Sepsa – liczy się wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie

Sepsa to jeden z najbardziej dynamicznych i nieprzewidywalnych stanów w medycynie. Co z perspektywy lekarza specjalisty w zakresie intensywnej terapii decyduje o tym, czy pacjent w stanie ciężkim ma szansę na stabilizację i przeżycie?

Po pierwsze, ważne jest wczesne rozpoznanie, a z tym niestety bywa kłopot. Problemem w sepsie są bardzo niespecyficzne objawy, na przykład przyspieszony oddech, obniżone ciśnienie, zaburzenia świadomości, hipotermia lub gorączka. W praktyce jej rozpoznanie bywa często opóźnione. Pomocne w tym wypadku mogą być ustandaryzowane systemy oceny stanu klinicznego pacjenta, takie jak na przykład NEWS2 [National Early Warning Score 2 – red.], używane do szybkiego wykrywania ostrych zaburzeń stanu klinicznego i ryzyka pogorszenia stanu zdrowia, szczególnie w kontekście sepsy. Nowe wytyczne bardzo ograniczyły natomiast przydatność skali qSOFA, zalecanej w poprzednich wytycznych. Skuteczność predykcyjna tych systemów jest niestety również ograniczona. W praktyce najważniejsze wciąż pozostają ocena kliniczna, doświadczenie i czujność diagnostyczna lekarza.

Szybkie rozpoznanie ma kluczowe znaczenie, ponieważ w sepsie – ze względu na błyskawiczny przebieg i zagrożenie życia – liczy się czas.

Po drugie, ważne jest odpowiednie i przeprowadzone w odpowiednim czasie wstępne postępowanie terapeutyczne.

Przy podejrzeniu lub rozpoznaniu sepsy powinien zostać wdrożony natychmiastowo wstępny algorytm resuscytacyjny, który obejmuje przede wszystkim przetoczenie dożylne w ciągu pierwszych trzech godzin ok. 30 ml/kg masy ciała roztworów krystaloidów, pobranie krwi na badania bakteriologiczne optymalnie z dwóch żył, co powinno nastąpić przed podaniem antybiotyku. Współczesne systemy diagnostyczne umożliwiają uzyskanie wstępnych informacji o rodzaju patogenu bardzo szybko. Często jednak na wstępnym etapie stosuje się tzw. terapię empiryczną, czyli natychmiastowe włączenie antybiotyków o szerokim spektrum działania, zanim znane będą wyniki badań mikrobiologicznych. Ma to na celu zwalczenie najbardziej prawdopodobnego patogenu wywołującego zakażenie. W przypadku potwierdzonej sepsy i/lub wstrząsu podaż powinna nastąpić w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania. Jeżeli pojawiają się wątpliwości, czas ten można wydłużyć do trzech godzin, potrzebnych czasami do poszerzenia diagnostyki. Przydatne jest również oznaczenie stężenia mleczanu we krwi jako wskaźnika zaburzeń perfuzji narządowej.

Co się dzieje, gdy sepsa się rozwija? W codziennej praktyce intensywnej terapii granica między stanem ciężkim a krytycznym bywa bardzo cienka. Jakie sygnały kliniczne są dla zespołu alarmem, że pacjent wchodzi w fazę gwałtownego pogorszenia?

Momentem krytycznym są pojawiające się objawy uszkodzenia różnych narządów i destabilizacja układu krążenia ze spadkiem ciśnienia tętniczego krwi. Obecnie sepsę definiujemy jako zagrażającą życiu dysfunkcję narządów spowodowaną niewłaściwą (rozregulowaną) reakcją organizmu na zakażenie.

Najcięższą jej postacią jest wstrząs septyczny. Rozpoznajemy go wtedy, gdy pomimo optymalnego wypełnienia łożyska naczyniowego u pacjenta nadal utrzymują się objawy obniżonego ciśnienia, co wymusza zastosowanie leków obkurczających naczynia, tzw. leków wazopresyjnych. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi sepsa jest stanem zagrożenia życia i pacjent z nią powinien być leczony na oddziale intensywnej terapii, optymalnie w ciągu sześciu godzin od rozpoznania.

Jednym z kluczowych momentów w przebiegu sepsy jest spadek ciśnienia – dlaczego to takie ważne?

Najbardziej alarmującym sygnałem klinicznym w przebiegu sepsy jest właśnie gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego. Mechanizm tego zjawiska jest złożony i wynika z wielu nakładających się na siebie procesów patofizjologicznych. Dochodzi do gwałtownego uwalniania mediatorów reakcji zapalnej, które powodują masywne rozszerzenie naczyń krwionośnych i drastyczny spadek oporu naczyniowego. Równolegle dochodzi do szybkiego uszkodzenia śródbłonka naczyniowego, który w warunkach fizjologicznych odpowiada za szczelność naczyń. Gdy ta bariera zostaje przerwana, płyn z łożyska naczyniowego zaczyna gwałtownie przemieszczać się do przestrzeni pozanaczyniowej (tzw. trzeciej przestrzeni). Skutkiem tego jest nie tylko pogłębienie wstrząsu, lecz także upośledzenie funkcji kolejnych narządów. To właśnie ten moment, gdy dochodzi do załamania mechanizmów kompensacyjnych i ucieczki płynu z naczyń, jest momentem krytycznym.

Wstrząs septyczny ma dramatyczny przebieg, a śmiertelność z tego powodu, nawet na oddziałach intensywnej terapii, jest ogromna – dochodzi do 70 proc. Gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego krwi jest często oporny na standardowe leczenie. Optymalna płynoterapia, czyli wypełnienie łożyska naczyniowego, jest bardzo ważna, lecz często niewystarczająca. Niezbędne w tym wypadku jest stosowanie leków wazopresyjnych, które niejednokrotnie muszą być podawane jeszcze w trakcie agresywnej płynoterapii. Lekiem wazopresyjnym pierwszego rzutu jest noradrenalina, która w dużych dawkach posiada wiele działań ubocznych, coraz częściej w związku z tym zamiast eskalowania dawki zaleca się kojarzenie jej podaży z innymi lekami o działaniu obkurczającym naczynia, ale o innym mechanizmie działania. Aktualne wytyczne sugerują w tym wypadku użycie wazopresyny jako leku drugiego rzutu. Obiecującą alternatywą, omawianą również w wytycznych, może być angiotensyna drugiej generacji. Kojarzenie i równoczesne stosowanie tych leków może pozwolić na ograniczenie ich działań ubocznych i radykalne zmniejszenie dawek.

Powyższy wywiad to jeden z tekstów z cyklu „Uwaga, sepsa”.

Więcej o sepsie po kliknięciu w poniższy baner.