Jak czytać wynik szpitala

Wielkopolska pokazała wyniki finansowe szpitali podległych Urzędowi Marszałkowskiemu Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu. Za chwilę pewnie będą inne regiony. Dlaczego te podmioty mają takie deficyty, czyja to wina i co z tym zrobić? Aby szukać dobrych odpowiedzi i adekwatnych rozwiązań, trzeba dokładnie przeanalizować przyczyny i kontekst. Same liczby to dopiero początek ważnej i potrzebnej dyskusji, którą rozpoczął „Menedżer Zdrowia”.

180 cm – to dużo czy mało?

Deficyt to deficyt – nie ma się z czym kłócić, ale deficyt deficytowi nie jest równy. W czytaniu różnego rodzaju danych ważny jest kontekst. Jeśli masz 180 cm wzrostu w drużynie koszykarskiej jesteś niski, ale dla średniej populacji już wcale nie. Do tego dochodzi, w jakim kraju żyjesz, ile masz lat, czy jesteś kobietą czy mężczyzną i tak dalej, i tak dalej. Pogłębienie wiedzy i kontekst mają znaczenie.

Wyniku finansowego szpitala nie powinno się czytać w oderwaniu od wielu czynników. Pierwszy z nich to roczny budżet placówki. 20 mln zł na minusie może oznaczać aż 20 proc. dziury budżetowej (gdy placówka ma budżet 100 mln zł), 10 proc. (gdy ma 200 mln zł) lub jedynie 2 proc. (jeśli budżet szpitala wynosi miliard złotych). Kontekst zmienia optykę. Wynik 2 proc. na minusie to wahnięcie na poziomie odchyleń, ale już 20 proc. to bardzo duża czerwona lampka.

Druga sprawa to pytanie o przyczynę, czy ujemny wynik to sprawa złego zarządzania placówką czy też po prostu profilu, przy którym nieujemny wynik finansowy to praktycznie misja specjalna.

Jeśli szpital jest wielospecjalistyczny – zwykle ma sporą szansę nie mieć dziury budżetowej, a nawet – jak to pokazują niektóre szpitale – mieć wynik na plus. Specjalizacje bardzo dobrze wycenione są w stanie zbilansować lub – jak to się mówi – zasypać dziurę po tych nieadekwatnie wycenionych. W świecie, gdzie dyrektorzy finansowi nauczyli się „grać z systemem” można iść nawet na plus. Nie jest zaskoczeniem, że jak ktoś ma samą pulmonologię, która w marszałkowskich szpitalach Wielkopolski przewija się często, to trudno z niej wyjść na zero. Powiedzmy sobie jasno. „Rozjechane” wyceny są aktualnie wielką, jeśli nie kluczową trucizną systemu. Budują nierówności, windują wynagrodzenia jednych, a dołują innych. Jeśli można powiedzieć o czymś, że jest narzędziem o mocy „dziel i rządź”, to na pewno wyceny w to świetnie się wpisują.

Kasa

Kolejna rzecz to lokalizacja i renoma szpitala. Jeśli szpital jest w dobrym miejscu, gdzie mieszka więcej obywateli, to statystycznie będzie też mieszkało więcej lekarzy chętnych do pracy. Jeśli placówka jest na uboczu, lokalny rynek nie jest w stanie zapewnić jej zaplecza wysoko wykwalifikowanych pracowników. Za zabezpieczenie odpowiedniej kadry, aby ją ściągnąć, będzie musiała zapłacić więcej. Wynagrodzenia w ochronie zdrowia wystrzeliły, bo ludzie głosują nogami. Młodzi lekarze i pielęgniarki uciekają do dużych miast, a mniejsze ośrodki zostają z pustymi grafikami. Żeby kogokolwiek zatrzymać, trzeba płacić więcej niż rynek, często więcej niż kontrakt przewiduje. Szpitale powiatowe płacą nie tylko za leki i pensje, ale za prawo do przetrwania w systemie raz jako element polityki, a raz jako lokalnej konkretnej potrzeby. W ten właśnie sposób zaczyna się licytacja płac, która w niektórych placówkach winduje je do poziomu nawet przekraczającego budżet placówki. Choć jak pokazuje analiza Porozumienia Rezydentów, w Polsce wynagrodzenia w budżecie szpitalaśrednio wynoszą ok. 55 proc. (średnia ważona 56 proc.). Dochodzi tu też aspekt renomy placówki. Jeśli gdzieś pracuje się lepiej, można się rozwijać, jest dobra atmosfera, to zespół jest skłonny pracować za mniej. Jeśli placówka ma średnią opinię dla przyciągnięcia pracowników, którzy coś potrafią – jedynym argumentem zostaje „kasa”.

