Szpital damy tutaj – reforma jak u Barei

Czy w ogóle potrzebujemy reformować szpitale?

Tak, bo w publicznym szpitalnictwie mamy zbyt wiele typów podmiotów, a ich struktura, koordynacja i sposób finansowania nie pozwalają na zaspokojenie potrzeb zdrowotnych uprawnionych pacjentów.

Skoro tak, to pewnie cieszy pana praca nad nowelizacją ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych z pieniędzy publicznych, która ma dać tejże reformie początek…

Oj nie. Po zapoznaniu się z przepisami mam skojarzenie z… polską kinematografią. Pamięta pan, jak u Stanisława Barei w filmie „Poszukiwany, poszukiwana” planiści pochylali się nad makietą osiedla, przestawiając punktowce, by podjąć decyzję i powiedzieć „Jezioro damy tutaj”? Z tą ustawą i projektowaną reformą – która ma się dokonać dzięki wprowadzonym w tej ustawie narzędziom do przekształcania szpitali – jest mniej więcej tak jak u Barei.

Zacznijmy od tego, że jeśli regulator chce doprowadzić do zreformowania szpitalnictwa zasadniczo może pójść dwiema drogami.

Jeżeli wybierze pierwszą, oznaczać to będzie, że reformy dokona sam regulator, czyli rząd, który jasno określi, jaki ma mieć ona zakres, jakie mają się dokonać w związku z tym działania, w jaki sposób mają być zorganizowane podmioty i jak powinny działać.

Jeśli zaś pójdzie drugą drogą – co dzieje się na naszych oczach – da sygnał, że reformy mają przeprowadzić dyrektorzy szpitali. A zatem jest oczekiwanie, że dokonają swoistej autokorekty, rząd zaś stwarza im ku temu możliwości, warunki prawne i pewną swobodę działania, by…

Na przykład się skonsolidować…

Owszem, zapisana w ustawie możliwość konsolidacji to głównie sposób, by reformować szpitalnictwo. Nie ma wątpliwości, że regulator oczekuje, że dzięki temu zarządzający publicznymi placówkami ochrony zdrowia będą się restrukturyzować.

Ale konsolidacja to nie jest nowość...

Konsolidacja jest w naszym systemie znana i stosowana, tyle że do tej pory było tak, że kiedy – na podstawie ustawy o działalności leczniczej – łączyły się samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, ich dyrektorzy zawierali porozumienie, w efekcie czego jeden podmiot wcielał drugi i otrzymywaliśmy nowy podmiot funkcjonujący od tej chwili pod jednym zarządem. Teraz jest mowa o czymś zupełnie innym. To organy tworzące jednostki samorządu terytorialnego mają de facto przejąć uprawnienia i obowiązki podmiotu tworzącego szpital, gdyż nowymi placówkami mają zarządzać związki powiatów. 

Wskutek przewidzianej w ustawie konsolidacji może dojść do tego, że powstanie samodzielny zakład opieki zdrowotnej z kilkoma podmiotami tworzącymi, które będą wykonywały swoje prawa i obowiązki za pośrednictwem rady przedstawicieli podmiotów tworzących.

Po przeczytaniu dokumentu wnioskuję, że mają one stworzyć związek, który będzie zarządzał kilkoma placówkami lub jedną nową, powstałą w wyniku ich połączenia. Tenże związek jednostek samorządu terytorialnego stanie się w efekcie swoistym słupem, na którym utworzony będzie nowy podmiot wraz ze wspomnianymi radami przedstawicieli podmiotów tworzących.

W założeniu ma to poprawić możliwości sprawnego zarządzania – bo przecież w związku stworzy się skonsolidowaną grupa, która będzie po prostu organizowała działalność nowego szpitala.

Nie będzie zamieszania?

Projektowana sytuacja nie ma odniesienia w innych przepisach. Przykład – kodeks spółek handlowych. Mamy w tym przypadku udziałowców dysponujących określonymi uprawnieniami, zaś wymiar ich władzy jest w tychże przepisach określony – dlatego na przykład eksperci z województwa pomorskiego poszli drogą prawa spółek handlowych, dając możliwości zarządzania spółką zarządom. To dało dobre efekty.

W omawianej nowelizacji ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych z pieniędzy publicznych czegoś takiego nie ma.

