Zintegrowana opieka jako realna potrzeba pacjentów z zespołem von Hippla-Lindaua ►

W sesji „Od diagnozy po życie – zintegrowana opieka jako szansa dla pacjentów z rzadkimi chorobami onkologicznymi” uczestniczyli:

• dr n. med. Karol Krzystolik z Kliniki Okulistyki Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 2 Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie,
  
• dr hab. n. med. Jakub Kucharz, prof. NIO-PIB, z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie,
• prof. dr hab. n. med. Jan Lubiński z Międzynarodowego Centrum Nowotworów Dziedzicznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie,
• Stanisław Maćkowiak, prezes Krajowego Forum na rzecz Terapii Chorób Rzadkich ORPHAN
  
• Monika Zbaraska, prezes Stowarzyszenia VHL Poland.

Moderował Bartosz Kwiatek z Polsat News.

Nagranie poniżej, pod wideo spisane fragmenty panelu.

Zespół von Hippla-Lindaua jest rzadką chorobą genetyczną wywołaną mutacjami genu VHL. Częstość jej występowania szacuje się na ok. 1 : 36 000 osób, co w Polsce przekłada się na populację ok. 600 pacjentów. Charakter choroby sprawia, że postawienie właściwej diagnozy jest dużym wyzwaniem klinicznym, a każdy chory wymaga intensywnej, wielospecjalistycznej i długofalowej opieki do końca życia. VHL prowadzi do rozwoju licznych zmian nowotworowych i nienowotworowych w różnych narządach. Do najczęstszych manifestacji VHL należą: zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, lokalizujące się w móżdżku, rdzeniu kręgowym oraz rdzeniu przedłużonym (wraz z ich rozwojem mogą pojawiać się silne bóle i zawroty głowy, bóle gałek ocznych, nudności i inne objawy neurologiczne); naczyniaki siatkówki, które nieleczone mogą prowadzić do całkowitej utraty wzroku; zmiany w nerkach obejmujące zarówno torbiele, jak i nowotwory złośliwe, w szczególności raka nerkowokomórkowego; guzy nadnerczy; zmiany w trzustce (pojedyncze lub liczne torbiele, rzadziej nowotwory); guzy narządu słuchu, które w przypadku braku leczenia mogą prowadzić do głuchoty.

Ze względu na wieloogniskowy charakter zmian nowotworowych w przypadku VHL rzadko można mówić o całkowitym wyleczeniu. Jak podkreślali eksperci, VHL należy postrzegać nie jako pojedyncze rozpoznanie onkologiczne, lecz jako przewlekły zespół chorobowy, którego naturalny przebieg obejmuje kolejne epizody wymagające interwencji i monitorowania.

Szacuje się, że u ok. 90 proc. pacjentów z VHL co najmniej jedna manifestacja choroby pojawi się do 65. roku życia. W przeszłości połowa chorych umierała ok. 50.–55. roku życia, głównie z powodu powikłań neurologicznych.

Życie z zespołem von Hippla-Lindaua

Doświadczenia rodziny dotkniętej zespołem VHL przedstawiła Monika Zbaraska, prezes Stowarzyszenia VHL Poland. Jej relacja pokazała, jak łatwo jest w systemie ochrony zdrowia przeoczyć wczesne sygnały choroby i jak dużym obciążeniem dla pacjentów oraz ich bliskich jest samodzielne poszukiwanie specjalistów mających doświadczenie w leczeniu VHL.

– Mój mąż oraz obaj nasi synowie chorują na VHL. Nasza historia zaczęła się na początku pandemii COVID-19, co dodatkowo utrudniło nam odnalezienie się w systemie ochrony zdrowia. Warto jednak zaznaczyć, że pierwsze objawy pojawiły się znacznie wcześniej – 6 lat przed właściwą diagnozą. Wówczas u naszego starszego syna wykryto liczne torbiele trzustki. Niestety, nikt wtedy nie powiązał tego z możliwą chorobą genetyczną. Dopiero po 6 latach, gdy u syna zdiagnozowano guz mózgu z silnym obrzękiem i konieczna była pilna operacja, neurochirurg skojarzył oba fakty. Co istotne, zabieg odbywał się w tym samym szpitalu, w którym wcześniej wykonano biopsję torbieli trzustki. Dopiero wtedy padło podejrzenie zespołu VHL. Mamy o tyle łatwiej, że mieszkamy w Warszawie i mamy dostęp do specjalistów, którzy znają tę chorobę, a i tak diagnostyka trwała ponad rok. A jak wygląda sytuacja rodzin z mniejszych miejscowości, o ograniczonych możliwościach finansowych czy mniejszym dostępie do informacji? Ci pacjenci często przez wiele lat błądzą w systemie, zanim ktoś połączy pozornie niezwiązane objawy i rozpozna je jako manifestacje jednej choroby – mówiła Monika Zbaraska.

