AML – wyścig z czasem. Jak wygląda ścieżka pacjenta od diagnozy do leczenia?

Chorzy na ostrą białaczkę szpikową (AML) to zwykle osoby po 60. roku życia, ale zdarzają się, że chorują także ludzie młodzi. Pan Michał przez długi czas nie zdawał sobie sprawy z rozwijającej się choroby. Problemy zdrowotne zaczęły się 8 lat temu. Miał wówczas 31 lat. Przez dłuższy czas odczuwał zmęczenie, ale sądził, że to wynik natłoku codziennych obowiązków oraz zbyt długich treningów tenisa stołowego. Potem pojawiły się stany podgorączkowe i nadmierna potliwość. Wystąpiła też bladość skóry, na co zwrócili mu uwagę koledzy z klubu sportowego.

– Początkowo sądziłem, że dolegliwości same ustąpią – opowiada Pan Michał. Z czasem jednak jego stan wyraźnie się pogarszał.

– Po wejściu na pierwsze piętro byłem tak wyczerpany, że musiałem usiąść i odpocząć. Nie miałem siły na nic. To było dla mnie niepokojące i zupełnie nietypowe – mówi. Jeszcze większe zdziwienie budziły u niego nagłe uczucie zimna pojawiające się pod koniec lata i na początku jesieni. – Zaczynałem nosić bluzę albo sweter, choć wcześniej zawsze było mi gorąco. Dopóki nie przyszła zima, chodziłem do pracy w koszulce z krótkim rękawem i lekkiej kurtce – dodaje.

Kluczowa czujność lekarza POZ

Dr Michał Sutkowski, prezes elekt Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce podkreśla, że wczesne objawy białaczki, takie jak podwyższona, niekiedy bardzo wysoka temperatura, osłabienie, bóle kostno-stawowe, zmęczenie czy nocne poty, są często bagatelizowane.  Pacjenci rzadko łączą je z poważną chorobą i zwykle przypisują infekcji, np. grypie lub przeziębieniu. Z kolei zawroty głowy, duszność nasilająca się przy wysiłku oraz obniżona tolerancja aktywności fizycznej bywają mylone z niedokrwistością. Jeśli jednak objawy te pojawiają się szybko i narastają, konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Jak tłumaczy dr Sutkowski, typowy wywiad medyczny w przypadku ostrej białaczki szpikowej często obejmuje objawy ogólne, takie jak przewlekłe zmęczenie, osłabienie, nocne poty oraz nawracające stany podgorączkowe lub gorączkę. Choć choroba ta częściej dotyka osoby starsze, przypadek pana Michała pokazuje, że może wystąpić również u ludzi młodych.

Objawy choroby można podzielić na dwa kluczowe obszary. Pierwsze obejmują sygnały niedokrwistości – to nie tylko nienaturalna bladość skóry, którą czasem widać dopiero w lustrze lub którą zauważa rodzina. To też zawroty głowy, ogólna adynamia (brak sił) oraz epizody zasłabnięć, a nawet utraty przytomności. Drugi obszar to obniżenie odporności, które przejawia się „niekończącymi się” infekcjami. Mogą to być nawracające, ciężkie anginy, opryszczki, niegojące się zmiany na dziąsłach (przerost dziąseł, co wynika z nacieczenia tkanek przez niedojrzałe monocyty, czyli monoblasty), czy bolesne afty w jamie ustnej.

Oczywiste i nieoczywiste symptomy

Dr Sutkowski podkreśla, że u niektórych pacjentów symptomy te są bardzo wyraźne. Niepokój powinny budzić także objawy związane ze skazą krwotoczną, w tym krwawienia z nosa, dróg rodnych, przewodu pokarmowego, plamica na skórze i na błonach śluzowych, czy problemy z gojeniem się drobnych ran lub skaleczeń. Symptomy, które występują przy dużym wzroście liczby leukocytów, to np. zawroty głowy, szumy uszne, zaburzenia widzenia, zaburzenia świadomości. Czasem te sygnały są więc ewidentne, a czasem tak dyskretne, że pacjent długo nie podejrzewa poważnej choroby. Dlatego kluczową rolę w procesie diagnostyki i leczenia AML odgrywa czujność lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

– Objawów białaczki jest bardzo dużo, ale charakterystyczne jest to, że nie występują one oddzielnie, lecz zawsze w swoistym konglomeracie. Jeśli zatem pacjent źle się czuje – jest osłabiony, ma gorączkę, zawroty głowy, zmiany w jamie ustnej, plamy na skórze i jeszcze blade powłoki, to powinien – powtórzę – jak najszybciej zgłosić się do lekarza POZ – podkreśla dr Sutkowski, przypominając, że nieleczona ostra białaczka szpikowa może w ciągu dwóch miesięcy doprowadzić do śmierci pacjenta.

