Dlaczego warto obnażać się publicznie?

Prezentujemy doświadczenia innych krajów niż Polska w upublicznianiu wyników klinicznych oraz dowody na pozytywny wpływ takiego postępowania na ich poprawę. Przywołujemy też aparat pojęciowy związany z jakością struktury, procesu i wyniku, rzadko obecny w polskim piśmiennictwie.

Od lewej: Tomasz Stefaniak i Jakub Kraszewski

W jaki sposób treści zawarte w artykule wpłyną na postrzeganie tego tematu?

Mamy nadzieję, że artykuł zainicjuje dyskusję na temat ogólnokrajowego utransparentnienia wyników klinicznych, chociażby w wybranych grupach chorób/procedur, lub zmotywuje najważniejsze jednostki ochrony zdrowia do samorzutnego publikowania wyników klinicznych na swoich stronach internetowych.

Początek...

Począwszy od lat 80. w Stanach Zjednoczonych, a następnie sukcesywnie w wielu innych krajach, rządy bądź regulatorzy związani z płatnością za usługi zdrowotne podjęli decyzję o obligatoryjnym prowadzeniu analiz efektów działalności klinicznej. W większości tych krajów wyniki te są podawane do wiadomości publicznej. Już wtedy, głównie za sprawą prac Avedisa Donabediana, pojawiło się rozróżnienie pojęć związanych z jakością usług zdrowotnych na jakość struktury, jakość procesu i jakość wyniku (ryc. 1).

O ile jakość struktury jest relatywnie łatwa do oceny (na przykład w kontekście kontraktowania usług przez Narodowy Fundusz Zdrowia), gdyż opiera się na łatwych do zero-jedynkowej oceny przesłankach, o tyle jakość wyniku, najważniejsza merytorycznie i kluczowa z punktu widzenia pacjenta, wymaga sporych nakładów związanych z aktywną oceną wyników odległych (ang. follow-up), najczęściej z wykorzystaniem dodatkowych zasobów ludzkich, nieuwzględnionych w standardowej bieżącej opiece. Stąd też podejmowane w literaturze liczne próby powiązania elementów związanych ze strukturą z elementami jakości wyniku, co pozwoliłoby ocenić, na ile potencjał organizacji może determinować wyniki leczenia (Flukes 2021, Storbel 2023, Rottolli 2024). Jest to proste w ocenie i pozwala na postawienie optymistycznej tezy, że jeśli już posiadamy potencjał infrastrukturalny oraz doświadczenie, to najprawdopodobniej będziemy zapewniać opiekę zdrowotną o wysokiej jakości wyniku. Niestety, założenia te nie muszą być trafne. Nie wykazują bowiem w żaden sposób, jak organizacja podchodzi do działań na rzecz pacjentów i jak efektywnie wykorzystuje swój potencjał. Wiele jest przykładów dużych organizacji o silnie wzmacnianym potencjale infrastrukturalnym i o wysokiej nominalnie jakości zasobu osobowego, które nie gwarantują odpowiednich wyników klinicznych. O ile w zaawansowanych systemach zdrowotnych świadomość własnych wyników leczenia jest zrozumiałym imperatywem nowoczesnego zarządzania klinicznego, o tyle w krajach mniej rozwiniętych systemowo, w tym w Polsce, potrzeba wiedzy w tym zakresie jest znacząco mniejsza. Pomimo aspiracji akredytacyjnych, a zasady certyfikacji wymagają stałego nadzoru nad wynikami klinicznymi, na wielu oddziałach szpitalnych nie ma nawet jednoznacznej metodologii pozyskiwania informacji odnośnie do wyników struktury (liczba wykonanych procedur określonego rodzaju), nie wspominając o elementach jakości wyniku czy procesu. Nie ma też usystematyzowanej refleksji na temat przebiegu procesów zarówno w skali makro (całość działalności oddziału w kontekście np. jednego rozpoznania), jak i mikro (postępowanie w kontekście konkretnego pacjenta, którego wyniki leczenia były szczególnie złe albo szczególnie dobre). Stąd tak wiele emocji budzi kontekst zgłaszania i analizowania zdarzeń niepożądanych – jest to zadanie całkowicie dla nas nowe i nieznane, a zatem potencjalnie niebezpieczne. Co więcej, pragmatyzm zarządczy prowadzi do przekonania, że jeżeli uzyskanie informacji dotyczących wyników leczenia wymaga dodatkowych, zazwyczaj znacznych nakładów pracy, a nie przekłada się na żaden efekt finansowy, to nie ma sensu podejmować tych działań. Już w 1991 r. opisano to zjawisko w teorii wielozadaniowości (Holmstrom i Milgrom 1991). Wskazuje ona, że działania na rzecz jakości absorbują zasoby kierunkowo w stronę projektów, które są łatwiejsze do opomiarowania, a szczególnie w kierunku tych, które prowadzą do uzyskania nagrody dla organizacji. Dopiero wprowadzenie narzędzi związanych z Krajową Siecią Onkologiczną, Krajową Siecią Kardiologiczną czy innymi programami skoordynowanymi wytworzyło podstawę do podejmowania dodatkowych wysiłków w celu poznania własnych wyników leczenia przez szpitale.

