Jak nie płacić za programy lekowe?

Co z tymi programami lekowymi?

Rafał Janiszewski: Od dyrektorów szpitali słyszę, że nie dzieje się dobrze. W związku z nadwykonaniami w programach lekowych i chemioterapii Narodowy Fundusz Zdrowia proponuje aneksy do umów, w których zobowiązuje się, że za leki zapłaci 100 proc., ale za świadczenia, które są związane z ich podawaniem – już nie. Jeśli zarządzający odrzuci ofertę, NFZ zapowiada, że nie zapłaci nawet za leki.

Artur Fałek: Mamy duży problem, a przyczyną tego wszystkiego jest to, że przestano myśleć o programach lekowych jako o refundacji. Ktoś usiłuje je kwalifikować do świadczeń limitowych... Bo jak inaczej nazwać tę przedziwną figurę retoryczną, którą stosuje NFZ?

Warto powiedzieć kilka słów o historii programów lekowych. Dlaczego w ogóle pojawiła się taka kategoria? W większości przypadków są to terapie nowoczesne, a zatem kosztowne, więc zapadła decyzja, aby je refundować tak, by zachować największą możliwą kontrolę nad populacją, która jest tymi preparatami leczona.

R.J.: Bezsprzecznie ideą była refundacja. Pierwotnie programy lekowe były oparte na specjalnej recepcie, z jaką pacjent szedł do apteki otwartej. Dopiero z czasem powiązano to z bazą szpitalną, między innymi dlatego, że apteki otwarte są rozproszone – a mówimy o kosztownych technologiach i trudno o pewność, że każdy lek będzie dostępny w każdej gminie. Jeśli chodzi o szpital, to ten podpisuje umowę na prowadzenie programu lekowego i skupia pewną grupę chorych, to oznacza, że preparat jest na półce w aptece szpitalnej i mają oni do niego dostęp. W żaden sposób nie oznaczało to jednak odejścia od idei refundacji. Zacytuję ustawową definicję: „Program lekowy to świadczenie gwarantowane. Leczenie w ramach programu odbywa się z zastosowaniem innowacyjnych, kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach innych świadczeń gwarantowanych”. A gdybym tą definicję „przerzucił” na grunt ustawy Prawo farmaceutyczne, powiedziałbym, że lek wydaje farmaceuta, natomiast podaje profesjonalista, czyli lekarz lub pielęgniarka, a odbywa się to w ambulatorium lub w razie konieczności w szpitalu.

Mówimy o leczeniu pod specjalnym nadzorem – znane są kryteria, które muszą być spełnione, by włączyć pacjenta do programu, a na określonych etapach przeprowadza się badania – po to, żeby sprawdzić, czy przynosi ono efekty.

A.F.: Od wyników zależy, czy pacjent będzie dalej uczestniczył w programie lekowym... 

R.J.: Wszystkie te świadczenia są opisane w programie lekowym, a ich realizacja jest obligatoryjna, co oznacza, że cały czas mówimy o refundacji. Finansowanie należy traktować łącznie. Bezlimitowo.

A.F.: Wszystko, o czym powiedzieliśmy do tej pory, to jest idea. Tak być powinno. Jednak problemy placówek, które prowadzą programy lekowe, nie zaczęły się wczoraj. 

Co jest nie tak?

A.F.: Ogłaszanie konkursów na programy lekowe. Podstawą refundacji jest obwieszczenie ministra zdrowia. Wszystkie leki, jakie na tej liście się znajdą, powinny być dostępne dla pacjentów w momencie, gdy obwieszczenie zaczyna obowiązywać. Jeśli jest to 1 czerwca, to tego dnia pacjent powinien móc pójść do szpitala i otrzymać lek. Tymczasem my wydajemy jeszcze zarządzenia prezesa NFZ i ogłaszamy przetargi.
Kiedyś sprawdzałem, ile to pochłania czasu. Okazało się, że dziewięć miesięcy, a nawet więcej. Inaczej mówiąc – w Polsce można szybciej urodzić dziecko, niż doczekać terapii w programie lekowym.

Nie trzeba dodawać, że pacjenci, którzy są w tych programach, mają poważne schorzenia, między innymi onkologiczne, często w znacznym stopniu zaawansowania.

