Jeden właściciel – lepszy właściciel
– Dzięki ujednoliceniu organów założycielskich będzie łatwiej utworzyć rzeczywistą sieć szpitali, co umożliwiłoby podejmowanie decyzji o liczbie podmiotów i strukturze specjalistyki – komentuje w „Menedżerze Zdrowia” Cezary Pakulski, podkreślając, że konieczne jest wyeliminowanie rozproszenia odpowiedzialności.
- Stanisław Karczewski z Prawa i Sprawiedliwości zapowiedział, że w propozycji jego partii jest ujednolicenie organów założycielskich szpitali
- Do tego w „Menedżerze Zdrowia” odniósł się Cezary Pakulski, anestezjolog i intensywista
- Pakulski ocenił, że przejęcie zarządzania szpitalnictwem umożliwiłoby podejmowanie decyzji o liczbie szpitali w województwach i strukturze specjalistyki w tych podmiotach
- Ekspert zaproponował też utwórzenie lokalnych domów zdrowia
Były marszałek Senatu, chirurg i senator Stanisław Karczewski podczas konwencji programowej partii Prawo i Sprawiedliwość pod tytułem „Myśląc Polska – Alternatywa 2.0: kryzys służby zdrowia”, mówił o projekcie zmian w służbie zdrowia. Zapowiedział, że w propozycji jego partii jest ujednolicenie organów założycielskich szpitali. Stwierdził przy tym, że to zapobiegłoby ich zamykaniu – „Menedżer Zdrowia” pisał o tym w tekście „Służba zdrowia według PiS”.
O ile z samym postulatem zdecydowanie się zgadzam, to z jego uzasadnieniem już nie.
Wyjaśnię.
Lepsze zarządzanie
Dzięki ujednoliceniu organów założycielskich będzie łatwiej utworzyć rzeczywistą sieć szpitali, w którą zostanie włączonych część szpitali powiatowych (według mapy potrzeb zdrowotnych), gdy reszta będzie mogła zostać przekształcona w lokalne centra zdrowia.
Polska od lat pozostaje jednym z europejskich liderów, jeśli chodzi o liczbę łóżek szpitalnych i proporcjonalny udział środków na leczenie szpitalne w całości wydatków na zdrowie. W naszym kraju, do lecznictwa szpitalnego przekierowywanych jest ponad 50 proc. ogółu nakładów na opiekę zdrowotną, podczas gdy w krajach Unii Europejskiej na ten cel przeznacza się średnio 35 proc. finansowania. Żeby zerwanie z tą prawidłowością mogło stać się możliwe, zmiany muszą objąć wszystkie poziomy systemu ochrony zdrowia (SOZ), od opieki podstawowej i form jej skoordynowania z ambulatoryjną opieką specjalistyczną, po szpitale. Decyzji o kompleksowości zmian powinno towarzyszyć wyeliminowanie rozproszenia odpowiedzialności za szpitale i wzmocnienie koordynacji zarządzania systemem na poziomie regionalnym. Takiemu celowi służyłoby przejęcie zarządzania regionalną siecią szpitali przez poziom wojewódzki, co z kolei umożliwiłoby podejmowanie decyzji o liczbie podmiotów w województwach i o strukturze specjalistyki w nich. Wszystkie wymienione działania muszą być prowadzone w zgodzie z i na podstawie regionalnych map potrzeb zdrowotnych. Co do zasady, wojewódzki gospodarz SOZ powinien być jedynym organem prowadzącym jednostki szpitalne finansowane ze środków publicznych. W gestii wojewódzkiego gospodarza SOZ, ktokolwiek by nim nie był (wojewoda, marszałek, wybrany w konkursie zarząd regionu), powinny pozostawać decyzje dotyczące nie tylko organizacji sieci szpitali na obszarze całego województwa, ale również zarządzania siecią szpitali i finansowania jednostek sieć tworzących. Mając na względzie skuteczność zarządzania SOZ, ważne staje się rozstrzygnięcie, jakie rodzaje szpitali mogą lub powinny tworzyć wojewódzką sieć.
Z punktu widzenia organizacji sieci szpitali i zarządzania siecią, zdecydowaną przewagę zyskuje podział szpitali oparty o poziomy referencyjne. Akt prawny wprowadzający poziomy referencyjne szpitali utracił moc i dzisiaj nie obowiązuje. Powinniśmy do niego, w zmodyfikowanej formie, powrócić.
