Doszło do takiego wykrzywienia systemu, że nie da się tego prosto skorygować. Nie da się. Zmiany wymagałyby procesu co najmniej kilkunastoletniego.

Upadek medycyny rodzinnej – czyż nie trzeba tak wprost tego zdefiniować?

Wypada bezwzględnie chylić czoło i wyrazić głęboki szacunek dla tej części medyków, którzy dźwigają ciężar opieki podstawowej. Grona kompetentnych, oddanych i gorliwych lekarzy rodzinnych – wbrew ich ułomnej liczbie, którzy w sytuacjach swego rodzaju „rozbrojenia medycyny rodzinnej z możliwości” (nie wiem, czy dobre mam wyobrażenie?) próbują swoim działaniem ratować system. Wasza obecność jest esencjalna, wymaga bezwzględnego szacunku i docenienia. Ratujecie – przekazane w wasze ręce – skrawki systemu.

System ratuje także ofiarność osób i struktur pracujących w szpitalach i w opiece specjalistycznej, na których barki przerzucony jest ciężar olbrzymiej odpowiedzialności, w jakiejś mierze w sposób nieuprawniony i zasadniczo bezsensowny. Przykładem – poza naporem na oddziały – jest uczynienie ze szpitalnych oddziałów ratunkowych swego rodzaju właśnie medycznych hipermarketów ratujących niedomogi opieki podstawowej. Napór na SOR-y i uczynienie z nich podstawowego narzędzia ratunkowego systemu są absurdalne.

W szpitalach zasadniczo pracuje się nam – medykom – dobrze. Daje się nam dużo możliwości i oferuje bezpieczeństwo pracy. Pacjenci mają niemalże nieograniczony dostęp do wszystkiego. Trudno nam sprostać dramatycznej liczbie pacjentów oczekujących pomocy. To nieraz bardzo trudno unieść. I mamy także swój wewnętrzny problem przezwyciężania pokusy niechęci zajmowania się pacjentami trudnymi, wielochorobowymi, określanymi jako „pacjenci niechciani” (unwanted patients). Musimy przełamać się, by nie spierać się o miejsca ich umieszczenia i opieki (przecież jej/jego problem jest poza moją specjalnością, to na pewno nie nasz). Częściowo tłem tego jest wadliwy efekt wyceny procedur – wymaga korekty, by nie było podziału na pacjentów opłacalnych czy nieopłacalnych.

Wysyp lekarzy

Czeka nas wysyp lekarzy za kilka lat. Czy to przyniesie jakąś poprawę? Doda pewnie – w naszym nieuporządkowaniu systemu – kolejne pola chaosu, z którego trudno będzie tworzyć logiczną mozaikę systemu. Dojdzie pewnie do pauperyzacji zawodu, o ile nie pojawią się wewnętrzne ruchy – otrzeźwieńcze – chroniące i wzmacniające misję lekarską. A co z przewidywanymi niedoborami pielęgniarek i personelu opieki? Kwestia wyzwań opieki jest odrębnym problemem, któremu nieumiejętność sprostania może nas pogrążyć.

Rządzący mówią (zasłyszane), żeby dać im program reformy służby zdrowia, chętnie go przyjmą i podejmą. Tylko jeden warunek – na ten sektor ani grosza więcej.

Wszystko, cokolwiek będzie na ochronę zdrowia dodane, będzie bezkrytycznie przyjęte, zazwyczaj bez jakiegokolwiek korzystnego efektu. Imposybilizm?! Pewnie tak, choć warto zastanowić się, dlaczego takie opinie powstają. Być może w środowisku medycznym powinniśmy podjąć refleksję, dlaczego wymuszamy, bądź przyzwalamy na przekazywanie środków, których dodanie nie zmienia efektu zdrowotnego lub jest on niewielki. Choć poprawa jakości i każda zmiana na pewno kosztuje.

Na razie naszego systemu – na już i krótkofalowo, jak się wydaje – nie da się naprawić.

Czy kiedyś o rzetelną korektę się pokusimy?

Jeśli nie, pewnie wszystko wysypie się do końca.

A, jeśli się nie wysypie, pogrążone będzie w oparach absurdu i meandrach, coraz większych. Trzeba jednak podejmować refleksję i próby. Uparcie i z konsekwencją. Trzeba naprawiać.

Jakie powinny być kluczowe punkty tej naprawy?

Po pierwsze, studia medyczne na etapie przeddyplomowym powinny – w swej istocie – przygotowywać do pełnienia roli lekarzy rodzinnych, nawet bez odrębnej specjalizacji. Wówczas bezwzględnie powinny trwać – przygotowując do tego – właśnie sześć lat. I powinniśmy odbudować medycynę podstawową. Kolejne punkty trzeba dopisać. Jednym z najważniejszych będzie zaproponowanie dwupoziomowej referencyjności w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Ta lista musi być kontynuowana.

Tekst Szczepana Cofty, naczelnego lekarza Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu.

Przeczytaj także: „Co z zapłatą za nadwykonania?”.