A.F.: Chorzy nie tylko nie mogą czekać, ale również nie powinni czekać, biorąc pod uwagę ustawę refundacyjną. Limitowanie programów lekowych to ograniczenie prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Jest to działanie niezgodne z prawem.

R.J.: Kierownictwo NFZ często podnosi argument, że finansuje je do wysokości posiadanych pieniędzy. W porządku. Tyle że w przypadku refundacji owo ograniczenie nie przejawia się w tym, że tylko ograniczona grupa pacjentów będzie mogła w aptece otwartej zrealizować receptę, ale w tym, że w niej refundowana będzie określona liczba preparatów.

Realia są takie, że rząd powtarza, iż w NFZ brakuje pieniędzy. Poszukiwane są oszczędności.

A.F.: Nie jesteśmy politykami, lecz niezależnymi ekspertami i mówimy o faktach. Wiadomo, że duży może więcej. Narodowy Fundusz Zdrowia zawsze jest na wygranej pozycji. Wymogi organizacyjne, jakie stawia, sprawiają, że szpitale, które prowadzą programy lekowe, są od lat niedofinansowane. Co chwilę słyszymy, że fundusz płaci za leki z opóźnieniem. Wiem, że szpitale musiały zaciągać kredyty po to, żeby móc kupić leki.

R.J.: A od kredytów zapłacić odsetki – jeśli na leki potrzeba było 100 tys. zł, to bankowi należało oddać 110 albo i 120 tys. A fundusz? Fundusz zapłaci 100 albo i 90 tysięcy. Zależy, na jaki pomysł wpadnie akurat prezes. Patologie trwają od dłuższego czasu. Znamy historie, jak w tym czy innym szpitalu lekarze słyszelo, że nie mogą włączać kolejnych pacjentów do programów lekowych. To samo dotyczy aptek szpitalnych, które z reguły zaopatrują się w trybie przetargowym, a żeby ogłosić przetarg, potrzebny jest podpis dyrektora placówki.

Kolejna sprawa – plany finansowe NFZ są konstruowane w taki sposób, że na programy lekowe planuje się mniejsze pieniądze niż wykonanie z roku ubiegłego. Jaki świadczeniodawcy dostają sygnał? Po co to się robi? Po to, żeby im pogrozić palcem. Zasugerować, aby uważać, co się robi! Wiemy, że te działania przynoszą skutek, gdyż w 2025 roku budżet na leki w programach lekowych nie został zrealizowany. Wydano 12,303 mln zł, zaś w planie finansowym było 13,662 mln zł. Uprawiana przez NFZ polityka ogranicza chorym dostęp do świadczeń gwarantowanych. Tak absolutnie być nie powinno.

Tabela 1. Plany finansowe Narodowego Funduszu Zdrowia w latach 2022–2026 – opracowanie autorów

Mówi pan, że szpitale już zaciągnęły hamulec ręczny?

A.F.: Taki wniosek można wyciągnąć z realizacji planu finansowego NFZ. Czekamy na komunikat departamentu finansowego centrali funduszu, ale z danych, którymi na ten moment dysponujemy, wyłania się niezbyt optymistyczny obraz sytuacji. Jeśli plan finansowy na dany rok nie zostaje wykonany, powinniśmy się zastanowić, dlaczego. Jakie elementy są nieefektywne? Co należałoby usprawnić, by dostęp pacjentów do leków poprawić?

R.J.: Zamiast tego szpitale właśnie dostały informacje, że NFZ za leki zapłaci, ale za świadczenia towarzyszące programom lekowym – już nie.

A.F.: Mówiłem – duży może więcej. NFZ zachowuje się tak, jakby robił szpitalom łaskę, że dostąpiły zaszczytu realizacji programów lekowych, a dokładanie do tego ma być chyba wyrazem wdzięczności.

Co zatem zrobić?

A.F.: Mamy propozycję zmian, jakie należałoby wprowadzić, by sytuację poprawić.

R.J.: Zmiany, o których mówimy, przysłużą się wszystkim: i pacjentom i tym, którzy są odpowiedzialni za system.

A.F.: Przestańmy ogłaszać konkursy na leki w programach lekowych. Po co nam one? Czy w aptekach otwartych ktoś ogłasza konkursy?

R.J.: Apteka spełnia określone wymogi, podpisuje z funduszem umowę, poddaje się kontrolom i na tym koniec – ma refundację.