– Przez wiele lat nie wiedzieliśmy, że choroba występuje w naszej rodzinie, ponieważ mąż nie miał żadnych objawów. Dopiero po postawieniu diagnozy u starszego syna cała rodzina została przebadana i okazało się, że tylko ja jestem zdrowa. U męża wykryto niewielkie zmiany nowotworowe, które zostały szybko usunięte. Starszy syn zmaga się obecnie z guzami mózgu, rdzenia kręgowego i nerki. Najcięższy przebieg ma młodszy syn, u którego stwierdzono liczne guzy mózgu i rdzenia kręgowego, zmiany na siatkówce oka oraz torbiele trzustki i nerek. Szczególnie trudny moment przyszedł, gdy po dwóch bardzo ciężkich operacjach okazało się, że kolejny guz znajduje się w samym centrum rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym. Operacja wiązała się z dużym ryzykiem paraliżu od szyi w dół. Dla 22-letniego człowieka była to perspektywa nie do udźwignięcia – kontynuowała.

W tym czasie pojawiła się nadzieja – w Stanach Zjednoczonych zatwierdzono pierwszy lek dla pacjentów z zespołem VHL. Rodzina pani Moniki zrobiła wszystko, aby chłopak mógł z niego skorzystać.

– Przez 3 lata mieszkaliśmy w Stanach Zjednoczonych i mogliśmy zobaczyć, jak wygląda kompleksowa opieka nad pacjentem. Mamy również doświadczenia europejskie, ponieważ starszy syn studiował w Holandii, a tamtejszy system opieki nad pacjentami z VHL jest dziś dla nas wzorem. W Polsce lek, który otrzymał nasz syn, można obecnie stosować w ramach procedury ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL). Bardzo zależy nam na tym, aby kolejne osoby mogły skorzystać z tego nowoczesnego leczenia i aby w Polsce powstał system kompleksowej opieki nad pacjentami z zespołem VHL. Po to, aby każdy pacjent, niezależnie od miejsca zamieszkania czy możliwości finansowych, miał realną szansę na bezpieczne i skuteczne leczenie – zakończyła swoją wypowiedź Monika Zbaraska.

Rozproszenie objawów i opóźnienie rozpoznania

Jednym z najpoważniejszych wyzwań związanych z VHL pozostaje diagnostyka. Choroba ujawnia się stopniowo, poprzez objawy ze strony różnych narządów, co sprzyja fragmentarycznemu podejściu diagnostycznemu. Pacjent może najpierw trafić np. do okulisty z powodu zmian w siatkówce, następnie do urologa z guzem nerki, a później do neurologa z objawami neurologicznymi – bez skojarzenia, że wszystkie te manifestacje mogą być elementem jednego zespołu genetycznego. Dodatkowym utrudnieniem jest fakt, że u 20–30 proc. pacjentów mutacja genu VHL pojawia się de novo, bez dodatniego wywiadu rodzinnego. W takich przypadkach brak sygnału ostrzegawczego w postaci choroby u rodzica jeszcze opóźnia rozpoznanie.
Profesor dr hab. n. med. Jan Lubiński, szef Międzynarodowego Centrum Nowotworów Dziedzicznych przy Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie, zwrócił uwagę, że już w 1998 r. opracowano w Polsce kompleksowy program opieki nad rodzinami z dziedziczną predyspozycją do nowotworów. Obejmował on zarówno nowotwory częste – raka piersi, jajnika i jelita grubego – jak i choroby rzadkie, w tym zespół VHL. Program był przygotowany od strony merytorycznej i formalnej, a jego wdrożenie zostało wsparte finansowaniem Ministerstwa Zdrowia.

– Z perspektywy czasu należy jednak stwierdzić, że w obszarze zespołu VHL nie osiągnięto zakładanych efektów. Problemem nie był brak koncepcji ani finansowania, lecz niewystarczające upowszechnienie wiedzy i przełożenie jej na praktykę kliniczną. W rezultacie pacjenci wciąż przez lata poruszają się w systemie bez rozpoznania, zupełnie inaczej niż w przypadku częstszych nowotworów. Tam, gdzie schematy diagnostyczne były łatwiejsze do standaryzacji, osiągnięto bardzo dobre wyniki. Potwierdzają to najnowsze dane międzynarodowe. W opublikowanym niedawno badaniu porównawczym dotyczącym 10-letnich przeżyć u kobiet z rakiem piersi rozpoznanym przed 40. rokiem życia, a więc w grupie nowotworów o silnym podłożu genetycznym, Polska osiągnęła najlepsze wyniki, z odsetkiem przeżyć na poziomie 78 proc. Wynik ten przewyższa dane ze Stanów Zjednoczonych i Kanady, mimo porównywalnych lub niższych nakładów finansowych. Ten sukces jest efektem skutecznych rozwiązań organizacyjnych. Kluczowe okazało się aktywne docieranie do rodzin z grup ryzyka, a nie bierne oczekiwanie na ich zgłoszenie się do systemu. Przełożyło się to m.in. na wcześniejsze wykrywanie nowotworów – średnia wielkość guzów piersi wykrywanych u pacjentek w ramach programu jest istotnie mniejsza niż w innych krajach – podkreślał ekspert.