Kto będzie miał większy wpływ na zarządzanie szpitalem? Samorząd, który włożył do konsolidacji większy czy mniejszy pomiot? A może ten, którego szpital miał mniejszy dług? Albo większy? To nie są żarty, a pytania, które w rozmowach o przepisach i reformie słyszę.

Czy jeśli mamy dwóch samorządowców – jednego, który włada zadłużonym szpitalem – i drugiego, którego szpital „wychodzi na zero”, to czy obaj będą chcieli się równie mocno połączyć? A niby po co? W jakim celu? By ten dotychczas niezadłużony szpital za sprawą tego drugiego również miał na plecach długi?

Doradzam dyrektorom podmiotów leczniczych działających na podstawie podpisanych kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia od kilkudziesięciu lat – mogę stwierdzić, że jeśli menedżerowi takiej placówki udaje się bilansować budżet, to jest on niezwykle ostrożny, żeby nie powiedzieć niechętny, w podejmowaniu jakichkolwiek działań oznaczających zmianę, gdyż traktuje to jako zagrożenie dla status quo.

Część dyrektorów będzie przeciwna konsolidacji… A co z samorządowcami?

Ich interesy także często są rozbieżne. Każdy samorząd ma inne interesy – polityczne, ale także związane z mieszkańcami, czyli populacjami, które się różnią i mają inne problemy zdrowotne.
Nie wiem, skąd przekonanie, że przedstawiciele samorządów przyklasną radośnie i ochoczo zechcą się konsolidować.

Załóżmy, że jednak przyklasnęły i powstał nowy podmiot…

W takiej sytuacji ustawa zakłada, że będzie on zarządzany sprawniej, aniżeli podmioty, z których został stworzony.

Dlaczego tak miałoby być? Zauważmy, że mowa o co najmniej dwóch jednostkach, o często zupełnie innej kulturze organizacyjnej, o innym sposobie zarządzania. Szpitale te przed połączeniem miały przecież inne wewnętrzne procedury, na których podstawie realizowano świadczenia finansowane przez NFZ oraz – co istotne – różne regulacje dotyczące personelu.
Lekarze i pielęgniarki pracujący w jednym szpitalu mogą mieć całkowite inne warunki pracy i płacy niż zatrudnieni w drugim.

A co przewiduje ustawa? Istnieje domniemanie, że w połączonym podmiocie problemy kadrowe zostaną zlikwidowane dzięki temu, że personel będzie dość swobodnie krążył pomiędzy byłą jedną a drugą placówką.

W ten sposób łatane będą dziury w grafikach?

Taka jest nadzieja, ale od razu widać, że płonna. Jeśli lekarz lub pielęgniarka opuści swoje miejsce pracy, by załatać dziurę w grafiku na innym oddziale – dziura powstanie tam, gdzie jej do tej pory nie było. Proste. Łącząc dwie biedy dostaniemy… większą biedę. Jeśli każdy ze szpitali z osobna ma problem z zatrudnieniem wymaganej prawem liczby lekarzy i pielęgniarek, to co zmieni ich połączenie?

Pan nie wierzy, że to ułatwi im rozwiązywanie problemów?

Nie wierzę w to, że uda się zreformować szpitalnictwo bez reformy sposobu finansowania świadczeń. To jest podstawa, o której rzadko się mówi. Owszem, regulator marzy o tym, że w wyniku połączenia placówek będziemy mieli podmioty silniejsze, odporniejsze na zmiany na rynku świadczeń zdrowotnych, gdyż dysponujące większymi zasobami, ale pytam, w jaki sposób miałoby się to zadziać. Przecież projekt jest ustanowiony na takim samym systemie finansowania świadczeń, w jakim funkcjonujemy obecnie. Nie zaprojektowano żadnego mechanizmu mogącego tym nowo powstałym placówkom pomóc finansowo – i nie mówię o daniu pieniędzy.

W ustawie jest mowa o tym, że zreformowane podmioty będą mogły negocjować z Narodowym Funduszem Zdrowia. Zgodnie z zasadą, że duży może więcej.

Będą sobie mogły wnioskować o zamianę hospitalizacji na hospitalizację jednodniową albo struktury poziomu zabezpieczenia z poziomu pierwszego na drugi. I co z tego, że będą o to prosiły? Ostatecznie stanie się tylko to, na co płatnik się zgodzi, a ten nie ma pieniędzy.