A.F.: Być może w przypadku programów lekowych nie musi ona odbywać się tak często, jak w przypadku aptek otwartych, czyli co dwa tygodnie, ale niech to się dzieje w jasno określonych (miesięcznych) terminach, które będą dla NFZ świętością. System powinien być maksymalnie przejrzysty, by świadczeniodawcy mieli pewność, że prowadząc programy lekowe, nie zarzucają sobie stryczka na szyję.

Wyobraźmy sobie, że apteki otwarte byłyby traktowane tak samo, jak dziś NFZ traktuje szpitale, które prowadzą programy lekowe. Niech fundusz im każe brać kredyty na leki. Jaki byłby efekt? Brak dostępności leków i protesty na ulicach. Dlaczego ktoś uznał, że w przypadku refundacji w programach lekowych wolno robić to, co się komu podoba?

Policzyli panowie, ile kosztowałoby zwiększenie dostępności do programów lekowych?

A.F.: Dlaczego miałoby coś kosztować? Przecież mamy zaległości w programach lekowych – pieniądze przeznaczone na ten cel w planie finansowym nie zostały w pełni wykorzystane.

A ilu chorych czeka na leczenie w ramach programów?

A.F: Jest pewna grupa osób, które nie zostały do tego leczenia włączone w efekcie restrykcyjnych działań NFZ. Z raportu „Nielimitowane programy lekowe” autorstwa dr. Michała Seweryna, Justyny Kopel i Joanny Augustyńskiej wynika, że liczba ta może się wahać w granicach między 8 a 13 tys. pacjentów. Być może sfinansowanie leczenia dla tej grupy kosztowałoby mniej więcej tyle pieniędzy, ile w ubiegłym roku nie wykorzystano na programy lekowe...

Pamiętajmy jeszcze o jednej bardzo istotnej kwestii – apteki otrzymują marżę detaliczną za sprzedawane leki, natomiast w programach lekowych szpitale nie stosują takiej – mamy marżę hurtową, która ma charakter marży maksymalnej. A jeśli podmiot się zaopatruje bezpośrednio u podmiotu odpowiedzialnego, wówczas nie płaci nawet hurtowej. To są pieniądze, których system nie wydaje, a zatem je oszczędzamy. Jeśli mówimy, że najwyższy czas skończyć z przetargami, mamy na względzie przywrócenie systemowej równowagi.

Ustawa refundacyjna ma być nowelizowana.

A.F.: A my wskazujemy, jakie zmiany odnośnie do programów lekowych powinny w tej ustawie koniecznie się znaleźć.

R.J.: Prócz tego, o czym mówił Artur, należałoby opisać świadczenia zdrowotne, jakimi są programy lekowe i chemioterapia. Dziś one funkcjonują w ramach lecznictwa szpitalnego i to jest błąd.

Powiedzieli panowie, że proponowane zmiany opłacać się będą nie tylko szpitalom, ale również tym, którzy są odpowiedzialni za system.

A.F.: Zawsze powtarzam, że słowo jest droższe od pieniędzy. Naprawienie systemu da ministrowi zdrowia pewność realizacji gwarancji dostępności do świadczeń. Jeśli chcemy być państwem poważnym, nie możemy tworzyć blankietowego prawa, które nic nie znaczy. Obwieszczenie refundacyjne szefa resortu powinno być dla pacjentów rzeczą świętą!

R.J.: Artur skupił się na warstwie etycznej zagadnienia, ja przedstawię tę ekonomiczną. Systemowi te leki są potrzebne.

A.F.: W programach lekowych nie ma technologii, co do których mielibyśmy wątpliwości, czy ich finansowanie jest tego warte. AOTMiT z każdej strony przeliczył, czy refundacja danego leku dla danej grupy chorych przynosi wymierną korzyść i państwo postanowiło za to zapłacić.

R.J.: Na tej podstawie minister zdrowia uznał, że jeśli zrefundujemy ten lek, to system oszczędzi pieniądze, jakie wydałby na leczenie pacjentów, gdy trafią do szpitala jeszcze ciężej chorzy.

Oczywiście oszczędzimy, jeśli sprawnie zrefundujemy lek. Analogicznie, jeśli będziemy refundować lek niesprawnie – system będzie musiał dopłacić.

Niesprawna refundacja państwu po prostu się nie opłaca.

A.F.: A skoro tak, to trzeba ten system usprawnić, a nie rzucać szpitalom kolejne kłody pod nogi.