Mediana i ściana

NFZ publikuje

W ślad za opublikowanym zarządzeniem nr 23/2025/ DSOZ prezesa NFZ z 1 kwietnia 2025 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna (o czym „Menedżer Zdrowia” pisał w tekście „Zarządzenie w sprawie wizyt pierwszorazowych w AOS”) Narodowy Fundusz Zdrowia 6 maja 2025 r. opublikował ogólnopolskie mediany dotyczące wybranych zakresów realizowanych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej: medianę ogólnopolską udziału świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych za 2024 r. oraz udział procentowy świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych w podziale na świadczeniodawców od pierwszego do czwartego kwartału 2024 r. oraz w pierwszym kwartale 2025 r.

Nowym sposobem finansowania zostały objęte świadczenia z zakresu:

• diabetologii,
• leczenia bólu,
• endokrynologii,
• hematologii,
• kardiologii,
• nefrologii,
• reumatologii,
• alergologii,
• geriatrii,
• gruźlicy i chorób płuc,
• ortopedii i traumatologii narządu ruchu,
• chorób metabolicznych,
• leczenia osteoporozy,
• hepatologii,
• chorób zakaźnych,
• gastroenterologii,
• neurologii,
• immunologii,
• dermatologii i wenerologii,
• audiologii i foniatrii,
• leczenia chorób naczyń,
• genetyki,
• toksykologii.
  

Wyłączono z niego natomiast między innymi skojarzone świadczenia diagnostyki onkologicznej, ambulatoryjną opiekę pielęgniarską lub położniczą, skojarzoną kwalifikację do przeszczepu i monitorowanie zakwalifikowanych do przeszczepu, skojarzony zakres ambulatoryjnej opieki ze wskazań nagłych, grup zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literami Z lub PZ (wskazanych w „Katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych” określonym w załączniku nr 5a do zarządzenia) oraz świadczenia udzielone osobom poniżej 18. roku życia¹.

Te wyłączenia są między innymi pokłosiem zgłaszanych uwag do projektu. Niestety, propozycje wyłączenia niektórych specjalności, jak hematologia czy gastroenterologia, nie zostały uwzględnione.

Co możemy zatem wyczytać z danych opublikowanych przez NFZ (ryc. 1)?

Recepta na sukces według płatnika

Zgodnie z komunikatem NFZ² świadczeniodawcy po wejściu w życie nowych zasad mają możliwość realizacji świadczeń w trzech scenariuszach:

1. Poradnia, która realizuje świadczenia specjalistyczne pierwszorazowe na równi z progiem lub powyżej otrzyma pełne wynagrodzenie z NFZ. Dotyczy to również sytuacji, gdy pomimo zwiększenia udziału świadczeń pierwszorazowych o mniej niż 3 punkty procentowe poradnia osiągnie określony próg.
2. Poradnia, która wprawdzie jest poniżej progu, ale mimo to zwiększy udział świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych o przynajmniej 3 punkty procentowe, także dostanie za wizytę pełną stawkę.
3. Gdy poradnia ma mniejszy udział świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych, niż wynosi próg, i nie poprawi się w kwartale o minimum 3 punkty procentowe, będzie miała obniżone wynagrodzenie o 1/4³.
   

O wynikach działań podmiotów po raz pierwszy przekonamy się w trzecim kwartale 2025 r. Wtedy fundusz powie „sprawdzam” i porówna dane z trzeciego kwartału 2024 r. z tym samym okresem w 2025 r. Natomiast od listopada 2025 r. zadziała nowy mechanizm rozliczania świadczeń pierwszorazowych w AOS, który uwzględnia niższą płatność z NFZ (dla poradni ze scenariusza trzeciego).

Niepubliczni zyskują, publiczni obrywają?

Opublikowane przez NFZ mediany wskazują, że najwyższy udział pacjentów pierwszorazowych pojawia się w poradniach, w których co do zasady chodzi o postawienie szybkiej diagnozy, szybkie leczenie lub zalecenia do dalszych działań (poradnia toksykologii, poradnia genetyczna). Schody zaczynają się przy kolejnych specjalnościach. I choć na pierwszy rzut oka wydaje się, że mediany nie są wyśrubowane, to jednak znając specyfikę swojej grupy pacjentów objętych leczeniem, każdy specjalista wskazałby takich, którzy ze swoimi jednostkami chorobowymi utknęli w poradni, stanowiąc wieczną grupę w kontynuacji leczenia.