Brak wewnętrznej potrzeby poznania, przemyślenia i ujawnienia własnych wyników jakości jest zjawiskiem smutnym, lecz na naszą obronę należy przywołać fakt, że nie jesteśmy w tych obawach odosobnieni. W systemach o większym doświadczeniu z upublicznieniem wyników pojawiają się głosy dotyczące ryzyk związanych z mylną interpretacją wyników przez środowiska pacjentów czy też z manipulowaniem doborem pacjentów w celu uzyskania lepszych wskaźników publikowanych. Ma to szczególnie duże znaczenie w systemach, w których pojawia się konkurencja o pacjenta, wynikająca z płatności za procedurę (ang. pay-per-performance). Jest to element immanentny np. systemu amerykańskiego, ale także polskiego w odniesieniu do produktów nielimitowanych, jak chociażby pakiet onkologiczny. Na skraju tych obaw pojawiają się nawet głosy o możliwości fałszowania raportów, co oczywiście jest możliwe, o ile dane nie będą gromadzone w sposób automatyczny i niezależny od woli i sprawczości podmiotu leczniczego, na przykład na podstawie danych przesyłanych do platformy P1. Oprócz polepszenia pozycji konkurencyjnej posiadanie wiedzy o wynikach własnego leczenia jest wartościowe także dla zrozumienia dynamiki realizowanych procesów klinicznych. Tylko w obliczu ustrukturalizowanych danych i ustrukturalizowanych analiz możliwe jest modyfikowanie postępowania klinicznego, a przede wszystkim podejmowanie tak popularnych w świecie zaawansowanych systemów medycznych działań prowadzące do pacjentocentrycznej poprawy jakości. Co ciekawe, liderzy kliniczni, którzy znają własne wyniki leczenia, potrafią interpretować nie tylko przebieg procesów w perspektywie merytorycznej, ale także zyskują zrozumienie perspektywy biznesowej. Zwiększa to ich efektywność zarządczą, a przy okazji generuje dodatkowy potencjał naukowy, gdyż dane realne (ang. real-world data, RWD), gromadzone codziennie w sposób konsekwentny, prowadzą do uzyskania znaczących zbiorów informacji, które można wykorzystać publikacyjnie. Niejako niepostrzeżenie spełnione zostają wymagania akredytacji, dla której gromadzenie, analiza i interpretacja danych realnych są warunkiem spełnienia kilku najważniejszych standardów. Ponadto, pozyskane w ten sposób informacje wpisują się też idealnie w wymagania międzynarodowych organizacji, które prowadzą prestiżowe akredytacje szczegółowe, jak np. IFSO, EUSOMA czy iPAAC.

