Polska wobec rewolucji CAR-T

Nowy raport „Terapie CAR-T w Polsce: doświadczenia, dostępność, kierunki rozwoju”, opracowany przez Modern Healthcare Institute we współpracy z czołowymi polskimi ekspertami, pokazuje zarówno potencjał tej terapii, jak i wyzwania, wymagające systemowych rozwiązań.

– Raport dotyczący terapii CAR-T to niezwykle istotny dokument zarówno z punktu widzenia lekarzy, jak i przede wszystkim pacjentów. Mówimy o metodzie leczenia, która w sposób zasadniczy różni się od dotychczas stosowanych w hematologii i medycynie. Jest to terapia bardzo skuteczna, ale też wymagająca – zarówno pod względem logistycznym, jak i finansowym. Wymaga także pełnego zrozumienia ze strony płatników i regulatorów –
podkreśla prof. Lidia Gil.

Nowy kierunek w leczeniu nowotworów krwi

Jeszcze 10 lat temu terapie komórkowe uznawane były za metodę „eksperymentalną”. Dziś wyznaczają one nowy kierunek w leczeniu nowotworów krwi. Obecnie w Unii Europejskiej zarejestrowanych jest sześć produktów CAR-T wykorzystywanych w hematoonkologii.

Autorzy raportu podkreślają, że terapia CAR-T słusznie zasługuje na miano przełomowej. Minęło niewiele ponad pięć lat od jej zarejestrowania i objęcia refundacją w Polsce, a już stała się standardem leczenia wielu typów nowotworów. Terapia wykorzystująca limfocyty T przestaje być innowacją zarezerwowaną na ostatnie etapy leczenia – coraz częściej postrzegana jest jako realna alternatywa dla standardowych opcji, z potencjałem do ich całkowitej redefinicji.

Wraz z rosnącym znaczeniem CAR-T pojawia się jednak pytanie: jak sprawić, by te przełomowe terapie były jednocześnie bezpieczne, szeroko dostępne i skutecznie wspierały pacjentów na każdym etapie leczenia? Kwestie te zostały szeroko omówione w najnowszym raporcie.

Bezpieczeństwo terapii

Postęp w leczeniu nowotworów hematologicznych sprawia, że pacjenci zyskują realną szansę na remisję nawet w zaawansowanych stadiach choroby. Jednocześnie intensywna terapia komórkowa mogła nieść za sobą ryzyko poważnych działań niepożądanych, takich jak zespół uwalniania cytokin (CRS), zaburzenia neurologiczne (ICANS), infekcje, cytopenia czy obniżenie odporności. Doświadczenie oraz zmieniające się terapie sprawiają jednak, że sytuacja związana z bezpieczeństwem stosowania terapii wygląda dzisiaj inaczej. Lekarze i ośrodki prowadzące leczenie dysponują opracowanymi algorytmami postępowania oraz protokołami profilaktyki infekcji – od antybiotyków, przez leki przeciwwirusowe, po preparaty immunoglobulinowe – a pacjenci są pod ścisłym, intensywnym nadzorem, szczególnie w pierwszych tygodniach po podaniu terapii. Dodatkowo badania kliniczne kolejnych terapii pokazują ich znacznie wyższy profil bezpieczeństwa.

– W polskich ośrodkach hematologicznych wprowadzono już wytyczne dotyczące monitorowania pacjentów po terapii CAR-T. (…) Wraz z pojawieniem się procedur zabezpieczających bezpieczeństwo chorego, rosnącym doświadczeniem zespołów leczących CAR-T oraz wprowadzaniem nowych produktów mających lepszy profil bezpieczeństwa terapie CAR-T będą coraz częściej podawane w warunkach półambulatoryjnych lub ambulatoryjnych, co wskazuje na ich coraz wyższy profil bezpieczeństwa – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos z Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

Autorzy raportu podkreślają, że na poziom bezpieczeństwa terapii wpływa również system certyfikacji ośrodków obowiązujący w Polsce. Z analizy wynika, że procedura CAR-T może być realizowana wyłącznie w wybranych, odpowiednio przygotowanych placówkach, dysponujących zespołami wykwalifikowanych specjalistów. Takie rozwiązanie ma na celu zagwarantowanie pacjentom najwyższego poziomu bezpieczeństwa.