Pierwszy krok w zdiagnozowaniu choroby

Prof. Piotr Rzepecki, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Hematologii w Wojskowym Instytucie Medycznym ‒ Państwowym Instytucie Badawczym wskazuje, że kolejnym istotnym problemem są zaburzenia krzepnięcia. Szczególnym przypadkiem jest ostra białaczka promielocytowa - agresywny podtyp ostrej białaczki szpikowej (AML-M3), charakteryzujący się nagromadzeniem niedojrzałych promielocytów w szpiku.

– Kiedyś rokowała ona bardzo źle, ponieważ włączenie klasycznej chemioterapii nasilało krwawienia, co często prowadziło do śmierci pacjenta. Obecnie chorobę tę leczy się bardzo skutecznie, (wyleczalność rzędu 80–90 procent), przy pomocy terapii celowanej - kwasu retinowego oraz trójtlenku arsenu – wskazał prof. Rzepecki.

Hematolog zwraca uwagę na skazę krwotoczną małopłytkową, która najczęściej pojawia się na dystalnych częściach kończyn – przedramionach i podudziach. – Występuje zróżnicowany kolor zmian: od intensywnie czerwonych (świeżych) po 'śliwkowe' (kilkudniowe). Świadczy to o tym, że wybroczyny powstawały w różnym czasie – zaznacza.

Prof. Rzepecki podkreśla, że morfologia krwi obwodowej to pierwszy krok w przypadku podejrzenia choroby. Najlepiej wykonać ją z rozmazem, który pozwala dokładniej ocenić rodzaje białych krwinek, ich budowę oraz wielkość. Jeśli badanie wykaże dużą liczbę blastów, czyli niedojrzałych, nieprawidłowych komórek krwiotwórczych, może to wskazywać na ostrą białaczkę szpikową.

W wynikach najczęściej obserwowana jest: niedokrwistość (niskie stężenie hemoglobiny), małopłytkowość (zazwyczaj znacznie poniżej 100 tys./µl), neutropenia (obniżona liczba granulocytów obojętnochłonnych, tzw. segmentów). 

– Warto pamiętać, że ogólna liczba białych krwinek – leukocytoza-  może być w normie, co nie wyklucza białaczki – zaznacza profesor.

Od wyniku po terapię – jak wygląda walka z AML?

 – Uznałem, że skoro w ciągu kilku dni cztery osoby zwracają uwagę na mój wygląd, to coś w tym musi być – mówi Pan Michał, który zdecydował się na wizytę w gabinecie POZ.

Gdy opisał lekarce wszystkie swoje objawy, od razu został skierowany do szpitala z podejrzeniem białaczki. – Czasem aby postawić wstępną diagnozę, już lekarz POZ zleca morfologię krwi. Wynik tego badania powinniśmy otrzymać maksymalnie w ciągu doby. Jeśli przypuszczenia lekarza się potwierdzą, powinien pilnie skierować pacjenta do szpitala na pogłębione badania i leczenie – wskazuje dr Sutkowski.

W przypadku Pana Michała lekarze w szpitalu szybko potwierdzili wstępną diagnozę z POZ. Jego wyniki były tak niepokojące, że podjęto decyzję o natychmiastowej hospitalizacji. Lekarze w specjalistycznym ośrodku przeprowadzili badania krwi i szpiku, aby postawić dokładną diagnozę.

– Biopsja szpiku jest kolejnym badaniem niezbędnym w diagnostyce białaczki. Pozwala ona ocenić ilość komórek nowotworowych. Jeśli z tego badania wynika, że pacjent ma ponad 20 proc. komórek nieprawidłowych, to następnym krokiem jest tzw. immunofenotypowanie, czyli dokładne określenie rodzaju tych komórek i tym samym rodzaju białaczki – tłumaczy prof. Rzepecki.

Chorzy na AML potrzebują wsparcia

Jak podkreśla Katarzyna Lisowska, prezes Fundacji Per Humanus, etap diagnozy jest najczęściej tym momentem, kiedy chorzy szukają pomocy u organizacji pacjentów.

