Pacjenci z nowotworami głowy i szyi mniej widoczni dla systemu ►

W panelu „Mniej widoczni, nie mniej ważni – jak zapewnić równorzędne traktowanie pacjentów z rakiem głowy i szyi w systemie opieki?” uczestniczyli:

• prof. dr hab. n. med. Paweł Golusiński, kierownik Katedry Otolaryngologii i Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Zielonogórskiego,
• Aleksandra Rudnicka, przewodnicząca All.Can Polska, rzecznik Stowarzyszenia Onkologicznego SANITAS,
• dr n. med. Paweł Różanowski z Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku,
• prof. dr hab. n. med. Krzysztof Składowski, kierownik I Kliniki Radioterapii i Chemioterapii Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego, oddział w Gliwicach.
  

Moderował Bartosz Kwiatek z Polsat News.

Nagranie sesji poniżej, pod spodem spisane fragmenty panelu.

W przypadku raka płaskonabłonkowego głowy i szyi (head and neck squamous cell carcinoma – HNSCC) mówimy o grupie nowotworów ma jących dość podobną etiologię i podobnie leczo nych. Są to nowotwory języka, dna jamy ustnej, dziąsła, podniebienia, krtani, gardła i ucha. Wy soka śmiertelność, nawroty i ograniczone opcje terapeutyczne sprawiają, że HNSCC jest ósmym nowotworem na świecie i zarazem jedną z naj większych niezaspokojonych potrzeb w onkologii. To też jeden z najbardziej wyniszczających no wotworów, który przez wiele lat nie doczekał się przełomu w leczeniu. A przecież każdego roku diagnozuje się go u ponad 770 tys. osób i odnoto wuje się ok. 384 tys. zgonów z jego powodu. W Polsce w 2023 r. było 5549 zachorowań i 4035 zgonów, z czego większość dotyczyła mężczyzn. Co bardzo niepokojące, choroba coraz częściej dotyka ludzi młodych. Około połowy chorych z miejscowo za awansowanym nowotworem głowy i szyi umiera w ciągu 5 lat od rozpoznania, a około jedna trzecia doświadcza nawrotu choroby już w pierwszym roku po operacji. Pacjenci czują się stygmatyzowani Mimo że pacjenci chorujący na ten nowotwór sta nowią sporą grupę, są mniej widoczni dla systemu i mniej widoczni w życiu publicznym. Wynika to ze specyfiki tej choroby, która upośledza wiele podstawowych funkcji życiowych i często wiąże się z dużym obciążeniem psychicznym. Chorzy na HNSCC częściej też cierpią na depresję niż osoby z innymi typami nowotworów, dlatego wycofują się i unikają kontaktów towarzyskich.

– Na etapie objawowym pojawiają się trudności z przełykaniem czy oddychaniem, bo choroba atakuje narządy w głowie i szyi, które odpowiadają za te funkcje. Pacjenci nierzadko mają problemy ze spożywaniem posiłku, często ich wygląd zmie nia się po przebytej operacji, choroba zaburza też zmysły – smaku, wzroku czy słuchu. Niewątpliwie problemem jest również społeczne postrzeganie choroby. Powszechnie uważa się, że skoro pacjenci palą, piją alkohol, nie dbają o higienę jamy ustnej, to sami są sobie winni. Teraz wiemy, że jest jeszcze jeden czynnik ryzyka – zarażenie się wirusem brodawczaka ludzkiego (human papillomavirus – HPV), co dotyczy zwłaszcza młodszych pacjentów. To wszystko sprawia, że osoby te są stygmatyzowa ne, a to prowadzi do izolacji społecznej – mówiła Aleksandra Rudnicka, przewodnicząca All.Can Polska, rzecznik Stowarzyszenia Onkologicznego SANITAS.

Aleksandra Rudnicka

Nowotwory wykrywane zbyt późno

Nowotwory głowy i szyi są nadal rozpoznawane zbyt późno, co bezpośrednio przekłada się na gor sze wyniki leczenia i rokowanie pacjentów.

Jak podkreślił prof. dr hab. n. med. Paweł Golusiński, kierownik Katedry Otolaryngologii i Chi rurgii Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Zielonogórskiego, wczesne rozpoznanie choroby daje realną szansę na całkowite wyleczenie. Dobrym przykładem jest rak głośni, który wykryty we wczesnym stadium cechuje się bardzo wysoką skutecznością leczenia.