Zespół VHL stanowi znacznie większe wyzwanie organizacyjne. Pojawienie się pierwszego leku ukierunkowanego na mechanizm choroby to przełom terapeutyczny, jednak samo leczenie nie rozwiąże problemu bez wczesnej identyfikacji nosicieli mutacji VHL.

– W przeciwieństwie do raka piersi, gdzie znane są mutacje wysokiego ryzyka i możliwe jest szerokie, niskokosztowe testowanie populacyjne, w przypadku zespołu VHL nie istnieje obecnie równie proste rozwiązanie. Konieczne jest zatem opracowanie nowych strategii diagnostycznych. Jednym z potencjalnych kierunków może być wykorzystanie algorytmów opartych na sztucznej inteligencji, które wspierałyby lekarzy w rozpoznawaniu wzorców choroby na podstawie pozornie niepowiązanych objawów klinicznych – tłumaczył prof. Jan Lubiński.

Monika Zbaraska, Jan Lubiński i Jakub Kucharz

Miejsce inhibitorów HIF-2α w strategii terapeutycznej

Ważnym elementem sesji była dyskusja na temat leczenia systemowego zespołu VHL, w szczególności zastosowania inhibitorów HIF-2α. Doktor hab. n. med., Jakub Kucharz, prof. NIO-PIB, z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii – PIB w Warszawie podkreślił, że w odróżnieniu od wielu nowotworów litych, leczenie systemowe VHL nie jest standardem stosowanym od momentu rozpoznania choroby. Decyzja o jego wdrożeniu musi być podejmowana indywidualnie, z uwzględnieniem liczby i lokalizacji zmian, możliwości leczenia miejscowego oraz potencjalnych skutków ubocznych terapii. Ekspert omówił również praktyczne aspekty dostępu do leczenia inhibitorem HIF-2α w Polsce. W początkowym okresie jedyną możliwością było zastosowanie tej terapii w ramach importu docelowego, co wiązało się z koniecznością indywidualnych decyzji refundacyjnych. Obecnie, po rejestracji leku w Unii Europejskiej, pacjenci mogą być leczeni w ramach procedury RDTL, która wiąże się z dużym obciążeniem administracyjnym dla lekarzy i ośrodków. Wszyscy uczestnicy sesji zgodnie wskazywali, że docelowym rozwiązaniem powinien być program lekowy zapewniający stabilny i przewidywalny dostęp do terapii.

Koordynacja opieki – brakujące ogniwo systemu

Najczęściej powtarzającym się wątkiem była potrzeba koordynacji opieki nad pacjentami z VHL.

– Zespół VHL wymaga modelu opieki opartego na realnie funkcjonującym zespole interdyscyplinarnym, w którym różni specjaliści – urolodzy, neurochirurdzy, okuliści, endokrynolodzy, onkolodzy i genetycy – mają równorzędny głos. Niezwykle istotne jest zaplanowanie regularnego, ukierunkowanego follow-up, obejmującego wszystkie potencjalne lokalizacje choroby. Model opieki „pod jednym dachem” jest mało realistyczny, natomiast sprawdzonym i możliwym do wdrożenia rozwiązaniem są wirtualne konsylia interdyscyplinarne, podobne do tych, które funkcjonują z powodzeniem w nowotworach neuroendokrynnych. Przy populacji kilkuset zdiagnozowanych pacjentów z VHL w Polsce taki system jest organizacyjnie wykonalny. Nie da się uniknąć podróży pacjentów między ośrodkami referencyjnymi, jeżeli opiekę mają sprawować doświadczeni specjaliści. Kluczowe jest jednak, aby ten proces był skoordynowany, przewidywalny i pozbawiony wielotygodniowych opóźnień. Skuteczna opieka nad pacjentami z zespołem VHL wymaga przede wszystkim dobrej organizacji, współpracy między ośrodkami i jasnej ścieżki pacjenta, a nie tworzenia nowych struktur od podstaw – mówił prof. Jakub Kucharz.

Jakub Kucharz

Podobną opinię wyraził dr n. med. Karol Krzystolik z Kliniki Okulistyki Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego.