Ponadto w kontekście nierównej konkurencji może należałoby przeanalizować rozpoznania pacjentów leczonych u poszczególnych świadczeniodawców. Można byłoby wtedy prześledzić, jakie rozpoznania w systemie są pożądane, a które niechciane przez niektórych świadczeniodawców. Ponadto jeśli szpital posiada SOR oraz wiele poradni przyszpitalnych, jego potencjał do przyciągania nowych pacjentów i kontynuacji leczenia jest zupełnie inny niż placówki będącej dla chorego pierwszym kontaktem ze specjalistą, który nierzadko wysyła go do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności, jakim w mojej opinii jest poradnia przyszpitalna.

Szybka analiza i pierwsze wnioski

Po przeanalizowaniu opublikowanych median można powiedzieć: niech fakty przemówią za siebie:

• W wielu zakresach żaden ze szpitali klinicznych w Polsce posiadających kontrakt z NFZ nie spełnia opublikowanych median. Co zatem robimy nie tak? Z analizowanych danych opublikowanych przez NFZ jasno widać, że prywatne podmioty (NZOZ) są bardziej skłonne do przyjmowania pacjentów pierwszorazowych, co może świadczyć o szybszej ich rotacji, ale czy szybszej diagnostyce i skutecznym leczeniu?
  
• Świadczenia w poradniach AOS dużych szpitali często udzielane są pacjentom będącym pod stałą opieką (ze schorzeniami hematologicznymi, pulmonologicznymi, gastroenterologicznymi, nefrologicznymi itd.), a opiekujący się nimi lekarze nie mają możliwości tak sprawnej rotacji jak w NZOZ.
  
• Dostęp do diagnostyki w poradniach przyszpitalnych jest często wydłużony, co przedłuża też czas niezbędny do jej przeprowadzenia. Gdy spojrzymy na wnioski z opublikowanych danych, może się okazać, że upadek AOS przy szpitalach, a więc wizja prezentowana w „Menedżera Zdrowia” w przez Jerzego Gryglewicza w tekście „Gaszenie pożaru benzyną”, może niebawem się spełnić. 

Pacjent niechciany a mediany

Jeśli przypatrzymy się strukturze realizacji świadczeń przez poszczególne podmioty, opublikowanej przez NFZ, jasno widzimy, że ośrodki akademickie, szpitale kliniczne przegrywają w tej gonitwie o pacjenta pierwszorazowego. Czy to możliwe, że wszystkie szpitale kliniczne i duże wielospecjalistyczne podmioty prowadzące działalność stacjonarną nie chcą przyjmować nowych pacjentów?

AOS w szpitalach klinicznych opiekuje się bardzo często pacjentami „niechcianymi” systemowo. Nierzadko przyszpitalne poradnie są ostatnią deską ratunku dla chorych, gdy podmioty, które radzą sobie świetnie z przyjmowaniem pacjentów pierwszorazowych, rozkładają ręce. Pacjenci też wielokrotnie „pielgrzymują” do poradni przyszpitalnych oddalonych o setki kilometrów od swojego miejsca zamieszkania. Dlaczego tak się dzieje? Ponieważ w najbliższej okolicy nie ma ośrodków, które mogłyby kompleksowo się nimi zająć. W związku z powyższym czy nie powinno się również rozważyć kwestii skuteczności terapii, a nie tylko liczenia, ile nowych osób zostanie „przemielonych” przez poradnie? W zaproponowanym rozwiązaniu wyraźnie brakuje finezji, a przoduje mechanizm, który gubi pacjentów.

Mediany miały być również receptą na to, żeby pacjenci nie byli kilkukrotnie w ciągu roku przyjmowani – jak wskazywali przedstawiciele NFZ – w jednej poradni. Być może należałoby rozpocząć od takiej właśnie analizy i nie wrzucać wszystkich świadczeniodawców do jednego worka, nie porównując kategorii świadczeniodawców trudnych do porównania. Niuansowanie wydaje się w tym momencie konieczne i w pełni zasadne.

Bez wprowadzenia zmian w zaproponowanym mechanizmie wizja marginalizacji świadczeń ambulatoryjnych w szpitalach prezentowana w ostatnim numerze „Menedżera Zdrowia” przez Jerzego Gryglewicza może niebawem się spełnić.