Wojewódzką sieć szpitali powinny tworzyć jednostki wszystkich poziomów referencyjnych, a więc regionalne szpitale kliniczne, szpitale marszałkowskie, wojewódzkie zespolone, specjalistyczne jednoimienne, miejskie, powiatowe i inne, resortowe oraz niepubliczne, jeśli taka będzie decyzja właścicielska. Z grupy szpitali powiatowych jedynie część zostanie włączonych w wojewódzką sieć szpitali. Pozostałe powinny podlegać przekształceniu w niezwykle ważne dla zabezpieczenia zdrowotnych potrzeb powiatu lokalne domy zdrowia. Warunkiem koniecznym do wypełnienia, aby szpital powiatowy mógł stać się częścią wojewódzkiej sieci szpitali, jest uwzględnienie struktury specjalistyki tego szpitala w regionalnej mapie potrzeb zdrowotnych oraz wpisanie szpitala i realizowanego konkretnego zakresu świadczeń w wojewódzki plan transformacji.
Lokalne domy zdrowia
Zarządzana z poziomu wojewódzkiego sieć szpitali musi być uzupełniona siecią poradni AOS, lokalnych domów zdrowia, opieki rehabilitacyjnej, paliatywnej i długoterminowej, a także zarządzanymi z poziomu powiatu poradniami POZ oraz nocną i świąteczną opieką zdrowotną. O ile przejęcie odpowiedzialności za organizację, zarządzanie i finansowanie wojewódzkiej sieci szpitali, również szpitali poziomu powiatowego, przez wojewódzkiego gospodarza systemu wydaje się zrozumiałe i oczywiste, to już ustalenie statusu, organizacyjnej zależności i jednocześnie finansowej niezależności w przypadku wszystkich jednostek SOZ w powiecie (AOS, nocna i świąteczna opieka zdrowotna, opieka rehabilitacyjna, psychologiczno-psychiatryczna, geriatryczna, paliatywna i długoterminowa oraz inne niewymienione) wymaga konsultacji, negocjacji i ustaleń z Konwentem Powiatów, Związkiem Powiatów Polskich, Konwentem Wójtów Gmin oraz oczywiście mieszkańcami powiatu i stroną społeczną. Konsultacji wymaga również ustalenie zasad funkcjonalnego i kadrowego powiązania szpitali klinicznych, wojewódzkich, specjalistycznych oraz powiatowych z pozostałymi jednostkami SOZ działającymi na poziomie powiatu, głównie z lokalnymi domami zdrowia, bo to obowiązkiem sieci szpitali powinno być zasilanie lokalnych domów zdrowia kadrami brakujących w powiecie lekarzy specjalistów.
Lokalny dom zdrowia – co to?
Lokalny dom zdrowia (LDZ) to propozycja nowego typu jednostki ochrony zdrowia obsługującej wszystkich mieszkańców jednego lub dwóch powiatów, lub miasta na prawach powiatu, w zdecydowanej większości spraw związanych z opieką zdrowotną, ale z wyłączeniem leczenia szpitalnego. Minimum organizacyjne dla domu w każdym przypadku powinno obejmować: czynną całą dobę izbę przyjęć, poradnie specjalistyczne, nocną i świąteczną pomoc lekarską, poradnię wieku dojrzałego, centrum zdrowia psychicznego (poziom pierwszy) dla dzieci, młodzieży i dorosłych, pracownie diagnostyczne (EKG, USG, usługi radiologiczne, według potrzeby), w tym punkt pobrań materiału na badania laboratoryjne, biuro koronera oraz wyłączone z systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne zespoły ratownictwa medycznego wspierające w powiecie nocną i świąteczną pomoc lekarską. W powiatach, w których według organizatora systemu ochrony zdrowia, liczba poradni POZ nie jest wystarczająca, albo istniejące poradnie POZ nie realizują świadczeń z zakresu opieki koordynowanej i budżetu powierzonego, minimum organizacyjne LDZ powinno zostać uzupełnione o nowo tworzoną poradnię POZ z opieką koordynowaną. W LDZ zintegrować będzie można również wiele innych ważnych dla lokalnej społeczności usług zdrowotnych, które dziś są zaniedbane i,lub świadczone przez odrębne podmioty i bez właściwej koordynacji pozostają niedostępne w miejscu zamieszkania.
