Lekowe pomyłki tragiczne w skutkach ►

Anna Gawrońska i Piotr Merks z Grupy Roboczej do spraw Przepływu Produktów Medycznych w Szpitalach z Koalicji na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali – 1 kwietnia podczas posiedzenia Parlamentarnego Zespołu do spraw Zawodów Medycznych i Terapeutycznych – mówili o tym, jak ważne jest zarządzanie produktami leczniczymi w szpitalach, a także, co utrudnia prace personelu medycznego.

Fragment posiedzenia poniżej.

Wideo pochodzi ze strony internetowej: www.sejm.gov.pl/0380191.

Sześć osób dziennie umiera przez podanie niewłaściwego leku

Gawrońska podkreśliła, że sprawa jest istotna ze względu na liczbę błędów związanych z niewłaściwym podaniem leków lub wyrobów medycznych hospitalizowanym pacjentom.

– Z badań wynika, że błędy występują w przypadku 20 proc. dawek przeznaczonych dla hospitalizowanych pacjentów, a te związane z podawaniem leków stanowią 38 proc. wszystkich błędów związanych z lekarstwami. Brak dostępu do danych ważnych z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjentów może skutkować utratą zdrowia lub życia, a w najlepszym wypadku przedłużoną hospitalizacją. Polskie szpitale nie rejestrują tego typu pomyłek, ale szacunki zakładają, że w Polsce może dochodzić do około 20 tys. zgonów rocznie w wyniku pomyłek lub zaniechań. Powołując się na dane amerykańskie, zgodnie z którymi corocznie w Stanach Zjednoczonych w wyniku błędów medycznych umiera 44–98 tys. osób, co stanowi około 260 osób dziennie (populacja w Stanach Zjednoczonych wynosi 308 745 000 osób), przyjmuje się, że w Polsce szacunki wynosiłyby około 11,7 tys. osób rocznie, czyli 32 osoby dzienne. Gdyby zaś przyjąć, zgodnie z szacunkami amerykańskimi z 1999 r., że ok. 20 proc. błędów to błędy związane z niewłaściwym podaniem produktu leczniczego, można by założyć, że w naszym kraju sześć osób dziennie umiera z powodu błędów związanych z niewłaściwym podaniem leków – wyliczała Anna Gawrońska z Zakładu Innowacji w Ochronie Zdrowia Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie.

– W obowiązujących przepisach brakuje, niestety, kwestii związanych wprost z zarządzaniem przepływem produktów leczniczych, a w szczególności parametru odnoszącego się do czasu przepływu leków: od przyjęcia dostawy produktów leczniczych do zużycia przez pacjenta – stwierdziła ekspertka.

Jak podkreśliła, to istotne, bo według danych szacunkowych przeciętny szpital w Polsce zarządza mniej więcej 130 tys. produktami leczniczymi, a leki stanowią drugi – po wynagrodzeniach – element kosztów funkcjonowania szpitala.

– Biorąc również po uwagę aspekt związany z koniecznością zapewnienia odpowiedniego poziomu obsługi pacjenta, a w głównej mierze jego bezpieczeństwa, zwłaszcza w farmakoterapii, zarządzanie przepływem produktów leczniczych w szpitalu stanowi niezwykle istotny obszar jego funkcjonowania – stwierdziła.

Marketing, a nie zdrowy rozsądek

O tym, że podobne opakowania leków zwiększają ryzyko pomyłki przy podaniu, mówił Piotr Merks, specjalista farmacji i przewodniczący Związku Zawodowego Pracowników Farmacji.

– Zgodnie z przepisami dane umieszczane na opakowaniach leków powinny być czytelne, zrozumiałe i nieusuwalne. Regulacje nie rozstrzygają za to tego, czy kartoniki lub buteleczki mogą być podobne do innych już zarejestrowanych, czy powinny się od nich różnić. Z nieścisłości korzystają niektóre firmy – powszechne jest to, że leki produkowane przez dane przedsiębiorstwo mają opakowania łudząco do siebie zbliżone – zauważył ekspert, podkreślając, że to stanowi niebezpieczeństwo.

– Sprawa jest ważna ze względu na bezpieczeństwo farmakoterapii w Polsce – ocenił.

Chodziło o to, że jednym z problemów związanych z dystrybucją produktów leczniczych w szpitalach są błędy związane właśnie z niewłaściwym podaniem leków.

– Są firmy, których leki są produkowane w opakowaniach łudząco do siebie zbliżonych – mówił Merks, zaznaczając, że w tym przypadku zdrowy rozsądek przegrywa z marketingiem.

– Ze względów reklamowych, aby łatwiej było rozpoznać ich leki na rynku, niemal wszystkie produkowane lekarstwa są w podobnych pudełkach, takich samych rozmiarów, o tym samym kolorze, z informacją o nazwie leku napisaną drobnym drukiem. To powoduje, że farmaceuci i pielęgniarki nawet mimo kilkukrotnej weryfikacji, przy pośpiechu, który w szpitalach nie jest niczym niezwykłym, popełniają błędy w wydawaniu leków – stwierdził.

Merks zaapelował o spotkanie z przedstawicielami producentów leków w tej sprawie.

Słuchają

Co na to urzędniczka z resortu zdrowia?

– Jako przedstawicielka Ministerstwa Zdrowia uczestniczę w posiedzeniu po to, aby wysłuchać państwa, spisać postulaty i przedstawić je kierownictwu – skomentowała Aleksandra Reszelska, naczelnik Wydziału Prawnego Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji.

Postulaty

Eksperci zaapelowali o zmiany w aktach prawnych, aby ujednolicić procesy i zwiększyć efektywność dostaw produktów leczniczych. Mówili też o konieczności powołania interdyscyplinarnego zespołu przy Ministerstwie Zdrowia, który będzie odpowiedzialny za wdrażanie standardów interoperacyjności w zakresie przepływu produktów medycznych.

Przeczytaj także: „Sześć osób dziennie umiera przez podanie niewłaściwego leku”, „Zabójcze podobieństwo” i „Tysiące pracowników w niebezpieczeństwie”.