– Największe pole do poprawy jest na etapie podejmowania decyzji terapeutycznych w VHL. Zadanie to powinno należeć do interdyscyplinarnego konsylium, spotykającego się cyklicznie, najlepiej w formule zdalnej. Takie rozwiązania z powodzeniem funkcjonują m.in. w Holandii czy w przodujących ośrodkach w Stanach Zjednoczonych i są możliwe do wdrożenia w Polsce. Równie istotnym obszarem jest koordynacja leczenia, która nie musi być prowadzona przez lekarza. Może zajmować się nią koordynator systemowy, którego zadaniem jest sprawne spięcie wszystkich wizyt i konsultacji, które musi odbyć pacjent. W przeciwnym razie ciężar zarządzania opieką spada na pacjenta i jego rodzinę, co w realiach skomplikowanego systemu ochrony zdrowia jest nie tylko trudne, ale potencjalnie niebezpieczne – zaznaczył.

Jakub Kucharz, Karol Krzystolik i Stanisław Maćkowiak

Choroby rzadkie a odpowiedzialność systemu

Prezes Krajowego Forum na rzecz Terapii Chorób Rzadkich ORPHAN Stanisław Maćkowiak przypomniał, że większość problemów omawianych podczas sesji została już zidentyfikowana w Planie dla Chorób Rzadkich. Średni czas do postawienia diagnozy w tej grupie chorób w Polsce wynosi ok. 5 lat, co wiąże się z pogorszeniem rokowania, niepotrzebnymi kosztami oraz znacznym obciążeniem psychicznym pacjentów. Przy braku jasnych wytycznych diagnostycznych pacjenci wykonują nie zawsze uzasadnione badania, co może prowadzić m.in. do nadmiernej ekspozycji na promieniowanie i innych dodatkowych obciążeń zdrowotnych.

– Szybka i trafna diagnoza pozwala nie tylko poprawić rokowanie i efektywność terapii, lecz także racjonalnie wykorzystać środki systemu ochrony zdrowia. Drugim kluczowym obszarem jest leczenie i jego organizacja. Obecnie zbyt wiele czasu wysoko wykwalifikowanych specjalistów pochłaniają kwestie administracyjne i koordynacyjne. Plan dla Chorób Rzadkich wskazuje, że odpowiednio zorganizowane ośrodki eksperckie i jasno zdefiniowane ścieżki pacjenta pozwalają skoncentrować pracę lekarzy na decyzjach klinicznych, a nie na logistyce. Dlatego priorytetem powinno być pełne wdrożenie Planu dla Chorób Rzadkich. W przypadku zespołu VHL kluczowe znaczenie ma objęcie go programem lekowym, który stanowi najbardziej efektywny model finansowania. Ogranicza on obciążenia administracyjne po stronie lekarzy i zmniejsza koszty dla budżetu państwa w porównaniu z trybem RDTL – przekonywał Stanisław Maćkowiak.

Od wiedzy do działania

Dyskusja jednoznacznie pokazała, że współczesna medycyna dysponuje narzędziami pozwalającymi skutecznie kontrolować przebieg zespołu VHL i znacząco poprawić jakość życia chorych. Warunkiem jest jednak stworzenie spójnego, długofalowego modelu opieki, obejmującego wczesną diagnostykę, racjonalne monitorowanie i dostęp do nowoczesnych terapii. Z perspektywy pacjentów oznacza to szansę na prowadzenie możliwie normalnego życia: kontynuowanie edukacji, aktywność zawodową i społeczną. Z perspektywy systemu ochrony zdrowia jest to natomiast inwestycja, która zwraca się w postaci lepszych wyników leczenia, mniejszej liczby powikłań oraz bardziej efektywnego wykorzystania dostępnych zasobów finansowych i kadrowych. Doświadczenia ostatnich dekad pokazują, że w rzadkich chorobach dziedzicznych kluczowe znaczenie ma także edukacja środowiska medycznego.

Jak podkreśliła Monika Zbaraska, nadrzędnym celem ochrony zdrowia powinna być rzeczywista ochrona zdrowia pacjenta. W przypadku osób z zespołem VHL, które statystycznie są młodymi, w pełni sprawnymi ludźmi u progu dorosłego życia, współczesna medycyna oferuje realne możliwości zapobiegania postępującej niepełnosprawności. Celem powinno być umożliwienie im normalnego funkcjonowania: wejścia na rynek pracy, założenia rodziny i aktywnego udziału w życiu społecznym. To inwestycja, która się opłaca – ekonomicznie i społecznie.

Bartosz Kwiatek, Monika Zbaraska, Jan Lubiński, Jakub Kucharz, Karol Krzystolik i Stanisław Maćkowiak

Więcej materiałów z konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2026 po kliknięciu w poniższy baner.