Jednym z zasadniczych oczekiwań wynikających z tak ścisłego strukturalnego i funkcjonalnego powiązania wszystkich rodzajów jednostek ochrony zdrowia tworzących wojewódzki system ochrony zdrowia, powinny stać się korzyści w zakresie edukacji przed- oraz podyplomowej. I znowu, zasadą niepodlegającą dyskusji powinna stać się ta, że na obszarze województwa, wszystkie finansowane ze środków publicznych szpitale, lokalne lub powiatowe domy albo centra zdrowia oraz poradnie POZ i AOS uczestniczą nie tylko w procesie profilaktyczno-diagnostyczno-terapeutycznym, ale również w procesie nauczania zawodów medycznych, przeddyplomowym i podyplomowym.
Zdecydowanie uporządkowania i doprecyzowania wymaga kwestia udziału, podległości i zasad finansowania szpitali specjalnego znaczenia (szpitale kliniczne, specjalistyczne instytuty, szpitale pomnik, etc.) oraz szpitali resortowych (Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz Ministerstwo Obrony Narodowej). Szpitale specjalne i resortowe, które w ramach wojewódzkiej sieci szpitali będą wykonywać świadczenia medyczne finansowane ze środków publicznych, powinny podlegać tym samym przepisom i być zależne od tych samym struktur zarządczych jak publiczne szpitale systemowe. Dopuszczenie do sytuacji, w której szpitale specjalnego znaczenia i, lub szpitale resortowe realizując świadczenia medyczne w ramach koszyka świadczeń medycznych, pozostawałyby poza nadzorem regionalnego gospodarza SOZ, zdecydowanie utrudniłoby zaplanowanie logicznej polityki zdrowotnej dla województwa i regionu. W dyskusji nad rolą szpitali klinicznych, jedną z opcji do rozważenia, powinno być uniezależnienie szpitali klinicznych od uczelni medycznych, a dyrektorów szpitali klinicznych od władz uczelni medycznych. Organem założycielskim zarówno dla uczelni, jak i szpitali klinicznych jest Ministerstwo Zdrowia, dlatego proces rozdziału uczelni i szpitala nie powinien być proceduralnie skomplikowany. Wspomniana już wcześniej zasada udziału wszystkich jednostek ochrony zdrowia, tworzących wojewódzki system ochrony zdrowia w zadaniach w zakresie edukacji przed- oraz podyplomowej, czyni bezzasadnym zarzut negatywnych edukacyjnych konsekwencji uniezależnienia szpitali klinicznych od uczelni medycznych. Dla uczelni medycznej zmieni się jedynie podmiot, z którym jej władze podpiszą umowę na realizację zadań dydaktycznych.
Z trudniejszą sytuacją mamy do czynienia w przypadku szpitali resortowych, dla których podmiotem tworzącym jest odpowiednio minister spraw wewnętrznych i administracji lub minister obrony narodowej, gdy działalność lecznicza jest regulowana ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, a finansowanie świadczeń zdrowotnych odbywa się na podstawie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. W przypadku decyzji właściwego ministerstwa o zachowaniu niezależności szpitali resortowych od wojewódzkiego gospodarza SOZ, szpitale MON i MSWiA, w zakresie działania poza wojewódzką siecią szpitali, powinny być finansowane bezpośrednio z budżetu właściwego ministerstwa.
Strategiczne i o ogólnokrajowym znaczeniu placówki specjalnego znaczenia (instytuty, szpitale pomnik, inne ponadregionalne) powinny być finansowane centralnie, na przykład przez centralę Narodowego Funduszu Zdrowia i, lub bezpośrednio z budżetu Ministerstwa Zdrowia. Dodatkowe pieniądze pochodzące z funduszy wszystkich województw dla ośrodków ponadregionalnych, powinny zależeć od odsetka mieszkańców województwa leczonych w tych ośrodkach w roku poprzednim.
Przy planowaniu wojewódzkiej sieci szpitali, niezwykle ważne jest opracowanie zasad realizowania i finansowania programów centralnych w dziedzinie kardiologii, onkologii, pulmonologii, psychiatrii dorosłych, młodzieży i dzieci, leczenia ciężkich urazów pojedynczych i mnogich, leczenia udarów mózgu (z trombektomią mechaniczną włącznie), chorób zakaźnych, ale również chorób rzadkich. Wymienione dziedziny (poza chorobami zakaźnymi i chorobami rzadkimi) należą do grupy głównych przyczyn zgonów w Polsce. Wszystkie, podobnie jak system Państwowe Ratownictwo Medyczne, powinny być finansowane bezpośrednio z budżetu państwa.
Komentarz Cezarego Pakulskiego, anestezjologa i intensywisty – pochodzi z książki „System ochrony zdrowia w Polsce. Zdrowiu na ratunek” z 2025 r. wydanego przez Makmed.