– Niestety, rzeczywistość wygląda inaczej. Około 60 proc. chorych zgłasza się do lekarza już w za awansowanym stadium choroby. Co więcej, od po nad dwóch dekad nie udało się znacząco poprawić przeżywalności tej grupy pacjentów. Dlatego tak ważne są działania profilaktyczne oraz szeroko za krojona edukacja społeczna. Europejskie Towarzystwo Nowotworów Głowy i Szyi prowadzi kampanię informacyjną, której celem jest uświadomienie społeczeństwu, że objawy utrzymujące się dłużej niż trzy tygodnie powinny skłonić do konsultacji lekarskiej i pogłębionej diagnostyki. Jednocześnie trzeba pamiętać o pacjentach, u których choroba jest już zaawansowana. Dla nich również musimy mieć realną ofertę terapeutyczną z wykorzystaniem wszystkich dostępnych obecnie narzędzi: chirurgii, w tym chirurgii robotowej i laserowej, radioterapii oraz nowoczesnych terapii systemowych, opartych przede wszystkim na immunoterapii. To właśnie rozwój tych metod daje dziś pacjentom nadzieję na poprawę wyników leczenia – powiedział ekspert.

Mówiąc o profilaktyce nowotworów głowy i szyi, nie można pominąć szczepień przeciwko HPV.

W świadomości społecznej są one nadal kojarzone przede wszystkim z profilaktyką raka szyjki macicy.

Tymczasem – często z powodu niewystarczającej edukacji zdrowotnej, także wśród części personelu medycznego – niedoceniana jest ich rola w zapobieganiu części nowotworów głowy i szyi, zwłaszcza nowotworów gardła środkowego związanych z zakażeniem HPV.

Prof. Paweł Golusiński zaznaczył, że szczepie nie przeciwko HPV jest jedną z najważniejszych metod profi laktyki zakażeń wirusem, który stano wi istotny czynnik kancerogenny również w ob szarze głowy i szyi. Ma to szczególne znaczenie u młodszych pacjentów, u których obserwuje się rosnący udział nowotworów HPV-zależnych.

Paweł Golusiński

– Skoro dysponujemy skuteczną metodą ograni czania ryzyka rozwoju części tych nowotworów, powinniśmy z niej korzystać. Konieczne jest również zwiększanie świadomości społecznej, że szczepienia przeciwko HPV nie powinny być postrzegane wyłącznie jako pro laktyka raka szyjki macicy ani jako temat dotyczący wyłącznie dziewcząt. To ważny ele ment pro laktyki nowotworowej także u chłopców i mężczyzn. Dostępne dane wskazują ponadto, że korzyści ze szczepienia mogą odnosić również osoby dorosłe, w tym do 40. roku życia, dzięki zachowanej zdolności do wytworzenia odpowiedzi immunolo gicznej. Dlatego o szczepieniach przeciwko HPV po winniśmy mówić szerzej – jako o realnym narzędziu profilaktyki nowotworów HPV-zależnych, w tym nowotworów głowy i szyi – tłumaczył.

Leczenie niezmienne od lat

Od ponad dwóch dekad standard opieki nad pacjentem z miejscowo zaawansowanym, kwalifi kującym się do operacji nowotworem głowy i szyi nie uległ większym zmianom, przez co nie udało się znacząco poprawić przeżywalności. Podstawą jest intensywne leczenie skojarzone: chirurgia (otolaryngologiczna i szczękowo-twarzowa), na stępcza lub oszczędzająca narządy radioterapia oraz chemioterapia (niekiedy uzupełniana o czą steczkę celowaną – cetuksymab).

– Zgodnie z Narodową Strategią Onkologiczną oraz przyjętymi przez nas amerykańskimi wy tycznymi dostęp do większości metod leczenia jest szeroki, jednak wciąż brakuje niektórych leków immunoterapeutycznych najnowszej generacji, które nie są jeszcze w Polsce refundowane – wyjaśnił prof. dr hab. n. med. Krzysztof Składowski, kierownik I Kliniki Radioterapii i Chemioterapii Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego, oddział w Gliwicach.

– Sytuację pogarsza profil polskiego pacjenta. Jesteśmy społeczeństwem bardziej schorowanym niż obywatele krajów zachodnich. Wielochorobowość – cukrzyca, miażdżyca czy uzależnienie od alkoholu – często już na starcie drastycznie ogranicza możliwości agresywnej terapii i zwiększa ryzyko powikłań – dodał.