Marzenia

Ta marzycielska wizja to oczywiście dopiero początek drogi, która – także dla systemów zaawansowanych – usiana jest przeciwnościami i momentami zwątpienia. Od etapu posiadania i wykorzystywania wiedzy o jakości wyniku do działań określających jakość procesu jest jeszcze daleka droga. Jakość procesu można odzwierciedlić poprzez analizę stopnia wdrożenia procedur merytorycznych, które opracowano w danym szpitalu lub na oddziale w celu zdefiniowania ścieżki pacjenta. Rzeczywistość (RWD) powinna być regularnie odnoszona do zaplanowanej ścieżki postępowania. Wszelkie odstępstwa winny być rejestrowane i analizowane po to, żeby ocenić, na ile działamy wedle planu, oraz żeby – jeśli taka potrzeba się pojawi – plan postępowania polepszać. Oczywiście ocena ta wymaga dynamizmu i ogromnego zaangażowania zasobowego, wysokiego stopnia zinformatyzowania procesów klinicznych oraz procesów związanych z ich monitorowaniem. Dopiero wtedy możliwe jest precyzyjniejsze wnioskowanie, które elementy procesu doprowadzają do oczekiwanych wartości jakości wyniku, a więc mniejszej liczby powikłań, nieplanowanych readmisji czy nawet obniżenia śmiertelności. Relatywnie najprostszym narzędziem związanym z oceną jakości procesu jest ocena zadowolenia pacjentów. Ma ona jednak sens jedynie wtedy, gdy jest mocno zdefiniowana metodologicznie, aby uzyskać informacje wiarygodne i treściwe. Wyniki zbliżone do 100 proc. satysfakcji są zadowalające jedynie w pierwszym powtórzeniu ankiety. Wymagają one jednak pogłębionej analizy metodologicznej, aby zbliżyć się do obszarów identyfikujących niedoskonałości. A zatem wysokie wskazania pojawiające się we wszystkich obszarach i w kolejnych powtórzeniach przeprowadzanej oceny powinny sugerować zmiany metodologiczne w budowaniu pytań, doborze grupy badanej lub warunkach przeprowadzania badania. Należy zatem regularnie oceniać wyniki i modyfikować obszary badane, aby wskazywać przestrzenie do doskonalenia, a nie utwierdzać się we własnej, złudnie postrzeganej, idealności.

W Polsce niestety działania w zakresie oceny jakości wyników czy jakości procesu są albo nieobecne, albo dalekie od ideału. Nieliczne z nich, o charakterze wspólnego, ustrukturalizowanego raportowania wyników klinicznych, jak chociażby w ogólnokrajowych rejestrach szczegółowych, choć są prowadzone, to nie są upubliczniane i brakuje otwartej debaty nad ich znaczeniem, co stawia pod znakiem zapytania ich zasadność. Nie są znane też działania podjęte w konsekwencji zidentyfikowanych niedoskonałości prowadzących do gorszych niż w benchmarku wyników klinicznych. Pojawia się pytanie, czy wynika to z chęci uchronienia społeczeństwa przed niezrozumiałymi przez swój hermetyzm merytoryczny danymi, jak sugerują przeciwnicy upubliczniania wyników klinicznych. A może chodzi o uniknięcie dyskusji na temat niezbyt optymistycznej codzienności polskich szpitali, która mogłaby wyniknąć z porównań z wynikami ośrodków światowych? Wreszcie, co jednak chyba najmniej prawdopodobne, może celem sceptycyzmu co do transparentności jest zapewnienie stabilnego status quo dla ośrodków o gorszych wynikach. Podobnie ma się sprawa z wynikami oceny satysfakcji pacjentów prowadzonej przez szpitale jako element wymagany dla spełnienia wymogów certyfikacji ISO 9001:2015 czy standardów akredytacyjnych. Mogłoby się przecież okazać, że pacjenci nie będą chcieli korzystać z opieki w szpitalach, w których nie dość, że wyniki leczenia są znacząco gorsze od innych, to jeszcze doświadczenia pacjentów są dalekie od ideału.

Źródła:

• Flukes et al. The Influence of Hospital Volume on the Outcomes of Nasopharyngeal, Sinonasal, and Skull-Base Tumors: A Systematic Review of the Literature. J Neurol Surg B Skull Base. 2021;83(3):270–280.
• Rottoli et al. Effect of centre volume on pathological outcomes and postoperative complications after surgery for colorectal cancer: results of a multicentre national study. Br J Surg. 2024;111(1):znad373.
• Strobel et al. Virginia Cardiac Services Quality Initiative. Center case volume is associated with Society of Thoracic Surgeons-defined failure to rescue in cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023:S0022- 5223(23)00433-6.
• Melissas. Safety, quality and excellence in bariatric surgery. Minerva Chir. 2009;64(3):239–252.
• Biganzoli et al. Quality indicators in breast cancer care: An update from the EUSOMA working group. Eur J Cancer. 2017;86:59–81.
• Hernández-García et al. Contest of Best Practices tackling social inequalities in cancer prevention: an iPAAC initiative. Eur J Public Health. 2022;32(2):188–190.

Artykuł Tomasza Stefaniaka, Adama Maciejczyka i Jakuba Kraszewskiego – ekspertów z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku – opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 2/2025.

Przeczytaj także: „Monitorowanie jakości stało się wreszcie obowiązkiem”.