– Do naszej fundacji pacjenci z ostrą białaczką szpikową trafiają najczęściej w momencie ogromnego przeciążenia – i to nie tylko fizycznego, ale przede wszystkim psychicznego. To choroba, która pojawia się nagle i wywraca życie do góry nogami w ciągu kilku dni. Towarzyszy temu silny stres, poczucie utraty kontroli i konieczność podejmowania bardzo trudnych decyzji terapeutycznych praktycznie od razu. Naszą rolą jest towarzyszenie im w tych trudnych chwilach i wspieranie w miarę naszych możliwości – mówi Katarzyna Lisowska.

Ważną rolę w diagnostyce AML odgrywają badania genetyczne. Dotychczas naukowcy zidentyfikowali kilkadziesiąt mutacji, które wpływają na rokowania pacjenta i warunkują proces leczenia. Jedną z najczęstszych tego typu jest mutacja w genie FLT3. Stanowi ona ok. 30 proc. ostrych białaczek szpikowych u dorosłych. Prof. Rzepecki wyjaśnia, że obecność tej mutacji oznacza bardzo agresywny przebieg choroby i pogarsza prognozy dla chorego.

– Część wyników badań powinna być dostępna w ciągu dwóch, czterech dni roboczych, aby pacjent nie czekał, bo jest to choroba, która szybko postępuje. Ostra białaczka szpikowa może w ciągu kilku tygodni zabić człowieka – mówi prof. Rzepecki.

U Pana Michała lekarze zdiagnozowali ostrą białaczkę szpikową właśnie o podtypie FLT3.

Nowe leki szansą na remisję i przeszczep

Prof. Rzepecki w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” podkreśla, że śmiertelność w AML zależy od podtypu i rokowań, jednak w porównaniu do poprzednich lat, przeżycie pacjentów znacznie się wydłużało. Przykładem jest ostra białaczka promielocytowa, której wyleczalność była kiedyś bardzo niska, obecnie jest na poziomie 90 proc.

Szansą dla pacjentów gorzej rokujących jest transplantacja szpiku.

– Warunkiem dokonania przeszczepu szpiku kostnego jest osiągniecie remisji choroby. Wówczas poziom blastów w szpiku jest poniżej 5 proc. lub zupełnie ich nie ma. Wtedy możemy oczekiwać najlepszych wyników transplantacji. Dzięki nowym lekom więcej chorych może wejść w remisję – zaznacza specjalista.

Jak wygląda proces leczenia w AML?

Jak tłumaczy prof. Rzepecki, pierwszy etap leczenia to farmakoterapia. Nazywa się go indukcją.

– Zakłada się, że kiedy chory ma pełnoobjawową ostrą białaczkę, to w jego organizmie znajduje się ok. 1 kg komórek nowotworowych. Trzeba ten kilogram zmniejszyć do 1 grama. Doprowadzić do remisji, czyli stanu, w którym ani chory nie zgłasza objawów, które miał wcześniej, ani w szpiku nie ma podwyższonej liczby komórek nowotworowych, ani nie widać tego w morfologii – mówi specjalista.

Drugi etap leczenia to także farmakoterapia. Nazywa się go konsolidacją, czyli wzmocnieniem. – Ten gram komórek nowotworowych, który pozostał w organizmie pacjenta, należy zmniejszyć do jednego miligrama. Takich konsolidacji przeprowadza się od dwóch do maksymalnie czterech – wskazuje prof. Rzepecki.

Po każdej konsolidacji ocenia się minimalną chorobę resztkową, co oznacza, że chory jest w remisji. Jeśli pacjent jest w dobrym stanie zdrowia, zostaje poddany transplantacji szpiku.

– Przeszczepienie allogeniczne komórek krwiotwórczych jest przeznaczone dla pacjentów gorzej rokujących. Chorzy muszą być w odpowiednim wieku i ich narządy muszą być w dobrym stanie zdrowia – wymienia ekspert.

Pan Michał po leczeniu chemioterapią miał przejść zabieg przeszczepienia szpiku. Lekarze rozpoczęli poszukiwania dawcy, najpierw wśród krewnych. Szybko okazało się, że dawcą może zostać najstarsza siostra mężczyzny. Niestety, kobiet była wtedy w ciąży, a w takim stanie nie mogła być dawcą. Rozpoczęto poszukiwania dawcy niespokrewnionego. W tym czasie Pan Michał dostawał kolejne chemioterapie. Trzecią i czwartą znosił bardzo źle. Zwłaszcza ta ostatnia była niezwykle uciążliwa – miał omdlenia, mdłości. Schudł ze 110 do 70 kg.