Koszty jak cholesterol

Koszty? Same w sobie są jak cholesterol – jak się powszechnie mówi, są złe i dobre, choć w ekonomii te dobre nazywają się inwestycjami. W tym przypadku dobre oznaczają dobre leczenie i rozwój placówki. Złe oznaczają na przykład obsługę długu ciągnącego się przez wiele lat. Żeby pokazać, jak to działa w makroskali, popatrzmy na budżet naszego kraju. Sztandarowy przykład takiego coraz bardziej ciążącego kosztu to obsługa rosnącego długu publicznego Polski, który aktualnie zmierza w kierunku 90 miliardów złotych rocznie, gdy na ochronę zdrowia wydamy w 2026 roku około 250 miliardów. Inne niezdrowe koszty to „plaga dobrego pracodawcy” niektórych szpitali powiatowych, które stają się „ministerstwem pracy” dla znajomych nie zawsze posiadających adekwatne wykształcenie i przygotowanie. Asystent medyczny nieodróżniający piramidy od Piramidonu to nie tylko mem, mówią w niektórych regionach. Teoretycznie – najbliżej ludzi, to bastiony lokalnej opieki. Bywa, że – ministerstwa od „upychania” znajomych. Miejsca, gdzie dobre etaty stają się nagrodą za lojalność. Polityka zamiast medycyny. Nie ma co ukrywać, wciąż w tym raju są miejsca, gdzie zamiast menedżerów od zdrowia mamy dyrektorów od przetrwania w lokalnych układach. I to jest najbardziej krzywdzące dla tych miejsc, które walczą jak mogą dla pacjenta, bo ta niechlubna aureola zwykle spada niesprawiedliwie i na nie.

Ujemny wynik może oznaczać również coś pozytywnego, czyli duże inwestycje, które przez kolejne lata będą rozpisywane jako amortyzacja i będą stanowić duże obciążenie wyniku finansowego. Zatem aby zrozumieć wynik finansowy, trzeba spojrzeć, co go zbudowało.

Kolejna sprawa to dynamika dziury budżetowej. Czy jest ona wynikiem zobowiązań sprzed lat, z których wychodzimy, czy właśnie się rozpędzamy w deficycie.

I teraz kolejny z serii – kontrakt. Niewielu wie, co z tym zrobić. Niektóre szpitale muszą niemal „produkować” pacjenta, inne mają permanentne nadwykonania. Może warto przyjrzeć się tej kwestii i tak budować mapę konsolidacji, aby nie było takich historii, nie zakładając, że samo się jakoś skonsoliduje.

Zatem jak oceniać finanse wielkopolskich szpitali? Nie wiem. Bez jeszcze bardziej szczegółowych danych nie jesteśmy w stanie tego zrobić. Dziś mówimy o prawie 500 mln zł długu, ale kontekst i przyczyna mogą znacząco zmienić obraz. I co najważniejsze – w naszej dyskusji o tabelkach zabrakło kluczowego wskaźnika: co z tego miał i co czuł pacjent.

Artykuł Anny Gołębickiej, ekonomistki i ekspertki Centrum im. Adama Smitha.