Na horyzoncie widać przełom

Skuteczność intensywnego leczenia skojarzonego u pacjentów z resekcyjnym, miejscowo zaawan sowanym nowotworem głowy i szyi jest ograni czona. Obecnie nadzieją dla tej grupy pacjentów jest immunoterapia, która wzmacnia naturalną odpowiedź układu odpornościowego na nowo twór. W przypadku nowotworów głowy i szyi jest ona już stosowana w stadiach bardzo zaawan sowanych. Z kolei jej zastosowanie w schemacie okołooperacyjnym jest przełomem, który może poprawić rokowania pacjentów.

Jak stwierdził dr n. med. Paweł Różanowski z Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku, dzięki nowemu zastosowaniu immunoterapii przecho dzimy dziś z leczenia paliatywnego do leczenia, które zwiększa prawdopodobieństwo całkowitego wyleczenia nowotworów.

Paweł Różanowski

– Pierwsza immunoterapia w nowotworach re gionu głowy i szyi, dostępna w Polsce od ok. 20 lat – cetuksymab – to odmiana immunoterapii skiero wanej bezpośrednio przeciwko komórkom nowotworowym. Mówiąc w uproszczeniu – rozpozna wała głównie komórki nowotworowe i zapobiegała ich szybkiemu namnażaniu oraz rozwojowi po przez utrudnianie dostępu do czynników wzrostu. W pewnym zakresie mobilizowała także układ immunologiczny do walki z nowotworem. Najnowsza immunoterapia – pembrolizumab – niszczy nowotwór w innym mechanizmie. Nie celuje bez pośrednio w nowotwór, tylko rozpoznaje komórki układu odporności pacjenta, które są zmęczone ciągłą walką z nowotworem, i sprawia, że stają się silniejsze i bardziej aktywne, przez co układ immunologiczny skuteczniej walczy z rakiem. U osób ze świeżo rozpoznanym zaawansowanym miejscowo nowotworem głowy i szyi możemy zastosować „metodę kanapkową”, czyli zacząć od immunoterapii, następnie zastosować chirurgię, potem znowu immunoterapię, a często także radioterapię uzupełniającą. Rozpoczęcie immunoterapii jeszcze przed operacją pozwala wykorzystać raka jako naturalną „szczepionkę”, co zwiększa prawdo podobieństwo rozpoznania i niszczenia komórek nowotworowych przez układ odpornościowy, a w efekcie poprawić wyniki leczenia – zmniejszyć zakres nowotworu, ułatwić operację opera torowi oraz sprawić, że będzie ona dla pacjenta mniej okaleczająca i łatwiejsza. Przede wszystkim jednak może wydłużyć czas do nawrotu choroby oraz przeżycie pacjenta. Taka bardzo przez nas wyczekiwana immunoterapia, którą moglibyśmy zastosować w radykalnym leczeniu nowotworów regionu głowy i szyi, już puka do naszych drzwi. Mam nadzieję, że szybko zostanie objęta refundacją, dzięki czemu stanie się dostępna dla pacjentów w naszym kraju. Chciałbym podkreślić, że mamy mnóstwo terapii paliatywnych, ale w przypadku tej immunoterapii mówimy o czymś o stopień wyżej, bo zwiększa ona szansę na całkowite wyleczenie pacjenta, a w konsekwencji na wyprowadzenie go z systemu świadczeń, żeby mógł wrócić do pracy, rodziny i normalnego życia. Immunoterapia, w różnych jej odmianach, jest i będzie przyszłością leczenia wielu nowotworów, żeby nie powiedzieć – wszystkich. Co ważniejsze, w połączeniu z leczeniem miejscowym (chirurgią czy radioterapią) oraz systemowym (na przykład chemioterapią) coraz częściej będzie stosowana jako terapia radykalna, czyli taka, której zadaniem jest trwałe wyleczenie pacjenta z choroby nowotworowej – mówił dr Paweł Różanowski.

Nowy etap w leczeniu nowotworów głowy i szyi ►Czy po latach względnie niewielkiego postępu leczenie nowotworów głowy i szyi wreszcie rozpoczęło nowy etap? Jakie mechanizmy immunologiczne stoją za skutecznością leczenia okołooperacyjnego i jakie wyjątkowe korzyści z takiego postępowania odnieśliby pacjenci? Jakie zmiany organizacyjne i systemowe są potrzebne, żeby nowoczesne terapie naprawdę przełożyły się na lepsze wyniki pacjentów? O tym rozmawialiśmy z dr. n. med. Pawłem Różanowskim z Europejskiego Centrum Zdrowia Otwock.