Białaczka pod kontrolą

Udało się znaleźć niespokrewnionego dawcę. Przeszczepienie szpiku miało się odbyć w Gdańsku. Niestety, już w klinice okazało się, że Pan Michał ma nawrót choroby i nie może przejść transplantacji. Musiał dostać kolejną dawkę chemioterapii. Przeszczepienie odbyło się dopiero na początku października 2019 r. Miesiąc później wyszedł ze szpitala. Operacja się udała. Pan Michał co tydzień jeździł do Gdańska na konsultacje. Białaczka była pod kontrolą, ale rozwinęła się u niego niebezpieczna choroba – przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD), czyli powikłanie po allogenicznym przeszczepieniu komórek krwiotwórczych. Na szczęście w jego przypadku miała stosunkowo lekką postać i lekarzom udało się ją wyleczyć.

Po przeszczepieniu Pan Michał czuł się coraz lepiej, wrócił nawet do gry w tenisa. Jednak po trzech miesiącach zaczął odczuwać ból w obrębie łydki. Sądził, że to efekt zbyt szybkiego wejścia w intensywny trening, ale okazało się, że był to pierwszy objaw nawrotu białaczki. Reakcja lekarzy była natychmiastowa, mężczyzna znowu dostał chemioterapię i inny, doustny lek przeciwnowotworowy, ale niewiele to dało.

– Ta terapia wyniszczyła mój organizm, ciągle doskwierały mi silne problemy żołądkowe, co doprowadziło do odwodnienia. To był najgorszy okres w moim leczeniu. Ważyłem wtedy 45 kg. Byłem tak wymęczony, że nie mogłem chodzić. Cały czas leżałem w łóżku – wspomina Pan Michał.

Pewnego dnia przyszła wiadomość, że pojawił się nowy lek, zarejestrowany do leczenia podtypu białaczki, którą miał pacjent. – Ten nowy lek uratował mi życie – zaznacza.

Pan Michał dostał lek celowany przeznaczony do leczenia pacjentów z mutacją FLT3 cztery lata temu. Od tego czasu jest w remisji, nie przyjmuje żadnych leków przeciwnowotworowych. Obywa konsultacje, żyje normalnie, jest aktywny. Dwa lata temu wrócił do gry w tenisa. Trenuje dzieci i czerpie z tego ogromną radość. Przytył. Waży obecnie ok. 90 kg. – Odzyskałem kontrolę nad swoim życiem. Działam, nie próżnuję. Nawet waga wróciła do normy, choć akurat mogłaby trochę spaść – żartuje.

– Jeśli pacjent ma wskazanie do transplantacji, to oznacza, że ryzyko nawrotu choroby wynosi u niego 70–80 proc., a po transplantacji ryzyko to spada do 30–40 proc. Gdy po przeszczepieniu choroba powraca, to pacjent jest poddany dalszemu leczeniu. Czasem w takiej sytuacji stosujemy leki off-label, czyli poza wskazaniami rejestracyjnymi, w trybie Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych, ale dobrze by było, gdybyśmy mieli możliwość stosowania ich w ramach programu lekowego. Mam tu na myśli nowoczesne terapie celowane, które co prawda są refundowane w leczeniu nawrotów AML, ale nie mają refundacji w leczeniu po transplantacji – mówi prof. Rzepecki. Sytuacja ta dotyczy na przykład pacjentów z mutacją FLT3.

Nowoczesne terapie po przeszczepie AML powinny być refundowane 

Prof. Rzepecki dodaje, że decyzje terapeutyczne hematologa powinny opierać się nie tylko na wskazaniach rejestracyjnych, ale przede wszystkim na aktualnej wiedzy medycznej i dowodach naukowych (EBM).

- Jeśli badania kliniczne potwierdzają skuteczność terapii w kolejnych liniach leczenia lub w terapiach skojarzonych, lekarz powinien mieć realną możliwość jej zastosowania, niezależnie od pierwotnego zakresu rejestracji – wskazuje ekspert w rozmowie „Menedżerem Zdrowia”.

Katarzyna Lisowska zaznacza, że jednym z kluczowych wyzwań jest nie tylko dostęp do nowoczesnej terapii, ale też stworzenie realnego systemu wsparcia – takiego, który przeprowadzi pacjenta przez cały proces - od diagnozy, przez leczenie, aż po życie po chorobie.

– U wielu pacjentów po leczeniu pojawiają się bowiem objawy podobne do stresu pourazowego – lęk przed nawrotem, trudności z powrotem do „normalnego życia”, napięcie, które nie znika wraz z końcem terapii. To etap, o którym mówi się zdecydowanie za mało, a który ma ogromny wpływ na jakość życia i funkcjonowanie pacjenta oraz jego bliskich – podkreśla Lisowska.