Terapia CAR-T to metoda leczenia, która wymaga bardzo dobrej organizacji i logistyki procesu pobrania materiału tkankowego, modyfikacji genetycznej komórek w laboratorium, przygotowania preparatu leczniczego i jego podania. Niewiele szpitali w Polsce jest w stanie sprostać tym wymaganiom.

Obecnie w Polsce jest 15 ośrodków hematologicznych posiadających akredytację do podawania terapii CAR-T, w tym 13 ośrodków dla dorosłych i 2 ośrodki pediatryczne, w których w latach 2021–2024 objęto leczeniem łącznie 265 pacjentów.

Jak podkreśla w raporcie prof. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowa w dziedzinie hematologii, pierwsze refundacje terapii CAR-T w Polsce były ogromnym wyzwaniem systemowym związanym ze sposobem ich finansowania, przygotowaniem programu lekowego i certyfikacją ośrodków hematologicznych. Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia jednorazowe podanie pacjentowi komórek CAR-T to koszt 1,3–1,4 mln złotych. 

Możliwość zastosowania CAR-T w II linii leczenia u pacjentów niekwalifikujących się do transplantacji macierzystych komórek krwiotwórczych (autoHCT), w kolejnych liniach leczenia chłoniaka grudkowego czy też systematyczne wprowadzanie nowych preparatów, pokazuje, że dostępność terapii w Polsce systematycznie się poszerza, co stanowi krok naprzód w leczeniu nowotworów hematologicznych. Nie oznacza to jednak, że sytuacja jest idealna.

– Pomimo bardzo dynamicznego rozwoju terapii CAR-T na świecie i jej dynamicznej rejestracji w nowych wskazaniach dostępność do tej technologii leczenia jest w Polsce ograniczona – wskazuje prof. Lech-Marańda.

Co ogranicza dostępność terapii? 

W całej Europie liczba pacjentów leczonych metodą CAR-T zwiększa się z roku na rok, a wśród kilkunastu tysięcy chorych jest także coraz liczniejsza grupa osób z Polski. Nadal jednak jest to nie więcej niż jedna trzecia pacjentów, którzy mogliby odnieść korzyści z tego leczenia. W ramach programów lekowych można w ten sposób leczyć pacjentów z chłoniakami oraz ostrą białaczką limfoblastyczną.

W naszym kraju trzy produkty CAR-T, tj. tisa-cel, axi-cel i breksu-cel, są refundowane w ramach programu lekowego B.65. oraz B.12.FM. Łączna wartość refundacji tych produktów w latach 2021–2024 wynosiła 354 476 141 złotych. Należy zauważyć, że są to tylko koszty samych terapii CAR-T, bez kosztów hospitalizacji czy szeroko rozumianego leczenia wspomagającego.

Jak zaznaczają autorzy raportu, dostępność terapii nadal ogranicza brak jednolitych krajowych wytycznych wdrażania CAR-T, co sprawia, że decyzje o refundacji zależą głównie od inicjatywy firm farmaceutycznych, a nie od długofalowej strategii zdrowotnej państwa. Eksperci zwrócii uwagę, że pacjenci z opornym chłoniakiem grudkowym wciąż nie mają pełnego dostępu do refundowanej terapii, mimo jednoznacznych rekomendacji Europejskiego Towarzystwa Hematologicznego i Europejskiej Sieci Szpiczakowej (EHA/EMN) wskazujących na przewagę CAR-T nad innymi metodami w tej grupie. Największą lukę stanowi jednak leczenie szpiczaka mnogiego – nowotworu o wyjątkowo złym rokowaniu, gdzie zapotrzebowanie na nowoczesne terapie jest ogromne, a dostępność CAR-T pozostaje jedynie w fazie oczekiwań na decyzję refundacyjną.

Jak podkreśla prof. Gil, dzięki wprowadzeniu terapii CAR-T do programów lekowych – początkowo pediatrycznych, a następnie również dla dorosłych – w Polsce od 2021 roku udało się uratować życie wielu pacjentów. Powstało już 15 akredytowanych ośrodków, w tym pediatryczne, które prowadzą to leczenie.