Dlaczego mamy wierzyć, że menedżerowie, którzy samodzielnie zarządzali placówkami, dogadają się i wspólnie uradzą najlepiej – wykorzystująca całą swoją wiedzę oraz doświadczenie – jak powinien funkcjonować nowy podmiot? Bądźmy realistami. Fundusz zgodzi się jedynie na korzystne dla niego proporcje. Weźmy pod uwagę, że w poprzedniej wersji projektu była na przykład zapisana możliwość zamiany szpitalnego oddziału ratunkowego na izbę przyjęć i odwrotnie.

W tej chwili takiej możliwości już nie przewidziano.

Właśnie. Swoboda działań menedżerów jest czysto iluzoryczna. Szpitale mają się zreformować, ale muszą to zrobić nie tak, jak życzą sobie ich dyrektorzy, ale tak, jak życzy sobie tego regulator.

Dlaczego zatem rząd nie poszedł pierwszą z możliwych dróg i nie określił, co i jak ma się wydarzyć, tylko zostawił swobodę samorządom?

Nie zapominajmy, że kiedy decyzję samodzielnie podejmuje organ tworzący szpital, to on ponosi odpowiedzialność za skutki. Możliwości działań zreformowanego podmiotu są ograniczone tym, na co się zgodzi oraz na co się nie zgodzi NFZ, a ostatecznie odpowiedzialność za reformę szpitali i tak poniosą ich dyrektorzy oraz organy tworzące.

Wróćmy do postulatu reformy systemu finansowania świadczeń.

Gdyby ona się wydarzyła, wtedy nie potrzebowalibyśmy żadnej – projektowanej odgórnie – reformy szpitalnictwa, bo zadziałaby się ona samoistnie, oddolnie, dążyliby do niej sami dyrektorzy, kierując się prawami rynku.

Sprawy mają się prosto. Czego chcieliby menedżerowie placówek, gdyby dostali realną swobodę? Realizowania potrzeb zdrowotnych swoich pacjentów. Chcieliby robić to, na co jest zapotrzebowanie.

Pamiętając o tym, co jest przez Narodowy Fundusz Zdrowia dobrze wyceniane…

Jasne, że dyrektorzy szpitali biorą to pod uwagę, bo to jest przecież ich odpowiedzialność, aby podmioty, którymi zarządzają, się bilansowały. Pytanie jest inne – dlaczego jest tak, że są świadczenia dobrze i źle wyceniane? Co to w ogóle znaczy? W publicznym systemie ochrony zdrowia taka sytuacja w ogóle nie powinna się wydarzać.

Jeśli menedżerowie szpitali mogliby swobodnie decydować o tym, jakie świadczenia potrzebne populacji, za którą są odpowiedzialni, są w stanie zaoferować, a następnie byłyby one rozliczane przez płatnika, wówczas w naturalny sposób placówki łączyłyby się, żeby optymalizować zasoby i w najefektywniejszy sposób zapewniać pacjentom leczenie. Dziś takiej możliwości nie ma. Regulator życzy sobie – i to jest główny grzech tej reformy – by dokonali oni zmian, za które poniosą odpowiedzialność, funkcjonując w wadliwym systemie finansowania świadczeń. To się, panowie, nie może udać.

Jak u Barei, widzę ekspertów, którzy zadowoleni z siebie przestawiają punktowce, mówiąc: „Te szpitale sobie połączymy, tamte oddziały może też. O! Tu szpitala wcale nie ma, to zrobimy centra zdrowia”.

Reforma szpitali według Andrzeja JacynyUstawa o reformie szpitalnictwa ma braki i wady, ale jej wprowadzenie jest konieczne. Jeśli prezydent ją podpisze, trzeba będzie pilnie przygotować jej nowelizację. Czego w potrzebują szpitale? „Menedżer Zdrowia” pyta Andrzeja Jacynę.   

Przeczytaj także: „Reforma szpitali 2025 – komentarz Polskiej Federacji Szpitali”, „Reformowanie szpitali – narzędzie do sprowadzania na właściwe tory”, „Senat poparł ustawę o reformie szpitali”, „A jednak się kręci – reformowanie szpitali” i „Wszystko, co chcielibyście wiedzieć o reformie szpitali”.