Konieczność przeorganizowania opieki

Eksperci podkreślili, że leczenie chorych w Polsce jest dobrze rozwinięte i opiera się na wielu skutecznych narzędziach, choć wciąż są obszary wymagające uzupełnienia. Jak zaznaczają, aby osiągnąć najlepszy możliwy efekt terapeutyczny, sam dostęp do najbardziej skutecznych i innowacyjnych terapii nie wystarczy. Równie istotne jest takie zorganizowanie opieki, aby wszyscy pacjenci mieli równy dostęp do leczenia, niezależnie od miejsca zamieszkania. Zdaniem Aleksandry Rudnickiej pacjent powinien mieć wiedzę, która pozwoli mu trafić do właściwego ośrodka, gdzie zostanie objęty kompleksową opieką. W Polsce zapewnia to 38 ośrodków referencyjnych. Aby jednak chory mógł zostać zakwalifikowany do celowanej immunoterapii, musi mieć wcześniej wykonane badanie ekspresji białka PD-L1. Zadaniem organizacji pacjentów jest mówienie o tym badaniu jak najwięcej, ponieważ w części szpitali, które nie prowadzą programów lekowych, nie wykonuje się badania ekspresji białka PD-L1. W efekcie pacjent zamiast innowacyjnej immunoterapii dostaje chemioterapię, co pogarsza jego rokowanie. Niezbędne jest także wielodyscyplinarne podejście do leczenia i zapewnienie pacjentowi rehabilitacji, dostępu do foniatrów i fizjoterapeutów. Powinien mieć on także zrefundowane zabiegi medycyny estetycznej czy chirurgii plastycznej, gdyby ich potrzebo wał, co pozwoliłoby mu wrócić do normalnego funkcjonowania po okaleczającej operacji.

Jak podkreślił prof. Krzysztof Składowski, eksperci postulują stworzenie sieci ośrodków kompe tencyjnych (na wzór breast cancer units). Obecnie pacjent, który trafi do wysokospecjalistycznego ośrodka typu SOLO-3 (dysponującego chirurgią, radioterapią i onkologią kliniczną pod jednym dachem), ma realną szansę na konsylium i włą czenie do programu lekowego. Jeśli jednak trafi do mniejszego ośrodka – SOLO-1 lub SOLO-2 (np. posiadającego tylko oddział chirurgii), to nowoczesna immunoterapia może w ogóle nie zostać wzięta pod uwagę.

– Dlatego leczenie skojarzone powinno być oparte na współpracy. W wielu dużych miastach już tak się dzieje. Mam na myśli ośrodki akademickie, w których jest chirurgia głowy i szyi, oraz centra onkologiczne. Uważam, że docelowo w każdym województwie powinny powstać jeden czy dwa ośrodki typu kompetencyjnego leczenia, takie jak istnieją dla raka piersi czy jelita grubego w ramach opieki koordynowanej – dodał prof. Krzysztof Składowski.

Jak stwierdził prof. Paweł Golusiński, nie powinno dochodzić do sytuacji, w której powodzenie lecze nia zależy od tego, czy chory „ma szczęście” i trafi od razu do ośrodka o wysokiej referencyjności.

– Niezależnie od tego, gdzie pacjent zgłosi się po pomoc, system powinien pokierować go w taki sposób, aby ostatecznie trafił do ośrodka, który jest w stanie zaoferować mu optymalne leczenie. Istnieją dane wskazujące, że gdy leczenie jest skoordynowane i prowadzone „pod jednym dachem”, wyniki terapii są lepsze niż w sytuacji, gdy opieka nad pacjentem jest rozproszona pomiędzy różnymi ośrodkami. W polskich realiach pełne wdrożenie takiego modelu może być jednak trudne – ocenił prof. Paweł Golusiński. Jak zaznaczył ekspert, możliwe jest stworzenie skutecznego systemu współpracy pomiędzy ośrodkami pod warunkiem zachowania wysokiej jakości leczenia i rzeczywistej, a nie wyłącznie formalnej koordynacji opieki.

– Jeżeli konsylia będą się odbywały realnie, z udziałem właściwych specjalistów, a każdy pacjent wymagający określonego leczenia będzie miał zagwarantowany dostęp do niego w ośrodku współpracującym, to taki model może dobrze funkcjonować. Kluczowe jest również to, aby te ośrodki miały dostęp do nowoczesnych terapii, w tym programów lekowych. Wówczas pojawi się realna szansa, że większa liczba pacjentów będzie leczona na najwyższym możliwym poziomie – podsumował prof. Paweł Golusiński.

Bartosz Kwiatek, Paweł Golusiński, Aleksandra Rudnicka i Paweł Różanowski

Więcej materiałów z VI edycji konferencji Priorities and Challenges in Polish and European Drug Policy po kliknięciu w poniższy baner.