Po pierwsze referencyjność poradni

Zastanawiające jest, że w kontekście opublikowanych danych Narodowy Fundusz Zdrowia nie wyciągnął wniosków z tego, w jaki sposób układają się mediany i dlaczego to właśnie duże podmioty – jak szpitale kliniczne – ich nie osiągają.

Czy zatem nie należałoby utworzyć kategorii świadczeniodawców i wprowadzić referencyjność, w konsekwencji ustalić odrębne mediany dla podmiotów o najwyższym stopniu referencyjności?

Przyczyny niespełniania przez poradnie przyszpitalne median:

• obejmowanie opieką pacjentów, którzy nie uzyskali odpowiedniej pomocy w innych poradniach specjalistycznych,
• zaangażowanie lekarzy na oddziałach szpitalnych, co zmniejsza potencjał ich pracy w poradniach przyszpitalnych,
• ograniczona liczba specjalistów na danym terenie, co zwiększa pulę pacjentów u specjalistów danej dziedziny w danym szpitalu i przekłada się na liczbę pacjentów w kontynuacji,
• bezlimitowe wystawianie skierowań przez lekarzy POZ, co zapycha system i gubi pacjentów, którzy realnie pilnie powinni udać się do lekarza specjalisty,
• zlecanie przez lekarzy w poradniach przyszpitalnych wielu badań diagnostycznych, które wydłużają czas objęcia opieką pacjenta, ale dają lepsze efekty diagnostyczne, w konsekwencji większą szansę na wdrożenie prawidłowego leczenia,
• wybór do zmiany finansowania niektórych specjalności, w których pacjenci z uwagi na przewlekły charakter choroby są wiele lat w kontynuacji leczenia: hematologii, gastroenterologii, dermatologii, nefrologii,
• psychiczny opór pacjentów przed zaprzestaniem kontynuowania leczenia u specjalisty.
  

Uszczelnianie systemu od podstaw

Patrząc na liczbę nowych skierowań, należałoby się zastanowić, czy AOS jest miejscem, od którego powinno się zacząć uszczelnianie systemu. To lekarze POZ zostali wyznaczeni do pełnienia funkcji tzw. gatekeepera i sterowania strumieniem pacjentów. W codziennej praktyce często ich rola ogranicza się do wypisywania „przepustki” do specjalisty. Sytuacji nie uzdrawiają również przepisy w zakresie prowadzenia kolejek oczekujących, które zamiast ułatwiać, utrudniają dostęp do specjalisty.

Nowe rozwiązanie na nowe rozdanie

Czy zatem świadczeniodawcy, znając mechanizm, spróbują się w niego wpasować poprzez zasilanie systemu miejscami dla chorych pierwszorazowych? Odwrócenie struktury w ciągu kwartału nie jest możliwe bez zwiększenia liczby miejsc dla nowych pacjentów. Aby poradniana machina pozwoliła na przegląd, których pacjentów powinno się odesłać do lekarza kierującego, potrzebny jest co najmniej rok. Czy bez szeroko zakrojonej akcji informacyjnej uda się stonować emocje ludzi, którzy w obawie, że nie będą mogli kontynuować leczenia u specjalisty, wyleją swoją frustrację na personel medyczny i administrację? Z pewnością w najbliższych miesiącach uda się nam odpowiedzieć na te oraz inne pojawiające się pytania.

Artykuł Agaty Michalak, zastępcy dyrektora Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu i kierownika Biura Zarządu Polskiej Unii Szpitali Klinicznych, opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 2/2025.

Przypisy:

• 1. Pełna lista wyłączeń zawar ta w zarządzeniu nr 23/2025/DSOZ prezesa NFZ z 1 kwietnia 2025 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.
• 2 Komunikat Narodowego Funduszu Zdrowia z 17 lutego 2025 r. opublikowany na stronie Centrali NFZ.
• 3 Op. cit.

Wskaźnikiem goProponowane zmiany w AOS to próba sterowania systemem poprzez wprowadzanie kolejnych obciążeń, regulacji i kar umownych – jakby sam system był super, ale psuty przez nieuczciwych świadczeniodawców.

Przeczytaj także:  „A gdyby dać więcej marchewki?”, „AOS po nowemu – kłopoty po staremu”, „Była marchewka, będzie kij”, „AOS po nowemu – o szczegółach powiedział nam Marek Augustyn”, „AOS po nowemu” i „Na co nas stać – dlaczego nie jest to nielimitowane leczenie w AOS”.