– W stosunkowo krótkim czasie zdobyliśmy niezbędne doświadczenie. Polska dołączyła do globalnego procesu kształcenia się, co pozwoliło nam niemal równolegle z innymi krajami wdrażać najlepsze praktyki w zakresie kwalifikacji pacjentów i zarządzania działaniami niepożądanymi – dodaje hematolog.

Do tej pory w ramach programu lekowego zakwalifikowano w Polsce ponad 430 pacjentów z chłoniakami oraz ponad 70 pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną – łącznie ponad 500 chorych.

Jak mówi nam prof. Gil, raport wskazuje również na ograniczoną dostępność CAR-T w niektórych wskazaniach. Specjaliści czekają na rozszerzenie refundacji na chłoniaka grudkowego oraz na możliwość leczenia pacjentów z agresywnymi chłoniakami, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia autologicznych komórek krwiotwórczych oraz mają oporność na terapię pierwszej linii leczenia bądź wczesny nawrót choroby.

Zdaniem prof. Gil bardzo istotne byłoby również wprowadzenie do refundacji kolejnych preparatów w terapii chłoniaka, takich jak lisocabtagene maraleucel, charakteryzujący się niską toksycznością oraz niskim ryzykiem działań niepożądanych, co mogłoby pozwolić na leczenie pacjentów w trybie ambulatoryjnym. Kolejną ogromną potrzebą jest dostęp do refundowanych terapii CAR-T dla pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym, które dziś w
Polsce można stosować wyłącznie w badaniach klinicznych.

Przyszłość terapii komórkowych w Polsce

– Cieszymy się z efektów terapeutycznych, które obserwujemy u pacjentów leczonych CAR-T, dlatego tak bardzo zależy nam na tym, aby grupa chorych, którzy będą mieli szansę na to leczenie, była jak najszersza. W tym momencie szczególną grupą są chorzy na szpiczaka plazmocytowego, którzy do tej pory nie mają dostępu do CAR-T. Natomiast dla wielu z nich jest to jedyna realna szansa na przełamanie oporności na leczenie i uzyskanie trwałej remisji – podkreśla prof. Giannopoulos.

Jak wynika z raportu, przyszłość terapii CAR-T rysuje się w Polsce i na świecie jako obszar intensywnych badań i dynamicznego rozwoju. Naukowcy koncentrują się nie tylko na poprawie skuteczności terapii, ale również na zwiększeniu jej bezpieczeństwa, minimalizowaniu działań niepożądanych oraz opracowywaniu kolejnych generacji produktów – allogenicznych czy podawanych in vivo. W najbliższych latach przewiduje się poszerzenie wskazań terapeutycznych, co pozwoli objąć leczeniem jeszcze więcej pacjentów z nowotworami hematologicznymi. Duży potencjał niesie także współpraca międzynarodowa i wymiana doświadczeń klinicznych, która pozwala szybciej wprowadzać sprawdzone rozwiązania i standardy leczenia.

Jednocześnie rozwój terapii napotyka na wiele barier – wysokie koszty i ograniczenia refundacyjne, niedobór wyspecjalizowanych zespołów oraz ograniczoną bazę łóżkową, nierównomierną dostępność ośrodków w kraju, trudności diagnostyczne w identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka, brak programów edukacyjnych dla lekarzy oraz niedostateczne finansowanie akademickich projektów CAR-T.

Zdaniem prof. Gil terapia CAR-T ma szansę stać się terapią systemową. – Dynamika rozwoju immunoterapii przeciwnowotworowych jest ogromna. Jednak już teraz widzimy wyraźne trendy rozwoju nie tylko w hematologii, ale także w onkologii i – co szczególnie interesujące – w chorobach autoimmunologicznych, w tym w reumatologii. Pierwsze wyniki badań są niezwykle obiecujące i można się spodziewać, że w niedługim czasie nastąpi rejestracja nowych wskazań – podsumowuje prof. Lidia Gil.

Raport poniżej.